Insuficiencia Cardiaca Flashcards
¿En cuál de los siguientes pacientes puede mejorar el pronóstico a largo plazo el tratamiento con eplerenona?
1. Paciente con estenosis aórtica severa sintomática.
2. Paciente con discinesia apical transitoria (síndrome de Tako-Tsubo).
3. Paciente diabético con disfunción sistólica severa de VI postinfarto de miocardio.
4. Paciente con insuficiencia cardíaca con función sistólica conservada en clase funcional II de la NYHA.
5. Pacientes con fibrilación auricular paroxística que hayan desarrollado hipertiroidismo con amiodarona.
Respuesta 3
COMENTARIO: La eplerrenona es un antagonista de la aldosterona que ha demostrado mejorar la supervivencia de pacientes con infarto de miocardio con disfunción sistólica (FE
- Cuál es el mecanismo de acción de la ivabradina?
- Inotrópico positivo mediante sensibilización al calcio intracelular.
- Diuréticomedianteinhibicióndelavasopresina.
- Antiagregación mediante inhibición del
receptor de la glucoproteína IIb/IIIa. - Reducción de la frecuencia cardíaca mediante
bloqueo de la corriente If del nódulo sinusal.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La ivabradina es un fármaco de reciente introducción en Cardiología. Se trata de un inhibidor selectivo de la corriente If del nódulo sinusal, con lo que disminuye su frecuencia de descarga. Es útil en el tratamiento de la angina estable (beneficio sintomático) y recientemente se ha publicado un ensayo clínico en que ha demostrado mejorar el pronóstico (frente a placebo) de los pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica en clase II- IV cuya frecuencia en reposo sea superior a 70 lpm (asociada al tratamiento convencional)
- Con respecto a la ivabradina, es FALSO:
- Reduce la frecuencia cardiaca a nivel del nodo sinusal sin afectar el inotropismo cardiaco ni disminuir la presión arterial.
- Está indicada en los pacientes con disfunción sistólica y frecuencia cardiaca mayor a 70 latidos por minuto, a pesar del tratamiento estándar.
- Puede ayudar a controlar la frecuencia cardiaca en la fibrilación auricular.
- Su efecto secundario más frecuente son los fosfenos.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: La ivabradina es un nuevo fármaco que actúa sobre los canales If disminuyendo de forma selectiva la frecuencia cardiaca a nivel del nodo sinusal. Debido a su selectividad por estos canales parece no afectar a otras funciones del corazón ni disminuir la presión arterial. Su uso está aprobado para la angina crónica estable y la disfunción sistólica cuando el paciente tiene una frecuencia cardiaca en reposo mayor de 70lpm a pesar del tratamiento habitual óptimo. No tiene ningún efecto sobre el control de la frecuencia cardiaca en la fibrilación auricular ya este fármaco únicamente actúa sobre el nodo sinusal.
- Indique cuál de las siguientes respuestas, en torno a las complicaciones cardíacas de la HTA, es FALSA:
- Se desarrolla hipertrofia ventricular izquierda, debida no solo a la sobrecarga mecánica del ventrículo izquierdo, sino también al aumento de sustancias como la angiotensina II, catecolaminas o insulina.
- La angina de pecho es frecuente, debido a la arteriosclerosis acelerada que provoca la HTA y a la propia hipertrofia del ventrículo izquierdo.
- La mayoría de las muertes debidas a HTA son por IAM o insuficiencia cardíaca congestiva.
- Al principio existe disfunción sistólica, que suele ser asintomática y requiere estudios ecocardiográficos para su diagnóstico.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Esta pregunta toca aspectos fisiopatológicos importantes sobre la ICC y la cardiopatía isquémica. No debería fallarse en un examen MIR.
La presión arterial elevada supone un aumento muy importante de la tensión de la pared del ventrículo izquierdo, que se adapta a la misma hipertrofiándose, como mecanismo de compensación (recuerda la ley de Laplace). En esta hipertrofia, no sólo interviene la propia presión, sino que también son fundamentales los sistemas neuroendocrinos (eje renina angiotensina…) y especialmente la angiotensina II, por sus propiedades mitogénicas.
Los pacientes hipertensos frecuentemente acaban padeciendo cardiopatía isquémica, bien por afectación aterosclerótica precoz por la propia HTA (la HTA es uno de los principales factores de riesgo de aterosclerosis) y, en ocasiones, por la intensa hipertrofia del VI (angina con coronarias normales). La causa de esta angina es que hay un exceso de músculo, desproporcionado al flujo coronario. Las causas más frecuentes de mortalidad en estos pacientes son cardiovasculares (IAM e ICC), pero no te olvides de los accidentes cerebrovasculares.
Lo que es imprescindible que no se te olvide es que la HTA inicialmente es una causa frecuente de ICC diastólica, porque un ventrículo hipertrófico se relaja mal. Por supuesto, para el diagnóstico, recurriremos a la eco.
- Un paciente de 40 años se encuentra en trata- miento oncológico con adriamicina. ¿Cuál de las siguientes pruebas diagnósticas se le debe reali- zar periódicamente, además de las necesarias por su enfermedad basal?:
- TAC abdominal.
- Electrocardiograma.
- Ecocardiograma.
- Ventriculografía isotópica.
- Radiografía de tórax.
Respuesta correcta: 3
Con que vas a valorar una insufi cardiaca¿ midiendo la FEVI con un EKG Copon xD
COMENTARIO: Pacientes oncológicos tratados con an- tracíclicos precisan de valoración periódica de la función ventricular con ecocardiograma para descartar la aparición de disfunción ventricular, que es un posible efecto adverso de estos fármacos.
- Paciente mujer de 68 años, ex fumadora, con antecedentes de hipercolesterolemia y diabetes mellitus tipo 2, de 3 años de evolución. Hace 5 meses, presentó un infarto de miocardio anterolateral extenso Killip III que cursó con fibrilación ventricular primaria. Fue sometida a intervencionismo coronario percutáneo, implantándose un stent farmacoactivo sobre una lesión inicialmente oclusiva en la descendente anterior proximal, a las 6 horas del inicio de los síntomas. La fracción de eyección al alta hospitalaria fue del 32%, indicándose tratamiento con AAS, carvedilol, enalapril, clopidogrel y eplerenona. Usted visita a la paciente 5 meses más tarde. Se ha encontrado bien, con disnea de muy grandes esfuerzos, y el ECG que le practica muestra ritmo sinusal a 72 lpm con un QRS de 90 ms. Aporta un ecocardiograma, realizado la semana previa a su visita, donde destaca un ventrículo izquierdo ligeramente dilatado con una función sistólica del 32%. En relación al manejo de esta paciente, ¿cuál le parece la proposición más CORRECTA?
- Debe añadirse al tratamiento verapamil en dosis antianginosas.
- Se debe indicar un desfibrilador automático implantable (DAI).
- Se beneficiaría de un resincronizador.
- Habrá que plantearse un trasplante cardiaco.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Según las recomendaciones la paciente tiene clara indicación decolocarle un DAI como prevención primaria, ya que 40 días post infarto de miocardio la función sistólica persiste severamente deprimida. No tiene indicación de resincronizador porque no cumple todos los criterios; está muy poco sisntómatica y el QRS es estrecho. No tendría ningún sentido añadirun calcio- antagonista no dihidropiridínico en esta paciente e incluso podría se perjudicial al ser inotrópico negativo. No hay que plantearse el trasplante en este caso.
- Cuál es, de entre las siguientes, la explicación más probable para el cuadro de un paciente de 75 años, hipertenso, con disnea desde hace cuatro meses, sin soplos, con hipertrofia ventricular izquierda en el ECG y silueta cardíaca normal en la radiografía?
- Disfunción diastólica crónica del V.I. por hipertensión.
- Disfunción sistólica crónica del V.I. por hipertensión.
- Infarto de miocardio antiguo sin onda “q”.
- Disfunción sistólica crónica del V.I. por miocardiopatía dilatada.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: La hipertensión arterial produce un engrosamiento ventricular izquierdo, como mecanismo compensatorio frente al aumento de la postcarga que supone la propia HTA. Este aumento de la rigidez miocárdica dificulta la función diastólica del ventrículo, es decir, como el miocardio se ha vuelto más rígido, le cuesta más relajarse, con lo que tendríamos una IC de tipo diastólico (respuesta correcta 1).
Recuerda que, para distinguir una IC diastólica de una sistólica, debemos realizar un ecocardiograma para estudiar la fracción de eyección (deteriorada en las ICs sistólicas, pero normal en las de tipo diastólico).
- Varón de 70 años que acude al servicio de urgencias tras un episodio de dolor retroesternal. Apareció hace tres horas y se acompaña de sensación disneica. El paciente es fumador de dos paquetes al día e hipertenso controlado con hidroclorotiazida. En la auscultación, destacan crepitantes hasta campos pulmonares medios. El electrocardiograma muestra elevación del ST en I, aVL, V5 y V6. Las cifras de troponina I ascienden a 1.87 ng/mL (rango normal del laboratorio 0.00-0.20 ng/mL). ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA?
- En este paciente, estaría indicado el uso de trombolíticos, cuyo efecto secundario más temible es la hemorragia intracraneal.
- Si la fracción de eyección está reducida más de un 30% al mes del infarto, es planteable el uso del DAI, incluso sin objetivar arritmias ventriculares, ya que aumenta la supervivencia.
- Si se realiza trombolisis, es posible la aparición de una arritmia ventricular con QRS ancho y frecuencia cardíaca de 60-80 lpm, sin que empeore el pronóstico.
- En este caso, sería aconsejable el uso de ácido acetilsalicílico, un IECA y un betabloqueante, ya que son medidas que prolongan la supervivencia.
Respuesta correcta: 4
Esta la. Pregunte en el foro.
COMENTARIO: Este paciente presenta disnea y la auscultación muestra crepitantes hasta campos medios, lo que significa que probablemente esté en insuficiencia cardiaca. Por tanto, el uso de betabloqueantes en este momento está contraindicado
La 3 hace referencia al RIVA (ver en mis apuntes de complicaciones postiam)
- Un paciente de 64 años ingresa por insuficiencia cardíaca izquierda. Se le realiza un ecocardiograma en el que destaca la existencia de una fracción de eyección normal, un aumento de los espesores de la pared del ventrículo izquierdo, de predominio en el tabique del mismo. Uno de los siguientes fármacos NO empeorará el estado hemodinámico del paciente:
- Dobutamina.
- Nifedipina.
- Prazosín.
- Verapamilo.
Rta 4
COMENTARIO: Una pregunta muy importante sobre la insuficiencia cardíaca y su tratamiento. No debes fallar preguntas como ésta, ya que hace referencia a un concepto fundamental.
El paciente que nos presentan tiene una insuficiencia cardíaca DIASTÓLICA, dato que podemos deducir de su fracción de eyección, que es normal. Si fuese una insuficiencia sistólica, este parámetro estaría deprimido. Por tanto, dado que el problema es la diástole, lo que debemos hacer es PROLONGARLA, para favorecer el llenado ventricular. La forma de conseguirlo es disminuir la frecuencia cardíaca, para lo que podríamos emplear verapamilo. Date cuenta de que este fármaco es inotropo negativo, por lo que estaría contraindicado si se tratase de una insuficiencia cardíaca sistólica.
El resto de las opciones empeorarían la clínica, ya que producen taquicardia, acortan la duración de diástole y reducirían aún más el llenado del ventrículo.
- Un paciente presenta un edema pulmonar con una presión sistólica de 75 mmHg y mala perfusión periférica. Señale la medida terapéutica que NO estaría indicada en el tratamiento:
- Morfina i.v.
- Ventilación no invasiva.
- Furosemida.
- Nitroglicerina i.v.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Al estar hipotenso la NTG iv está contraindicada. Se trata de un shock cardiogénico y resulta fundamental elevar la presión arterial, siendo el fármaco de elección la noradrenalina.
- Paciente con marcapasos, implantado hace dos días, que presenta espigas a 72/minuto, y latidos cardíacos sin relación con las espigas a 40/ minuto. Esto significa que:
- Hay intoxicación digitálica.
- Se ha roto el electrocatéter.
- Hay isquemia coronaria.
- Se ha agotado el generador.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Una pregunta cuya respuesta es una cuestión de pura lógica. La espiga del marcapasos es el estímulo que debería marcar el ritmo cardíaco… Si las espigas van a 72 lpm y el corazón, por el contrario, late a 40, quiere decir que no está haciendo mucho caso al marcapasos. De las opciones que nos mencionan, la única coherente es la 2, ya que es la única que implica una interrupción de la corriente entre marcapasos y músculo cardíaco.
- Una paciente diagnosticada de cáncer de mama está bajo tratamiento con trastuzumab (bloqueante de receptores Her2). ¿Qué manifestación de toxicidad cardíaca es relativamente frecuente encontrar en estos casos?
- Enfermedad coronaria aterosclerótica.
- Vasoespasmo coronario.
- Pericarditis constrictiva.
- Disfunción sistólica de VI.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El tratamiento con algunos agentes quimioterapéuticos, especialmente antraciclinas (adriamicina, epirrubicina), ciclofosfamida o bloqueantes de los receptores de Her 2 (trastuzumab) se asocian a desarrollo de disfunción sistólica de VI, por lo que es obligatorio vigilar con ecocardiograma periódicamente a estos pacientes (las pautas de seguimiento están en función de las dosis acumuladas y de la duración de los tratamientos, así como de la posible presencia de síntomas sugerentes de insuficiencia cardíaca).
- Cuál es la causa más frecuente de mortalidad en el paciente trasplantado cardíaco, una vez superado el primer año?
- Enfermedad vascular del injerto.
- Infecciones oportunistas.
- Tumores malignos asociados a inmunosupresión.
- Enfermedades de la aorta.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: La enfermedad vascular del injerto es una aterosclerosis coronaria acelerada que se produce en el corazón trasplantado y es la causa más frecuente de muerte en pacientes trasplantados cardíacos tras el primer año de la intervención. Se han identificado como factores predisponentes los episodios repetidos de rechazo, la infección por CMV y la hipercolesterolemia.
- Varón de 28 años con síncope tras esfuerzo prolongado. Exploración: pulso carotídeo bisferiens, se ausculta 4o tono, soplo sistólico grado III en precordio, que aumenta con maniobra de Valsalva. El diagnóstico más probable será:
- Bigeminismo.
- Estenosis valvular aórtica severa.
- Miocardiopatía hipertrófica.
- Insuficiencia aórtica crónica severa.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: El caso describe la semiología típica de la MHO. Interesa recordar que la bipedestación y la maniobra de Valsalva sólo aumentan el soplo en esta enfermedad y en el prolapso de válvula mitral.
- Hombre de 75 años, hipertenso y dislipémico con antecedentes de insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica de ventrículo izquierdo (FE
Respuesta correcta: 4
Comentario: Una vez más la pregunta hace referencia al tratamiento de la insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Recordemos de nuevo las medidas que han demostrado producir un beneficio pronóstico:
- IECA, ARA II o asociación de hidralacina+nitratos - Betabloqueantes
- Antialdosterónicos
- Ivabradina si la frecuencia cardiaca en ritmo sinusal está por encima de 70 lpm a pesar de tratamiento betabloqueante
- El empleo de un desfibrilador automático o de un resincronizador cuando existan criterios para ello. Todos los fármacos que se nos muestran en las opciones han demostrado por tanto su beneficio en la supervivencia. Por tanto debe existir algún dato en la
historia clínica que favorezca el empleo de uno y no
otro de los fármacos citados.
En este caso parece evidente que el factor limitante es la cifra de creatinina tan elevada, que indica un fallo renal muy avanzado. En ese contexto, el empleo de fármacos que interfieren con el eje renina- angiotensina- aldosterona es comprometido por el riesgo de deteriorar aún más la función renal y acabar produciendo hiperpotasemia tóxica.
Por eso la opción más razonable es el betabloqueante, que no actúa sobre esa vía y por otra parte se ha elegido uno cuyo metabolismo no es preferentemente renal (bisoprolol). Además, la presencia de hipertensión arterial y la ausencia de datos de descompensación o retención hidrosalina en la exploración (ausencia de crepitantes) permiten su inicio de forma segura.
En cualquier caso, la espironolactona (y eplerenona) está contraindicada con valores de creatinina por encima de 2 mg/dl y si finalmente se decidiese emplear un IECA o ARAII se precisaría una monitorización muy estrecha, sopesando largamente los efectos beneficiosos potenciales y los riesgos.
