Enfermedades del pericardio

Question 1

1. Varón de 29 años, que acude al servicio de urgencias por dolor torácico que empeora en decúbito supino y mejora con la sedestación, refiere antecedentes de gastroenteritis aguda. En ECG se objetiva ascenso cóncavo y difuso del ST, y en seriación enzimática se evidencia elevación de troponinas. ¿Cuál sería la actitud más adecuada?
2. Se trata de una pericarditis; alta con AINE.
3. Se trata de una miopericarditis; alta con AINE.
4. Se trata de una miopericarditis; control del
   dolor con paracetamol y alta.
5. Se trata de una miopericarditis; control del dolor
   con paracetamol, ingreso para monitorización
   y, si la evolución es favorable, alta con AINE.
6. Se trata de una miopericarditis; control del dolor con paracetamol, ingreso para monitorización y realización de ETT; si la evolución es favorable,
   alta con paracetamol.

Answer 1

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La clínica es compatible con una miopericarditis aguda. Al haber afectación miocárdica (aumento de troponinas) es acosejable ingresar al paciente, pues los primeros días hay cierto reisgo de hacer arritmias y deteriorar la función ventricular. El tratamiento inicial se basa en el control del dolor con analgesia simple, y como en las pericarditis simples, antiinflamaotrios. Si no hay complicaciones, como deterioro de insuficiencia cardíaca importane, se puede dar el alta y seguir tratamiento antiinflamaotrio en domicilio (respuesta correcta 4)

Question 2

2. Una mujer acude a consulta con un cuadro de dolor intenso de tipo pleurítico que se alivia al sentarse inclinada hacia adelante, fiebre de 39oC y el antecedente de una intervención cardíaca para colocarle una prótesis mitral hace ya dos meses. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
3. Síndrome pospericardiotomía.
4. Taponamiento cardíaco.
5. Quiste pericárdico.
6. Endocarditis infecciosa.
7. Pericarditis crónica constrictiva.

Answer 2

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Pregunta sobre conceptos básicos del tema de enfermedades del pericardio, que se debe contestar con los conocimientos de primera vuelta. El caso clínico presenta una mujer con dolor de características pleuríticas, que se alivia al sentarse inclinada hacia delante y fiebre de 39oC, lo que se corresponde perfectamente con la clínica de pericarditis aguda. El antecedente de una intervención cardíaca previa orienta a una etiología concreta para dicha pericarditis, que es el síndrome postpericardiotomía. Éste aparece después de una cirugía o un traumatismo cardíaco. Tiene una etiología autoinmune, y se caracteriza por fiebre, pericarditis, pleuritis, neumonitis y a veces artralgias. El tratamiento es con AINES, al igual que otras pericarditis agudas. El taponamiento cardíaco y la pericarditis constrictiva no tendrían fiebre ni dolor pleurítico intenso. El primero se caracteriza por una disminución del gasto cardíaco, con disnea y ortopnea, congestión hepática, hipotensión arterial y aumento de la presión venosa central. Si se tratase de una pericarditis contristrictiva, te darían datos de cronicidad y de congestión sistémica. La clínica de la endocarditis no tiene dolor de características pleuríticas y si te debería dar algún soplo o datos de embolismos sistémicos o fenómenos autoinmunes (manchas de Roth, Janeway, glomerulonefritis,…)

Question 3

3. Varón de 40 años, fumador de 15 cigarrillos al día, de constitución asténica, que consulta por dolor torácico agudo de localización retroesternal y cinco horas de evolución; no presenta irradiación y aumenta con la inspiración y en decúbito, mejorando parcialmente en sedestación. Su presión arterial, temperatura y frecuencia cardíaca son normales. La auscultación cardíaca no revela soplos ni roce. El electrocardiograma muestra ausencia de ondas Q y elevación discreta del segmento ST en derivaciones de los miembros I, II, III, aVF y precordiales desde V2 a V6. La radiografía de tórax es normal. En la analítica de sangre sólo destaca una determinación de creatinquinasa de 240 mg/dl (normal hasta 180). Con estos datos, ¿cuál es el diagnóstico más probable?
4. Miocarditis viral.
5. Infarto agudo de miocardio no transmural.
6. Pericarditis aguda.
7. Embolismo pulmonar.

Answer 3

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Pregunta de dificultad moderada, en forma de caso clínico típico, de un tema que cae reiteradamente en el MIR, como son las pericarditis agudas. En primer lugar, el síntoma más importante es un dolor retroesternal de características pleuríticas, aumentando de intensidad con la inspiración profunda, con la tos y con el ejercicio, y disminuyendo de intensidad al inclinarse hacia delante en la sedestación. El roce pericárdico suele ser sistólico y se ausculta mejor con el paciente inclinado hacia delante y en espiración. Sin embargo, este signo es intermitente e inconstante. El ECG de la pericarditis aguda tiene varias alteraciones, de las cuales la más importante es la elevación del ST cóncava hacia arriba, difusa en casi todas las derivaciones, como es el caso. En las pericarditis, puede haber elevación de la CPK y de la CPK- MB, por afectación del miocardio adyacente. La localización difusa, la ausencia de ondas Q y las características del dolor descartan el IAM. La miocarditis puede cursar junto a una pericarditis, pero el ECG sería más inespecífico y se elevarían más las enzimas. El neumotórax tendría alteraciones en la Rx y el embolismo, aunque podría tener dolor pleurítico por afectación de la pleura en un infarto pulmonar, el ECG sería distinto y no se elevarían las enzimas

Question 4

4. Un varón de 45 años presenta, desde hace varios meses, síntomas de debilidad, pérdida de peso y anorexia. En la exploración física, destaca la existencia de ascitis y marcada hepatomegalia, así como distensión de las venas del cuello. El impulso apical cardiaco es de una intensidad reducida, aparece un tercer tono precoz y en el EKG se observan complejos QRS de bajo voltaje. El cateterismo cardíaco demuestra una presión en aurícula izquierda igual a la de la aurícula derecha. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
5. Estenosis tricuspídea.
6. Miocardiopatía hipertrófica.
7. Miocardiopatía dilatada.
8. Pericarditis crónica constrictiva.

Answer 4

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Una pregunta de dificultad media, que puedes resolver por exclusión:
•R1: No tendría por qué haber microvoltaje. Las presiones de AD y AI no serían iguales.
• R2: El ECG mostraría hipervoltaje, josto lo contrario. Tampoco justificaría la hepatomegalia ni la ascitis.
• R3: El cateterismo hubiera revelado aumento en las presiones telediastólicas de ambos ventrículos, así como de las dos aurículas, pero no igualación de AD y AI. Por otra parte, esta enfermedad es típica de varones jóvenes, que tampoco encaja con este caso. El impulso apical estaría desplazado hacia abajo y afuera, como consecuencia de la cardiomegalia que produce.
Los datos, en conjunto, sólo encajan en la pericarditis crónica constrictiva. Recuerda que, clínicamente, se manifiesta como una insuficiencia cardíaca derecha, siendo la disnea un síntoma muy raro en esta enfermedad (útil para distinguirla de otras cardiopatías).

Question 5

5. Paciente que consulta por dolor intenso en el centro del tórax, que se extiende a la espalda, agudo, y que se incrementa con la tos, pero se alivia al inclinarse hacia delante. En la auscultación se escucha un roce distante de espiración con el paciente sentado. El ECG demuestra elevación de los segmentos ST de V2 a V6. Este cuadro NO está producido por:
6. Virus Coxackie B.
7. Lupus eritematoso sistémico.
8. Mononucleosis infecciosa.
9. Tetraciclinas.
10. Procainamida.

Answer 5

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Lo que nos están describiendo es una pericarditis aguda. Está claro que el virus Coxsackie puede producirla, puesto que es la causa más frecuente de pericar- ditis aguda vírica (sobre todo Coxsackie B). También puede ser producida por otros virus, entre ellos el de Epstein- Barr, por lo que podría complicar una mononucleosis infecciosa. Por otra parte, es una manifestación típica en el lupus erite- matoso sistémico (serositis, es uno de sus criterios diagnós- ticos), pudiendo aparecer también en el lupus inducido por fármacos (hidralazina, procainamida, d- penicilamina…). Sin embargo, las tetraciclinas hasta ahora no se han descrito como causa de pericarditis aguda (respuesta 4 correcta).

Question 6

6. Un paciente portador de un carcinoma bronquial, sin historia cardiaca previa, presenta en la última semana un cuadro clínico de disnea, oliguria y edemas. En la exploración física, hay aumento de la presión venosa central, hepatomegalia, ascitis y edemas. La T.A. es de 90/60 mmHg. En la radiografía de tórax se aprecia un agrandamiento de la silueta cardíaca. En el E.C.G. existe microvoltaje. El tratamiento más CORRECTO es:
7. Administrar digoxina.
8. Administrar dieta sin sal y diuréticos.
9. Hacer pericardiocentesis.
10. Administrar citostáticos.

Answer 6

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Pregunta de dificultad moderada de un tema muy habitual en las preguntas del MIR, como es el tratamiento del taponamiento cardíaco. El paciente presenta la clínica típica de un taponamiento, como es la hipotensión, el aumento de la PVC, disnea o congestión hepática… Es decir, datos coherentes con una disminución del gasto cardíaco y con la congestión venosa. El ECG presenta disminución de la amplitud del QRS, y además se observaría alternancia eléctrica de P- QRS- T. En el cateterismo, se observaría una igualación de presiones telediastólicas de AD, VD, arteria pulmonar y presión de enclavamiento pulmonar.
El tratamiento consiste en evacuar el líquido pericárdico y así reducir la presión intrapericárdica. La evacuación del derrame se puede realizar mediante pericardiocentesis o ventana pericárdica. Como medida complementaria, es importante expandir el volumen con suero salino. Recuerda que está contraindicado el uso de diuréticos, porque al reducir la precarga aumentan el grado de colapso de las cavidades cardíacas y puede producir un shock. La principal causa de taponamiento cardíaco son las neoplasias, antecedente que aparece en nuestro caso. Pero la medida principal no es tratar el tumor, sino el taponamiento, que representa la amenaza inmediata.

Question 7

7. Señale cuál de las siguientes opciones NO se corresponde con el concepto de pulso paradójico:
8. Es un pulso de volumen mucho menor en la inspiración que en la espiración.
9. Se cuantifica como el descenso mayor de 10 mmHg de la presión arterial diastólica durante la inspiración.
10. En el taponamiento cardíaco aparece como consecuencia del abombamiento del septo interventricular hacia el ventrículo izquierdo, debido al aumento de llenado del ventrículo derecho durante la inspiración.
11. En las obstrucciones bronquiales graves se produce por distensión de la raíz aórtica, debida a la gran presión negativa intratorácica generada durante la inspiración.

Answer 7

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Uno de los signos exploratorios de mayor importancia en el contexto de la patología pericárdica es la presencia de pulso paradójico, que se define como la caída de más de 10 mmHg de la presión SISTÓLICA en relación con la inspiración. Recuerda que no es más que la exacerbación de un fenómeno fisiológico, ya que en la inspiración se reduce la diferencia de presiones entre los capilares pulmonares y el ventrículo izquierdo,lo cual produce una caída de la presión arterial muy ligera. La presencia de pulso paradójico es muy típica del taponamiento (aunque no patognomónica, ya que puede aparecer en enfermedades respiratorias obstructivas y en la pericarditis constrictiva, entre otras patologías).

Question 8

8. En cuál de estas situaciones está CONTRAINDICADO el uso de anticoagulantes?
9. Trombosis venosa profunda.
10. Angina inestable.
11. Pericarditis.
12. Fibrilación auricular crónica en el seno de una
    estenosis mitral.

Answer 8

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: El uso de anticoagulantes durante una pericarditis puede producir un hemopericardio con taponamiento cardíaco, lo que puede comprometer la vida del paciente. Por este motivo, los anticoagulantes están contraindicados en esta situación.

Question 9

9. Con respecto al síndrome de Dressler, señale la FALSA:
10. Suele acompañarse de derrame pericárdico.
11. Es una complicación precoz del IAM.
12. Se puede ver tras la cirugía cardíaca o una
    contusión cardíaca.
13. El tratamiento se basa en antiinflamatorios en
    dosis altas.

Answer 9

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: La enfermedad vascular del injerto es una aterosclerosis coronaria acelerada que se produce en el corazón trasplantado y es la causa más frecuente de muerte en pacientes trasplantados cardíacos tras el primer año de la intervención. Se han identificado como factores predisponentes los episodios repetidos de rechazo, la infección por CMV y la hipercolesterolemia.

Question 10

10. ¿Cuál de las siguientes combinaciones sería más aplicable a la pericarditis aguda?
11. Lesión subepicárdica en el ECG, troponina normal.
12. Lesión subendocárdica en el ECG, troponina ligeramente elevada.
13. Lesión subepicárdica en el ECG, troponina elevada.
14. ECG basal normal, dolor torácico continuo durante una semana.

Answer 10

Respuesta correcta: 1
Comentario: La pericarditis aguda produce una elevación del ST en prácticamente todas las derivaciones (lesión subepicárdica) y en algunas ocasiones incluso desciende el PR, lo que es menos frecuente, pero más específico. Desde el punto de vista de las enzimas, puede elevar la CPK- mb por irritación del miocardio subyacente, o por miocarditis asociada, pero no las troponinas, que son mucho más específicas de isquemia.

Question 11

Varón de 38 años con antecedentes de pericarditis aguda idiopática recidivante, sin otras patologías de interés. Acude a urgencias por un nuevo episodio de pericarditis aguda. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado?
1. Ibuprofeno.
2. AAS en altas dosis y colchicina.
3. Ibuprofeno y colchicina.
4. AAS en altas dosis, colchicina y corticoides.

Answer 11

Respuesta correcta: 3
Comentario: Aunque el tratamiento antiinflamatorio es la primera opción ante una pericarditis aguda, si ésta no se produce en el seno de un IAM, los fármacos de elección son los AINEs, en especial el ibuprofeno. Ante pericarditis recidivantes, la colchicina, asociada, ha demostrado mejorar el pronóstico. Los corticoides son fármacos controvertidos en estos pacientes y no deben administrarse salvo en casos excepcionales.