Enfermedades Arteriales

Question 1

1.Un paciente varón de 60 años acude a consulta por cansancio y debilidad muscular en las piernas, con molestias en nalgas, caderas y muslos e incapacidad para mantener la erección del pene. A la exploración destaca la ausencia de pulsos femorales y periféricos. ¿Cuál es su juicio diagnóstico?

1. Obliteración aortoilíaca (síndrome de Leriche).
2. Fenómeno de Raynaud.
3. Síndrome de compresión neurovascular.
4. Tromboangeitis obliterante de Buerger.
5. Obliteración femoro-poplítea.

Answer 1

respuesta 1

La clínica que presenta este paciente orienta a isquemia crónica de los miembros inferiores, con afectación fundamentalmente proximal (impotencia, dolor en nalgas, caderas y muslos…). Esto se debe a una afectación arteriosclerótica a nivel de la bifurcación aortoilíaca, que es lo que se conoce como síndrome de Leriche. La obstrucción al flujo ilíaco produce claudicación glútea, de muslo y cadera, y la de las arterias hipogástricas conlleva un defecto de perfusión de los cuerpos cavernosos del pene

Question 2

Paciente de 60 años, fumador, con fibrilación auricular y en tratamiento con digoxina. Consulta por un dolor brusco, intenso e
impotencia funcional en extremidad inferior izquierda, con sensación de acorchamiento. La exploración física revela palidez y frialdad de esta extremidad. Conserva el pulso femoral, pero no el pedio. Sobre su tratamiento, señale la medida CONTRAINDICADA:
1. Elevar las piernas.
2. Trombolíticos.
3. Analgésicos.
4. Anticoagulación.
5. Tratamiento quirúrgico.

Answer 2

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: El cuadro que nos presentan corresponde a una embolia arterial periférica, donde la palidez, las parestesias, el dolor y la ausencia de pulsos son características. Lógicamente, no será aconsejable la elevación de miembros inferiores, ya que disminuiría todavía más la perfusión de los tejidos afectos, empeorando el cuadro clínico.

Question 3

3. Varón de 72 años. Factores de riesgo cardiovascular HTA, hipercolesterolemia y ex fumador. EPOC severo con O2 domiciliario. Insuficiencia renal crónica prediálisis. Historia cardiológica: IAM hace 1 año, reinfarto a los 6 meses y realización de ACTP + stent en DA y CD con buen resultado angiográfico. FEVI 40%. Consulta por dolor de reposo y alteraciones tróficas importantes en pie derecho. En la exploración no se detectan pulsos en el eje derecho con existencia de pulsos distales en el izquierdo. Los índices T/B son: en el derecho 0,3 y en el izquierdo 0,9. La arteriografía demuestra oclusión crónica y larga de la ilíaca derecha. El eje ilíaco izquierdo es normal. ¿Qué actitud sería la más adecuada?:
4. Bypass femorofemoral.
5. Bypass aortofemoral mediante laparotomía
   media.
6. Bypass femoropoplíteo con vena safena
   invertida bajo anestesia raquídea.
7. Tratamiento médico, dado el elevadísimo
   riesgo quirúrgico.
8. Perfusión de prostaglandinas y demorar la
   cirugía hasta que pase un año tras el último infarto de miocardio.

Answer 3

Rta 1
COMENTARIO: Tiene indicación de revascularización quirúrgica ya que presenta una fase avanzada de su enfermedad con dolor de reposo y alteraciones tróficas. Al presentar por su comorbilidad descrita un alto riesgo quirúrgico, la técnica de elección es la realización de un by-pass extraanatómico (como por ejemplo, el femorofemoral o axilofemoral) página 267

Question 4

4. Paciente de 80 años, con lesiones necróticas recuperables en pie derecho, dolor de reposo que le impide el sueño, hipertenso, cardiópata y con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Presenta obstrucción completa de arterias ilíaca primitiva y externa derecha, con revascularización en arteria femoral común derecha. ¿Qué tratamiento sería el de elección?
5. Puenteo aorto-femoral derecho.
6. Puenteo femoro-femoral cruzado.
7. Endarterectomía iliofemoral derecha.
8. Puenteo axilobifemoral.

Answer 4

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: En este caso, la avanzada edad del paciente y sus importantes condicionantes médicos nos impiden realizar una intervención muy agresiva. Debemos evitar, por tanto, toda cirugía que implique la apertura de la cavidad abdominal o actuar sobre la aorta. Sin embargo, aprovechando que la femoral izquierda conserva su flujo, podemos plantear lo que nos dice la respuesta 2, un puenteo fémoro- femoral. De este modo, se restablece el flujo de la femoral derecha, sin necesidad de someter al paciente a un riesgo quirúrgico excesivo.

Question 5

5. Un varón hipertenso de 78 años presenta cansancio y debilidad en ambas piernas al caminar, que se alivia con el reposo. También refiere alteraciones en la erección. ¿Qué patología presenta el paciente?
6. Obliteración ilíaca izquierda.
7. Estenosis del canal vertebral lumbar
   (pseudoclaudicación).
8. Síndrome de Leriche.
9. Obliteración ilíaca derecha.

Answer 5

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: La clínica del síndrome de Leriche es claudicación en toda la pierna, glúteos y disfunción eréctil en el varón. A la EF no se palpan o son muy débiles los pulsos en todas las piernas.

Question 6

6. Mujer de 64 años, obesa, que se halla ingresada en la sala de traumatología por haber padecido una fractura pertrocantérea de fémur hace 5 días. Presenta desde ayer edema y dolor en la pierna izquierda. Señale la respuesta INCORRECTA respeto a la patología que presenta la paciente:
7. Está indicado realizar una ecografía doppler para el diagnóstico.
8. Si se administran dicumarínicos, deberemos controlar el INR que debe estar entre 2 y 3.
9. Se debe realizar una prueba de imagen para
   descartar la presencia de TEP, a pesar que la
   paciente no presente clínica respiratoria.
   4.Si existen contraindicaciones para la anticoagulación, puede estar indicado colocar
   un filtro de vena cava.

Answer 6

Respuesta correcta: 3.
Comentario: Los antecedentes de encamamiento, cirugía de cadera y que la paciente tenga un miembro con dolor y edema debe hacerte pensar en la trombosis venosa profunda. Para el diagnóstico lo más usado es el eco- doppler, y su tratamiento tiene como objetivo evitar un TEP (la TVP es la causa más frecuente de TEP), por lo que se anticoagula (manteniendo un INR entre 2 y 3) de 3 a 6 meses si la causa es reversible o indefinidamente si la causa es irreversible o la TVP es recurrente. Si la anticoagulación está contraindicada, o pese a ésta existe TEP o el cuadro progresa, se coloca un filtro de vena cava. En los casos de TEP múltiples asociados a tromboflebitis séptica de origen pélvico se realiza una ligadura de vena cava. Si la paciente no presenta clínica respiratoria no es necesario hacer prueba alguna para descartar TEP.