SCA Flashcards
1.Mujer de 63 años que, tras una fuerte trifulca familiar con su díscolo primogénito, consulta por dolor torácico prolongado acompañado de supradesnivel del ST de V1 a V4 que no cede con nitroglicerina i.v. Se realizó coronariografía urgente, que mostró un árbol coronario sin lesiones angiográficamente significativas. En la ventriculografía izquierda se demostró dilatación y discinesia de la región apical, con hipercontractilidad de los segmentos basales, encontrándose la fracción de eyección levemente deprimida. Respecto a la patología sospechada, señale la opción FALSA:
- Se ha postulado como mecanismo fisiopatológico un incremento de la actividad simpática.
- Puede existir elevación de los marcadores biológicos de necrosis miocárdica.
- La disfunción ventricular es permanente.
- Tiene buen pronóstico.
- Puede aparecer clínica de insuficiencia cardíaca durante la fase aguda.
rta 3
Comenta macarrón q vip el takotsubo este año en el simu 8
La discinesia apical transitoria o síndrome de Takotsubo es una miocardiopatía que afecta típicamente a mujeres en edad posmenopáusica, en el contexto de estresante físico o emocional reciente o cuadros neurológicos agudos. Se postula como base fisiopatológica una descarga simpática adrenérgica. La clínica típica es un dolor torácico anginoso prolongado, con cambios eléctricos sugerentes de isquemia (supradesnivel del ST con posterior negativización de las ondas T), sin lesiones coronarias. En ventriculografía o ecocardiograma se puede comprobar la imagen típica de esta entidad, una dilatación y discinesia (“balonización”) de los segmentos apicales de todas las caras. Durante la evolución pueden elevarse marcadores de necrosis miocárdica y aparecer clínica de insuficiencia cardíaca. Todas estas alteraciones suelen regresar completamente al cabo de unos días o semanas.
2.Un varón de 52 años, fumador e hipertenso, acude a urgencias con un infarto agudo de miocardio de localización inferior. La fase aguda transcurre sin complicaciones. El siguiente paso MÁS razonable a llevar a cabo sería:
- Tratamiento con aspirina y antianginosos, control de los factores de riesgo y hacer la próxima revisión a los 6-12 meses.
- Tratamiento sólo con aspirina, controlar los factores de riesgo y realizar una ergometría a los 6-12 meses.
- Realizar una ergometría a los 7-14 días del infarto y, según su resultado, hacer o no una coronariografía.
- Tratar al paciente con antiarrítmicos (por ejemplo, procainamida) durante al menos tres meses, para prevenir la aparición de arritmias mortales.
- Sólo control de los factores de riesgo y, si vuelve a tener síntomas, realizar una coronariografía.
respuesta 3
Después de un infarto de miocardio, se debe realizar un ecocardiograma para valorar la función ventricular. Si tiene datos de mal pronóstico, como disfunción ventricular, angor post-IAM o arritmias ventriculares secundarias, se realiza directamente una coronariografía, para conocer la anatomía coronaria y evaluar la posibilidad de angioplastia o cirugía de by-pass.
Si, como en este caso, no existen datos de mal pronóstico, se realiza una prueba de detección de isquemia, como la ergometría, a partir de los 5-7 días del infarto (respuesta 3 correcta). Observa que nos dicen que “la fase aguda transcurre sin complicaciones”, en este dato está la clave de la pregunta.
En los casos en los que se utilizó angioplastia primaria con revascularización como técnica de reperfusión, no suele ser necesaria la realización de la ergometría.
- De los siguientes enunciados sobre la localización de la necrosis en el ECG, ¿cuál de ellos es FALSO?
- La cara posterior da una onda Q en V1-V2.
- La cara inferior da una onda Q en DII, DIII y
aVF. - La cara lateral da una onda Q en DI, aVL o V5
y V6. - La cara anteroseptal da una onda Q de V1 a V4.
- La cara septal exclusivamente da una onda Q
en V1-V2.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: En el infarto posterior, los cambios directos ocurren de V1 a V3, pero al estar localizados en la cara posterior del ventrículo, los vectores inscriben las ondas inversas a las habituales. Así, en lugar de onda Q, encontraremos una onda R prominente; la elevación del ST, se convierte en un descenso; la onda T, en lugar de negativa será positiva.
- Mujer de 79 años, con AP de DM, HTA y anticoagulada por FA y en tratamiento con digoxina y enalapril, es derivada a urgencias por presentar dolor torácico opresivo cuando sube hasta un tercer piso, de 8 meses de evolución. TA: 130/70 mmHg; FC: 95 lpm. Una vez que se iniciara el tratamiento adecuado de esta paciente, ¿cuál sería la mejor estrategia a seguir?
- Dada la edad de la paciente, derivarla a su MAP.
- Ergometría convencional y, en función del resultado, decidir si hacer coronariografía o no.
- ECO de esfuerzo y, en función del resultado,
decidir si hacer coronariografía o no. - Suspender anticoagulación e iniciar doble
antiagregación. - Evitar el uso de estatinas por posible interacción
con terapia anticoagulante.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Habría que hacer una valoración del riesgo de esta paciente, y ello se debería realizar con una ergometría asociada a prueba de imagen, dado que la paciente esta en tratamiento con digoxina y no seria valorable una ergometría convencional sin asociar otras técnicas.
- En la cardiopatía isquémica es esencial la utilización de fármacos antiplaquetarios. NO es cierto, en relación a ellos:
- El ácido acetilsalicílico bloquea irreversiblemente la ciclooxigenasa 1 y, por lo tanto, la producción de tromboxano A2.
- El triflusal inhibe irreversiblemente la ciclooxigenasa plaquetaria.
- El dipiridamol es un inhibidor de la fosfodiesterasa, aumentando la concentración intraplaquetaria de AMPc.
- Clopidogrel es un antagonista del receptor plaquetario difosfato de adenosina.
- Abciximab es un inhibidor de la fosfodiesterasa.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Tanto el AAS como el triflusal son inhibidores de la poducción de tromboxano A2 a través de la inhibición de la ciclooxigenasa. El dipiridamol es un inhibidor de la fosodiesterasa, pero no es un antiplaquetario de primera linea y sus indicaciones se limitan a la posible utilización en combinación con AAS. El clopidogrel pertenece al grupo de las tienopiridinas, produciéndose su efecto a través del antagonismo sobre el receptor plaquetaio difosfato de adenosina. Eptifibatide, tirofibán y abciximab son antiagregantes por el mecanismo de inhibición de la glicoproteïna IIb/IIIa.
- Un paciente de 38 años acude a Urgencias con dolor centrotorácico de características anginosas. Por estudios realizados se concluye que padece angina de Prinzmetal. ¿Qué tratamiento estaría CONTRAINDICADO?
- Nitroglicerina sublingual.
- Nifedipina.
- Betabloqueantes.
- Mononitrato de isosorbide.
- Antiacoagulantes orales.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Aunque los betabloqueantes son excelentes fármacos antianginosos, también tienen cierto carácter vasoconstrictor.Por este motivo, no deben emplearse en la angina de Prinzmetal, ya que el fenómeno de base es un espasmo coronario, que podría agravarse en caso de utilizar este tratamiento. Recuerda que, por el mismo motivo, no debemos emplear betabloqueantes en pacientes con Raynaud, claudicación intermitente o disfunción eréctil.
- Varón de 78 años, sin FRCV ni enfermedades importantes, que presenta cuadro de dolor torácico y síncope en la última semana. En la EF, destaca soplo sistólico irradiado a carótidas que borra segundo tono, mientras que en ECG aparecen datos de HVI. ¿Cuál sería la actitud más apropiada en este paciente?
- Ergometría.
- Ecocardiograma.
- Holter, para descartar BAVC como causa del
síncope. - Ergometría con isótopos, por alteración en la
repolarización.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: El paciente probablemente tenga una EAo severa (soplo sistólico irradiado a carótidas que borra segundo tono) sintomática (angina y sincope) por lo que habrá que confirmarlo con un ecocardiograma transtorácico. No se puede descartar que el cuadro clínico se trate de un cuadro de angina inestable pero hasta que no descartemos EAo severa asintomático no podremos realizar ergometría (es una de las contraindicaciones).
- Paciente de 65 años con dolor centrotorácico opresivo de cuatro horas de evolución, irradiado a brazo izquierdo y a mandíbula, consulta en el Servicio de Urgencias. La exploración física es normal. El electrocardiograma no muestra cambios en el ST, pero sí se objetivan ondas T aplanadas (ligeramente invertidas en II y III). Las cifras de troponina I están en rango normal. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA?
- El tratamiento conservador consistiría en administrar fármacos antiisquémicos y antitrombóticos, y sólo si reaparecen los síntomas o los cambios del electrocardiograma, o si hay signos de isquemia en la prueba de esfuerzo, realizar una coronariografía.
- Dado el tiempo de evolución, que es menor de seis horas, está indicado el uso de trombolíticos.
- En los casos de alto riesgo, pueden usarse los inhibidores de la glucoproteína IIb-IIIa, como
el eptifibatide. - Deberíamos administrar un antianginoso,
preferiblemente un betabloqueante.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Ante un síndrome coronario agudo CON elevación del ST, sería planteable el uso de trombolisis en caso de estar dentro del límite de tiempo adecuado (máximo 12 horas de evolución, idealmente 6 para obtener el máximo beneficio). Sin embargo, ante un cuadro como éste (síndrome coronario agudo SIN elevación del ST), no está indicada la revascularización urgente, por lo que la respuesta correcta sería la 2. El paciente no sería tributario de trombolisis ni de angioplastia primaria.
- Cuál es la mejor combinación de fármacos para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca post-infarto una vez estabilizado el paciente?
- IECA, ARA-II, betabloqueante y nitrato.
- IECA, diurético, digoxina y nitratos.
- IECA, ARA-II, antagonista de aldosterona (si
función renal y potasio normales) y betabloqueante. - IECA, betabloqueante y antialdosterónico.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Todo paciente que ha tenido un IAM tiene que estar bajo tratamiento con betabloqueantes e IECA. Si al paciente como consecuencia del IAM le ha quedado una FEVI disminuida y en el ingreso tuvo IC está indicada la adición al tratamiento de antagonistas de la aldosterona (el que se ha estudiado en este contexto es la eplerrenona). La asociación de IECA con ARA- II no ha demostrado beneficio con respecto a cada uno de ellos por separado y sí más efectos secundarios (retención de potasio, empeoramiento de la función renal). Por tanto, salvo casos de IC refractaria en el que lo busquemos sea un mayor grado de bloqueo del SRAA, no utilizaremos esa combinación. Lo que está absolutamente contraindicado es el bloqueo del SRAA con 3 fármacos (IECA + ARA- II + antagonista de aldosterona) por el riesgo tan alto de hiperpotasemia. La digoxina, los nitratos y los diuréticos no tienen efecto sobre el pronóstico
10 Un paciente de 48 años, fumador de 30 cigarrillos al día, acude al servicio de urgencias por presentar des- de hace 30 minutos un dolor opresivo retroesternal, acompañado de sudoración fría y sensación nauseo- sa. El cuadro comenzó mientras estaba sentado en su oficina. En el ECG de urgencias hay una bradicardia a 45 latidos por minuto, aparece una elevación del segmento ST de 4-5 mm en las derivaciones II, III y aVF y descenso de ST en las precordiales. Este pa- ciente presenta, con toda probabilidad:
1. Angina inestable, de reciente comienzo, en cara posterior.
2. Tromboembolismo pulmonar.
3. IAM de localización anterior.
4. IAM de localización inferior.
5. Disección aórtica.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Ante un paciente con dolor torácico y elevación del ST, el primer diagnóstico a considerar es el de infarto agudo de miocardio (IAM). En este caso, se trataría de un infarto inferior, ya que el ST se eleva en II, III y aVF.
Como sabes, habría que administrar aspirina desde un pri- mer momento, ya que esta medida ha demostrado aumentar la supervivencia en pacientes con IAM. Cuando el tiempo de evolución es inferior a 12 horas (idealmente menos de 6), estaría indicado realizar también trombólisis. Como analgé- sico, es frecuente recurrir a la morfina en pacientes de este tipo, y por supuesto está indicada una monitorización elec- trocardiográfica. Otras medidas útiles en el IAM serían la administración de IECAs y betabloqueantes.
- Cuál de los siguientes hallazgos NO considera de mal pronóstico durante una ergometría?:
- Elevación del ST en derivaciones sin onda Q.
- Descenso del ST en más de cinco derivaciones.
- TA máxima 210/100 mmHg.
- Infradesnivel del ST significativo durante el
segundo estadio del protocolo de Bruce. - Frecuencia cardíaca 110 lpm en el momento de presentar síntomas sin tratamiento betablo-
queante.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Se considera criterio de mal pronóstico durante la realización de una ergometría el descenso o la respuesta plana de la TA según se incrementa el nivel de esfuerzo.
12 118. En un varón de 65 años, con angina de pecho esta- ble de grado 2 y sin copatología reseñable, el primer tratamiento antianginoso que intentaría sería:
1. No está indicado tratamiento antianginoso, sola- mente aspirina y control del colesterol.
2. Un betabloqueante.
3. Nifedipina de acción breve.
4. Un bloqueante del receptor de angiotensina II.
5. Nitroglicerina en forma de parche cutáneo durante
las horas de actividad del paciente.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Ante un paciente con angina estable, el antianginoso de elección sería, en principio, un betablo- queante. Recuerda que también estaría indicada su admi- nistración en la angina inestable y en el infarto agudo de miocardio. Aparte de sus propiedades antianginosas, los betabloqueantes mejoran el pronóstico en la cardiopatía is- quémica, por lo que habría que considerarlos para su uso en primer lugar.
También son antianginosos eficaces los nitratos y los anta- gonistas del calcio (opciones 3 y 5), pero no han demostrado efecto sobre el pronóstico a largo plazo. En los pacientes con angor estable, además del tratamiento antianginoso, que es lo que nos están preguntando, es necesario tratamiento anti- agregante (aspirina si no hay contraindicaciones) y el control de los factores de riesgo.
13 Un paciente de 72 años, fumador, hipertenso, dia- bético y dislipémico, acude al servicio de Urgen- cias por haber presentado un dolor centrotorácico de 40 minutos, acompañado de diaforesis hace 1 hora, llegando a urgencias asintomático. A su lle- gada, PA 156/88 mmHg. La exploración física no muestra signos de insuficiencia cardiaca y el ECG muestra ritmo sinusal a 86 lpm, sin alteraciones en la repolarización. ¿Cuál de las siguientes es ver- dadera?:
1. Como el ECG es normal, se descarta cardiopatía isquémica.
2. Si la curva de marcadores de lesión miocárdica es negativa, se descarta cardiopatía isquémica.
3. Está indicada una angioplastia primaria.
4. Está indicada la fibrinólisis.
5. El cuadro es muy sugestivo de haber presentado
un síndrome coronario agudo.
Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Con alta sospecha clínica hay que pen- sar que el paciente ha presentado un IAM no Q, de mane- ra que lo trataremos como tal hasta obtener una seriada de marcadores de lesión miocárdica. En ningún caso cumple criterios de fibrinolisis ni de angioplastia primaria ya que no hay elevación del ST. Ni un ECG normal ni unos marcado- res de lesiones miocárdica negativos descartan un SCA
- Un anciano diabético, de 77 años, es llevado a Ur- gencias por malestar general y disnea desde una hora antes. Está sudoroso y taquipneico, con TA de 150/90 mmHg, y se auscultan estertores húme- dos en ambos hemitórax. El electrocardiograma revela ascenso del ST de 2 mm en II, III, aVF, V5 y V6. ¿Cuál de los enunciados al respecto es FAL- SO?:
- Debe ingresar en una Unidad Coronaria y recibir tratamiento con nitroglicerina y diuréticos.
- La colocación de un catéter de flotación con balón en la arteria pulmonar permitirá una vigilancia hemodinámica más adecuada.
- La edad del paciente y la ausencia de dolor precor- dial no hacen recomendable el empleo de trombo- líticos en este caso, aunque sí el de aspirina.
- Deben evitarse los bloqueantes beta-adrenérgicos.
- Si el tratamiento médico fracasa y aparece hipo- tensión refractaria, podría realizarse angioplastia
coronaria urgente.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: El paciente padece un IAM infero- la- teral, Killip II (signos de ICC leve). El tratamiento de este paciente debería ser:
- Reposo en cama, monitorización e ingreso en una Unidad Coronaria.
- AAS, salvo contraindicación.
- Tratamiento de reperfusión.
- En este caso, no podríamos administrar betabloqueantes, porque en este momento presenta insuficiencia cardíaca (estertores húmedos, disnea…).
El paciente no refiere dolor, pero esto no debe engañarte. Re- cuerda que, en los diabéticos, los infartos indoloros son más frecuentes, debido a la disfunción del sistema nervioso autó- nomo que pueden padecer por su endocrinopatía.
- Mujer de 63 años, hipertensa, que presenta dolor precordial opresivo y sudoración de dos horas de evolución. En la exploración física, destaca una TA de 170/95 mmHg, y el electrocardiograma (ECG) muestra ritmo sinusal a 105 lpm y elevación de segmento ST de 2 mm en derivaciones precordiales desde V1 hasta V4. ¿Cuál de las siguientes medidas NO es adecuada?
- Reposo en cama y monitorización ECG durante dos o tres días.
- Alivio del dolor con opiáceos y/o nitroglicerina.
- Administrar sin demora aspirina y tratamiento trombolítico, una vez descartada la existencia
de contraindicaciones al mismo. - Administrar verapamilo o diltiacem, como
vasodilatadores coronarios.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Esta pregunta es un extraordinario repaso del tratamiento de la fase aguda del IAM. En primer lugar, se debe dejar al paciente en reposo y monitorizado. Se debe calmar el dolor con mórfico y nitroglicrina intravenosa. Lo más importante, si está dentro de las primeras doce horas del inicio de los síntomas, es el tratamiento de reperfusión, es decir, abrir la arteria ocluida, bien con fibrinolíticos o con ACTP primaria. Los betabloqueantes se deben administrar también lo más precozmente posible (salvo contraindicación, que no es el caso), pues disminuyen las arritmias y la incidencia de rotura cardíaca, aparte de disminuir el tamaño de la zona isquémica.
