Semiologia Cardiaca Flashcards
1.¿CUÁL DE LAS SIGUIENTES OPCIONES ES INCORRECTA ACERCA DEL CICLO CARDÍACO?:
- LA SÍSTOLE CARDÍACA TIENE LUGAR ENTRE EL PRIMERO Y EL SEGUNDO TONO.
- EL LLENADO VENTRICULAR COMIENZA CUANDO TERMINA EL PERÍODO DE RELAJACIÓN ISOVOLUMÉTRICA.
- LA EYECCIÓN VENTRICULAR COMIENZA CUANDO LA PRESIÓN INTRAVENTRICULAR SUPERA LA DE LA AORTA Y LA DE LA ARTERIA PULMONAR.
- CUANDO AUMENTA LA FRECUENCIA CARDÍACA, LA PARTE DEL CICLO CARDÍACO MÁS COMPROMETIDA ES LA DIÁSTOLE.
- EL PERÍODO DE CONTRACCIÓN ISOVOLUMÉTRICA COINCIDE CON LA ONDA “V” DEL PULSO VENOSO YUGULAR.
Rta5.
Dominar el ciclo cardíaco es fundamental para comprender muchos hallazgos auscultatorios de las valvulopatías. Recuerda que se compone de dos fases fundamentales: sístole y diástole. En la exploración podemos distinguirlas identificando los tonos cardíacos. La sístole, de menor duración, se produce entre el primer (cierre de las válvulas aurículoventriculares) y el segundo ruido (cierre de las válvulas sigmoideas) y está representada principalmente por la contracción ventricular y la eyección (respuesta 1 correcta). Al comenzar la contracción del ventrículo se va elevando progresivamente la presión hasta que se supera la de la raíz aórtica/pulmonar y se abren las válvulas permitiendo la eyección (esta fase se conoce con el nombre de periodo de contracción isovolumétrica porque al no haber vaciamiento del ventrículo su volumen no se modifica- respuesta 3 correcta). De igual manera el llenado del ventrículo, acontecimiento central durante la diástole no se puede producir hasta que se abren las válvulas auriculoventriculares, para ello es necesario que la presión en el ventrículo caiga por debajo de la presión auricular lo que se consigue cuando después de terminada la eyección y cerradas las válvulas sigmoideas se relaja en ventrículo (relajación isovolumétrica- respuesta 2 correcta). Ya hemos comentado que en condiciones normales la duración de la sístole es menor que la de la diástole y esto además se acentúa a frecuencias altas (por eso, la taquicardia es tan mal tolerada por aquellas cardiopatías en las que está comprometido el llenado). La respuesta incorrecta es la número 5 porque las ondas del pulso venoso traducen cambios a nivel de la aurícula. En concreto la onda v representa el llenado progresivo de la aurícula a partir de las cavas durante la sístole ventricular.
- Una de las siguientes afirmaciones, en relación a la adaptación del sistema cardiovascular al ejercicio, es INCORRECTA. Señálela:
- Al realizar natación, la TA se eleva levemente, luego es un buen ejercicio para cardiópatas.
- El ejercicio isométrico (levantar pesas) no es
adecuado para insuficientes cardíacos porque produce un gran aumento de la TA debido a que existe poca vasodilatación periférica. - El gasto cardíaco aumenta hasta 4-6 veces lo normal.
- Con la realización regular de ejercicio, se produce una dilatación excéntrica del corazón.
- La hipertrofia permite un mayor volumen de expulsión, teniendo gastos cardíacos más altos con la misma frecuencia.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Una pregunta interesante sobre los efectos del ejercicio sobre el aparato circulatorio. Las opciones 1 y 2 justifican el motivo por el que, en pacientes cardiópatas, son preferibles los ejercicios aeróbicos. El error de la respuesta 4 está en que la dilatación que se produce es CONCÉNTRICA, no excéntrica. Y esta dilatación, como se explica en la 5, permite que con la misma frecuencia podamos tener un mayor gasto cardíaco, ya que el corazón se hace más grande y aumentaría el volumen sistólico de eyección.
3.Ingresa en el servicio de urgencias un paciente que ha sufrido un grave accidente de tráfico. Se encuentra en un estado de agitación, pálido, ansioso, hipotenso, con frialdad y discreta sudoración fría de los miembros. La presión venosa está aumentada. A la auscultación, hay estertores en ambas bases. ¿Qué diagnóstico, de los siguientes, le parece más probable?
1. Fracturas costales con síncope vasovagal y gran ansiedad.
2. Posibilidad de que alguna costilla rota haya lesionado el pulmón.
3. Su cuadro se debe a un shock hipovolémico.
4. Hay que descartar la existencia de un
taponamiento cardíaco.
5. Hay que examinar el abdomen y descartar que
la causa de todo sea una rotura del bazo.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El paciente tiene la clínica típica de un taponamiento cardíaco: hipotensión, palidez, frialdad y elevación de la presión venosa yugular. Ante un cuadro como éste, debemos realizar un ecocardiograma, porque posiblemente tenga un hemopericardio a altas presiones, que está limitando el llenado cardíaco, ocasionando estos síntomas (respuesta correcta 4). La elevación de la presión venosa yugular descarta el shock hipovolémico y la rotura esplénica. Las hemorragias harían que la yugular estuviese colapsada, no ingurgitada.
- Un varón de 72 años, con clínica de angina y síncopes de repetición, muestra a la auscultación un soplo sistólico en foco aórtico irradiado a carótidas. ¿Qué significado cree que podría tener la aparición de un desdoblamiento invertido del segundo ruido?:
- Aumento de la severidad de la estenosis.
- Aparición de hipertrofia del ventrículo
izquierdo. - Aparición de un bloqueo de rama derecha.
- Aparición de fibrilación auricular.
- Contraindicación para cirugía de sustitución
valvular.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: En condiciones normales, la válvula aórtica se cierra antes que la pulmonar. Se habla de desdoblamiento invertido cuanto la situación es contraria, cerrándose primero la pulmonar y más tarde la aórtica.
El caso descrito es muy sugerente de una estenosis aórtica. En un paciente con esta enfermedad, la aparición de un desdoblamiento invertido podría significar principalmente dos cosas:
• Un bloqueo de rama izquierda, que retrasaría la contracción del ventrículo izquierdo y, con ello, la contracción del mismo.
•Un aumento de la severidad de la estenosis (el ventrículo tarda más tiempo en vaciarse y, por ello, se demora el componente aórtico del segundo ruido).
- Un licenciado en Medicina y Cirugía que está preparando el MIR ha completado sus horas de estudio diarias y decide bajarse al parque que hay cerca de su piso para hacer un poco de deporte. Mientras esté haciendo ejercicio, experimentará todos los siguientes cambios hemodinámicos, EXCEPTO:
- Se incrementarán el volumen sistólico y la frecuencia cardíaca.
- La precarga aumentará debido, por un lado, al incremento del tono venoso y, por otro, a la acción de bombeo del músculo esquelético.
- Durante el ejercicio se produce una mayor liberación de catecolaminas a la sangre, que junto con el aumento de impulsos adrenérgicos al corazón, ayudan a mantener el estado contráctil del miocardio.
- Como consecuencia del incremento en el gasto cardíaco y de la vasoconstricción muscular, se produce un aumento muy marcado de la presión arterial.
- En un corazón sano, el volumen telediastólico durante el ejercicio permanece normal o incluso disminuye, pero se incrementa en caso de corazones insuficientes.
Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Durante el ejercicio aeróbico (como correr en un parque), la presión arterial se eleva levemente. El aumento del gasto cardíaco y de la contractilidad contribuyen a su incremento, pero la vasodilatación periférica se opone a que se produzca un aumento importante.
- En cuál de los siguientes periodos es MENOR el volumen ventricular?
- Fase de contracción isovolumétrica.
- Fase de relajación isovolumétrica.
- Fase de llenado ventricular lento.
- Coincidiendo con el primer ruido del
fonocardiograma.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Pregunta sencilla del ciclo cardiaco. Sólo tienes que saber en qué consiste cada período. Aplicando la lógica, estará más vacío después de expulsar la sangre en cada ciclo cardíaco, es decir, al final de la sístole. Analicemos las distintas opciones:
• Durante la contracción isovolumétrica, el ventrículo esta lleno de sangre. Ésta será expulsada supere la presión aórtica. La sístole auricular ocurre al final de la diástole, con lo que en este momento el ventrículo está casi lleno. En cambio, durante la fase de relajación isovolumétrica es cuando menos sangre hay en el ventrículo (respuesta 3 correcta). En estos momentos, acaba de terminar la sístole y aún no se han abierto las válvulas A- V para que pase la sangre procedente de la aurícula. La fase de llenado ventricular lento ocurre al final de la diástole, tras la fase de llenado rápido, con lo que el ventrículo estaría bastante lleno. Cuando se produce el primer ruido, se cierran las válvulas A- V y el ventrículo está lleno de sangre, dispuesto para la sístole.
- Uno de los siguientes datos orienta el diagnóstico diferencial entre el taponamiento cardíaco y la pericarditis constrictiva a favor de la segunda. Señale cuál:
- Antecedente de pericarditis aguda.
- Disminución inspiratoria de la presión arterial
sistólica de al menos 10 mmHg. - Ausencia de disminución de la presión venosa
yugular durante la inspiración. - Bajo voltaje de los complejos QRS en el
electrocardiograma.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: La respuesta número 3, que es la correcta, nos describe el signo de Kussmaul, más frecuente en la pericarditis constrictiva. La respuesta número 2 describe el pulso paradójico, más frecuente en el taponamiento (aunque recuerda que ambas pueden estar presentes en las dos patologías).
- Un varón de 35 años sufre una disminución de la presión arterial sistólica de unos 5 ó 6 mm de mer- curio durante la inspiración profunda. Señale la respuesta correcta respecto a este hecho:
- Se denomina signo de Kussmaul.
- Este hecho se denomina pulso alternante.
- Es un fenómeno fisiológico dentro de la norma-
lidad. - Podemos asegurar que el paciente presenta un
taponamiento cardíaco. - Si en vez de disminuir, la presión sistólica aumen-
tase, nos encontraríamos ante un pulso paradójico
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Pregunta sobre conceptos básicos de la semiología cardíaca que no debería plantearte mucha di- ficultad. En condiciones normales, durante la inspiración profunda, se produce el abombamiento del septo interven- tricular hacia el ventrículo izquierdo, al aumentar el llenado del ventrículo derecho, por lo que se produce una disminu- ción de la presión arterial sistólica al disminuir el llenado izquierdo. Cuando la pared lateral del ventrículo derecho no se puede distender, la disminución de la presión arterial sis- tólica es mayor de 10mmHg, que es la definición del pulso paradójico. El pulso paradójico es típico del taponamiento cardíaco, aunque también puede aparecer en otras patolo- gías como el TEP,la obstrucción de la cava superior, la peri- carditis constrictiva, etc. El signo de Kussmaul consiste en un aumento de la presión venosa central con la inspiración, y aparece en situaciones de insuficiencia cardíaca derecha gra- ve. En el pulso alternante, existe una variación de la intensi- dad del pulso que denota una dependencia muy importante de la precarga en ventrículos muy deteriorados, aparece en situaciones de insuficiencia ventricular, como en la miocar- diopatía dilatada.
- De las siguientes, ¿en qué situación NO se encon- traría un desdoblamiento invertido o paradójico del segundo ruido?:
- Ritmos extrasistólicos con foco inicial en el ven- trículo derecho.
- Estenosis aórtica.
- Bloqueo completo de la rama derecha.
- Hipertensión arterial.
- Insuficiencia ventricular izquierda.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Pregunta de dificultad moderada sobre
un tema bastante habitual: la semiología cardíaca.
El segundo ruido es producido por el cierre de las válvulas semilunares (aórtica y pulmonar, por este orden). Se produ- ce un pequeño desdoblamiento fisiológico del 2R durante la inspiración, ya que en esta fase se produce una disminución de la cantidad de sangre que llega al ventrículo izquierdo. El desdoblamiento del 2R se hace mayor cuando existe un retraso en la eyección del VD, como en el bloqueo de rama derecha, en la estenosis pulmonar o en la CIA.
Cuando el cierre de la válvula aórtica es más tardío que el de la pulmonar, se produce un desdoblamiento invertido del 2R. Se observa en el bloqueo de la rama izquierda, en pre- sencia de extrasístoles ventriculares, en la estenosis aórtica, o cuando el VD tiene un tiempo de eyección corto, como ocurre en la HTP con fallo ventricular derecho. También po- dría verse en la HTA, ya que el aumento de la postcarga hace que el ventrículo izquierdo se vacíe más lentamente.
- La precarga cardiaca aumenta cuando se produce:
- Una disminución del flujo sanguíneo coronario.
- Una disminución de la complianza venosa.
- Un aumento de la contractilidad miocárdica.
- Una disminución de la postcarga.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La precarga se identifica con el volumen telediastólico ventricular. Simplificando, todo lo que haga que los ventrículos “se llenen más de lo normal” va a conseguir un incremento en la precarga, lo que dentro de los márgenes que establece la Ley de Frank- Starling conlleva un incremento e la “fuerza de contracción” de la fibra miocárdica. Así, para aumentar la precarga pueden ser útiles:
• Incrementar la volemia (expansión de volumen). •Aumentar el tono venoso (contracción de la musculatura lisa que existe en la pared venosa, lo que se puede identificar como un descenso en la “compliance” venosa).
•Posición de Trendelemburg para incrementar el retorno venoso.
• La contracción de los músculos de las extremidades que “comprimen” las venas aumentando el retorno venoso (“bomba muscular”).
• Disminuir la frecuencia cardiaca (para aumentar el tiempo de llenado ventricular).
• Aumentar la fuerza de contracción auricular.
• Mejorar la distensibilidad ventricular (con fármacos lusotropos como betabloqueantes y calcioantagonistas)
- Señale lo FALSO en cuanto a la fisiología cardíaca:
- En la fase 0 del potencial de acción, tiene lugar una entrada rápida de sodio en la célula miocárdica.
- La postcarga equivale a la tensión parietal del ventrículo al comienzo de su contracción.
- La válvula pulmonar se cierra antes que la aórtica.
- En situaciones de acidosis, la contractilidad miocárdica se encuentra disminuida.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: El tema de fisiología cardíaca es muy importante de cara al examen.
Tanto en el 1R como en el 2R, las válvulas izquierdas se cierran antes que las derechas, es decir, la mitral se cierra antes que la tricúspide y la aórtica se cierra antes que la pulmonar (respuesta falsa- 3).
El resto de opciones son correctas.
- En una exploración rutinaria se descubre un soplo en un preescolar. Es un soplo sistólico eyectivo que se ausculta en la zona media-baja del borde esternal izquierdo. El soplo aumenta en decúbito y disminuye en sedestación. También aumenta con el ejercicio físico y la fiebre. Lo más probable es que se trate de:
- Soplo de CIV.
- Soplo de Still.
- Soplo de Austin-Flint.
- Soplo de Carey-Coombs.
Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Lo que nos están describiendo es el llamado “soplo inocente” o soplo de Still, bastante habitual en la infancia, habitualmente diagnosticado en el contexto de una revisión rutinaria, como es el caso de esta pregunta. Las características exploratorias descritas son las típicas, así como el aumento de intensidad con el ejercicio físico, la fiebre u otras circunstancias que produzcan una circulación hiperdinámica.
- Varón de 19 años, deportista habitual, acude a nuestra consulta porque, hace unos días, durante un partido de fútbol, sufrió un choque frontal contra otro jugador. Durante su estancia en el suelo, con gran dolor en la zona golpeada, sufre episodio de mareo que se sigue de episodio sincopal, de pocos segundos de duración. En el interrogatorio, el paciente refiere varios episodios similares con las extracciones sanguíneas y el dolor intenso. Niega clínica cardiológica. El paciente no tiene antecedentes de muerte súbita familiar. Se realiza una ecocardiografía, que resulta normal. El ECG basal muestra un ritmo sinusal a 50 lpm y bloqueo incompleto de rama derecha. En el Holter-ECG de 24h se aprecian varios episodios nocturnos de bloqueo auriculoventricular de segundo grado, tipo Wenckebach. ¿Cuál de las siguientes opciones cree que es MÁS correcta?
- El paciente puede ser dado de alta con recomendaciones de tipo higiénico-dietéticas.
- Debe implantarse un marcapasos definitivo.
- Sería recomendable realizar un estudio electrofisiológico, previo a la colocación de un marcapasos definitivo.
- Estaría indicada la colocación de un Holter implantable subcutáneo, para poder objetivar eventos arrítmicos en nuevos episodios clínicos y justificar así el implante de un marcapasos definitivo.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: El cuadro que se expone aquí es el típico cuadro sincopal vasovagal con desencadenantes habituales como son el dolor o la extracción de sangre. Realmente el diagnóstico es clínico y no son necesarias más pruebas complementarias. La bradicardia sinusal y un bloqueo incompleto de rama derecha son frecuentes en pacientes jóvenes con tono vagal aumentado sin tener que asociarse a patología cardiológica. De la misma manera, un BAV tipo Wenckebach en gente joven, con tono vagal aumentado y especialmente durante el sueño puede ser fisiológico y no se debe realizar ninguna acción diagnóstica ni terapéutica. Por tanto, en este paciente, deberemos calmarle y explicarle el excelente pronóstico de su enfermedad así como darle algunos consejos como evitar desencadenantes, hidratarse abundantemente y realizar maniobras de contrapresión ante el inicio de síntomas.
- Una mujer de 65 años acude al hospital con un cuadro de disnea progresiva. En la exploración, presenta un aspecto grave, con palidez, sudoración y frialdad cutánea. Las yugulares están ingurgitadas e hiperpulsátiles. Al tomarle la tensión arterial, se observa una disminución inspiratoria de la presión arterial sistólica superior a 10 mmHg. Se le practica una ecocardiografía y un cateterismo cardíaco de urgencia. El primero constata la existencia de derrame pericárdico y el segundo revela un aumento de la presión media en la aurícula derecha, con seno “x” predominante y seno “y” borrado o pequeño. ¿Cuál sería la actitud terapéutica MÁS correcta?
- Evacuación del líquido pericárdico por pericardiocentesis, pues se trata de un taponamiento cardíaco.
- Proceder a la resección pericárdica, pues se trata de una pericarditis constrictiva.
- Aspirina y analgésicos, pues es una pericarditis aguda seca.
- Agentes antiinflamatorios y hemodiálisis repetidas, pues se trata de una pericarditis urémica.
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Uno de los signos exploratorios de mayor importancia en el contexto de la patología pericárdica es la presencia de pulso paradójico, que se define como la caída de más de 10 mmHg en relación con la inspiración. Recuerda que no es más que la exacerbación de un fenómeno fisiológico, ya que en la inspiración se reduce la diferencia de presiones entre los capilares pulmonares y el ventrículo izquierdo, lo cual produce una caída de la presión arterial muy ligera. La presencia de pulso paradójico es muy típica del taponamiento (aunque no patognomónica). En este caso clínico, el pulso venoso yugular y la evidencia ecocardiográfica de derrame nos ayuda considerablemente.
- Un paciente de 37 años de edad acude a la consulta por disnea y angina de moderados esfuerzos. En la exploración, se advierte un soplo sistólico en el borde esternal izquierdo que se acentúa con la maniobra de Valsalva. El ECG muestra aumento del voltaje en varias derivaciones y depresión del segmento ST en I, a VL y de V4 a V6. La radiografía de tórax es normal. ¿Cuál es el diagnóstico MÁS probable?
- Cardiopatía isquémica.
- Estenosis valvular aórtica.
- Miocardiopatía hipertrófica.
- Miocardiopatíadilatadaconinsuficienciamitral.
Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Esta pregunta ilustra la importancia de la semiología cardíaca para el Examen MIR. Se trata, no obstante, de una cuestión sencilla, preguntada en numerosas ocasiones.
Las maniobras de bipedestación y de Valsalva disminuyen la intensidad de la mayoría de los soplos, al disminuir la precarga.
Esta maniobra DISMINUYE el llenado ventricular, al producirse una presión positiva intratorácica (justo al revés que en la inspiración: el retorno venoso es MENOR y el corazón se llena menos). Las excepciones son la miocardiopatía hipertrófica y el prolapso mitral, cuyos soplos se acentúan con esta maniobra. Resulta fácil pensar en la miocardiopatía hipertrófica obstructiva, se trata de un varón con dolor anginoso e hipervoltaje en el electrocardiograma, datos suficientes para orientar la pregunta hacia la respuesta 3.
