Complicaciones sCA

Question 1

1. La mejor medida para el tratamiento de la disfunción VI asintomática post-IAM es:
2. Las estatinas, que por su acción pleiotropa previenen en gran medida su aparición.
3. Los fármacos inotrópicos, capaces de mejorar la contractilidad del miocardio hibernado.
4. Los diuréticos, como medida profiláctica para evitar la aparición de síntomas.
5. Los nitratos, pues al efecto vasodilatador coronario aportan el beneficio de disminuir la precarga, evitando así el remodelado del VI.
6. IECAS.

Answer 1

Respuesta correcta: 5
COMENTARIO: Los IECA (y cuando no se puedan dar por alergia los ARA- II) son los únicos fármacos que han demostrado prevenir el remodelado tras un IAM que ha producido una disfunción VI.

Question 2

2. Un anciano de 76 años ingresa con intenso dolor precordial de carácter opresivo de tres horas de duración. En el electrocardiograma, destaca una elevación persistente del segmento ST en derivaciones II, III y aVF. Las enzimas cardíacas están elevadas. Se le administra tratamiento trombolítico. En las horas siguientes, presenta distensión venosa yugular, signo de Kussmaul, hepatomegalia, tensión arterial sistólica de 70 mmHg, pulso paradójico y crepitantes en la auscultación cardíaca. La Rx tórax muestra
   infiltrados perihiliares de carácter alveolar. El ecocardiograma confirma su sospecha diagnóstica. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
3. Infarto de ventrículo derecho no complicado.
4. Insuficiencia mitral aguda por isquemia de un
   músculo papilar.
5. Pericarditis constrictiva.
6. Rotura cardíaca.

Answer 2

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Probablemente en esta pregunta dudes entre infarto del VD y rotura cardiaca. Si no sabes qué decidir, solo por el hecho de que ponga “infarto del VD no complicado”, deberías decantarte por rotura cardiaca… parece que el paciente está bastante mal… de una manera más correcta, el hecho de que el paciente tenga crepitantes a la auscultación y rx torax con infiltrados, debe hacernos pensar que la alteración está a nivel del ventrículo izquierdo

Question 3

3. Un paciente de 54 años ha sufrido, hace 48 horas, un infarto agudo de miocardio de localización an- terior. Desde hace una hora, presenta disnea y de- bilidad. En la exploración física destacan una TA de 90/60 mmHg, una frecuencia cardíaca de 120 lpm, una elevación de la presión venosa yugular y un signo del pulso paradójico, siendo la ausculta- ción normal. El electrocardiograma es igual que el de hace 24 horas, con ondas Q en V1-V4. En un ecocardiograma practicado de urgencia aparece un derrame pericárdico, con ecos densos y colapso diastólico de cavidades derechas. El diagnóstico más probable es:
4. Reinfarto.
5. Rotura libre de pared ventricular.
6. Aneurisma ventricular.
7. Infarto del ventrículo derecho.
8. Tromboembolismo pulmonar masivo.

Answer 3

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La rotura cardíaca, o rotura de pared li- bre ventricular, es la segunda complicación mecánica más frecuente y una de las causas más frecuentes de mortalidad. En esta pregunta, es bastante obvio que se trata de esta com- plicación, ya que existe derrame pericárdico (que será un he- mopericardio) que compromete el llenado cardíaco (es decir, que hay taponamiento). La respuesta correcta, por lo tanto, es la 2. El resto de las opciones no justifica la presencia de derrame.
La rotura de pared libre es más frecuente en mujeres, per- sonas de edad avanzada, con hipertensión previa, cuando se utiliza TPA como fibrinolítico y en IAM evolucionados. Suele aparecer, como el resto de las complicaciones mecá- nicas, en los primeros 10 o 12 días de evolución del IAM. Cuando se produce una rotura de la pared libre del ventrí- culo, inmediatamente se produce salida de sangre hacia el pericardio, generando un taponamiento hemorrágico que produce colapso de las cavidades derechas y la muerte en disociación electromecánica. El tratamiento es la reparación quirúrgica urgente.
Ocasionalmente, se presenta de manera subaguda con hipo- tensión e ingurgitación yugular, observándose en el ecocar- diograma el derrame y el colapso de cavidades derechas. En esas circunstancias, el tratamiento es con volumen, pericar- diocentesis y cirugía de reparación urgente.

Question 4

4. Un paciente que previamente había sufrido un infarto de miocardio anterolateral extenso, tras acudir al convite del bautizo de un sobrino-nieto, presenta un cuadro de diarrea, en algún momento con productos patológicos en las heces. En los días siguientes presenta picos febriles de repetición y afectación severa del estado general, objetivándo- se en los hemocultivos el crecimiento de Salmone- lla spp. El sagaz internista que lo trata solicita un ecocardiograma, señalando en la petición del mis- mo la lesión cardiaca que efectivamente corroboró la prueba de imagen. ¿Qué complicación del infar- to de miocardio sospechó el médico al solicitar el ecocardiograma?:
5. Rotura de músculos papilares con insuficiencia mitral severa.
6. Comunicación interventricular.
7. Aneurisma ventricular.
8. Infarto acompañante del ventrículo derecho.
9. Miocardio invernado.

Answer 4

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Se trata de una pregunta tipo caso clí- nico, en el que dos datos nos ayudan al diagnóstico: la pre- sencia de una bacteriemia por Salmonella y antecedente de IAM reciente. Debes saber que Salmonella tiene tropismo por el tejido endotelial, sobre todo el de los aneurismas, con tendencia a acantonarse en las paredes de los mismos. En este paciente, la presencia de un IAM reciente hace más pro- bable esta complicación, porque el aneurisma cardíaco es una de las complicaciones del IAM, y si nos hablan de una lesión cardíaca en la prueba de imagen… Ya puedes suponer a qué se están refiriendo.
Sobre el aneurisma cardíaco, merece la pena recordar la ele- vación persistente del ST, aunque pasen semanas o meses desde el IAM.

Question 5

5. Un paciente de 78 años presentó un infarto de miocardio complicado hace 8 meses. Actualmente, permanece estable con disnea de grado III. Ha sido tratado con medidas generales, AAS, IECAS, estatinas y betabloqueantes. El trazado electrocardiográfico muestra elevación del segmento ST de V1 a V4. En la exploración física, destaca la presencia de un doble impulso ventricular. Teniendo en cuenta el diagnóstico más probable, señale la respuesta FALSA:
6. Esta entidad produce una mayor frecuencia de arritmias ventriculares.
7. Debemos confirmar el diagnóstico con ecocardiografía.
8. Este paciente se habría beneficiado de la cirugía si se hubiese diagnosticado y tratado precozmente después del infarto.
9. Los tratamientos de reperfusión han disminuido mucho la incidencia de esta complicación.

Answer 5

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Las complicaciones mecánicas del infarto son muy preguntadas en el MIR.
Un paciente que ha sufrido un IAM y ahora tiene un ST persistentemente elevado y a la exploración un doble impulso, debe hacerte pensar en aneurisma del ventrículo. Recuerda que es una cicatriz del VI con discinesia, más frecuente tras IAM apicales.
La cirugía está indicada en pacientes con IC o arritmias ventriculares incontrolables pese a tratamiento médico. En principio, no se realiza hasta pasados 3 meses del IAM para que la mortalidad no supere el 10%.
El paciente del caso clínico ha permanecido estable, por lo que no tiene indicación de cirugía ni se hubiera beneficiado de la misma.

Question 6

6. En relación con la fibrilación ventricular en el contexto agudo del IAM, es FALSO que:
7. En el mecanismo subyace la irritación miocárdica producida por la isquemia.
8. No suponen un factor de mal pronóstico a largo plazo “per se”.
9. El tratamiento de reperfusión y el uso de betabloqueantes han disminuido su aparición.
10. El tratamiento profiláctico con lidocaína está indicado para la prevención de esta complicación tan temible.

Answer 6

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Es cierto que la lidocaína previene la FV primaria en el contexto del IAM. De hecho, hasta relativamente pocos años, a todo paciente que se le recogía de la calle con un IAM se le ponía la lidocaína para prevenir esto. Este efecto beneficioso era contrarrestado con una mayor mortalidad por asistolia y fallo de bomba (recordad que tiene efecto inotropo negativo) con lo que el resultado global era negativo, se morían más. Por ello desde hace años no se utiliza como prevención primaria.
La dos es verdad, seria un factor de riesgo a corto plazo.
Es la TVMS taquicardia ventricular monomorfa sostenida, la que aumenta el riesgo de muerte súbita en fase crónica, ya que precisa de un sustrato anatómico.

Question 7

7. En relación a las complicaciones del IAM, NO es cierto:
8. La presencia de derrame pericárdico en la fase aguda del IAM es patognomónica de rotura cardiaca.
9. La presencia de un salto oximétrico en el ventrículo derecho es indicativa de rotura septal interventricular.
10. El RIVA no precisa tratamiento antiarrítmico.
11. El bloqueo AV asociado al IAM anterior tiene peor pronóstico que el del IAM inferior.

Answer 7

Quédate con la 3, la RIVA es de buen pronóstico, quiere decir que hay respuesta a la repercusión tras el Tto del IAM
Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Aunque no es excepcional observar ligero derrame pericárdico en un infarto agudo de miocardio, no siempre se debe a una rotura, que en caso que el paciente no tenga repercusión hemodinámica, sería contenida. La propia reacción inflamatoria puede dar ligero derrame. La presencia de salto oximétrico en ventrículo derecho indica comunicación interventricular. El RIVA es una arritmia que indica reperfusión, y aunque puede afectar ligeramente el estado hemodinámica, suele ser transitorio y no precisa de tratamiento pues suele estar bien tolerado. El bloqueo AV que aparece en el infarto inferior suele responder a atropina. Sin embargo si aparece un BAV en un infarto anterior hay que pensar que se ha necrosado parte del septo que contiene el sistema infrahisiano de conducción, lo que oscurece el pronóstico dado que probablemente no responda a atropina y precise de estimulación interna o externa.

Question 8

8. Cuál es la principal causa de muerte en el medio extrahospitalario en los pacientes con SCA?
9. Insuficiencia cardíaca.
10. Las complicaciones mecánicas, especialmente
    la rotura cardíaca.
11. Las bradiarritmias.
12. Arritmias ventriculares malignas.

Answer 8

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: La causa más frecuente de mortalidad EXTRAHOSPITALARIA son las arritmias ventriculares. En cambio, a nivel INTRAHOSPITALARIO sería el shock cardiogénico

Question 9

9. Mujer de 78 años de edad, con antecedentes de HTA en tratamiento con lisinopril, que ingresa en unidad coronaria por IAM inferior evolucionado no revascularizado. La paciente rechaza hacerse coronariografía, puesto que se encuentra asintomática y le da miedo la prueba. A las 48 horas de ingreso, la paciente comienza con disnea brusca, intolerancia al decúbito, saturación O2 85% a pesar de O2 en mascarilla, y le cae la TA a 85/60 mmHg. En la exploración física, la paciente está sudorosa, mal perfundida y con crepitantes hasta campos medios. El pulso es débil, rítmico a 95 lpm, y se le ausculta un soplo pansistólico rudo intenso en borde esternal izquierdo irradiado en barra. Ante la sospecha de complicación mecánica, ¿qué NO esperaría encontrar en esta paciente?
10. Salto oximétrico en VD.
11. Aumento de presiones en cavidades derechas.
12. Ondas V grandes en el registro de PCP con el
    catéter de Swan-Ganz.
13. Índice cardíaco

Answer 9

Respuesta correcta: 3
Comentario: El soplo de la rotura del SIV es un soplo como el descrito en el enunciado. Por tanto, la sospecha es de rotura del SIV, precisamente la complicación que es “más rarita”. Lo que no veremos son las ondas V grandes en el registro de PCP porque esto es lo que se ve en el caso de que hubiera sido una IM aguda severa (la sangre retrocede del VI a la AI y de aquí a través de las venas pulmonares al capilar pulmonar, produciendo unas ondas V gigantescas). Todo lo demás se puede ver en la rotura delSIV.

Question 10

10. Señale la asociación INCORRECTA entre complicaciones mecánicas del infarto y sus datos característicos:
11. Comunicación interventricular – salto oximétrico en VD.
12. Insuficiencia mitral – onda v prominente en la presión capilar pulmonar.
13. Rotura de la pared libre – doble impulso apical. 4. Infarto de ventrículo derecho – hipotensión arterial, elevación de presión venosa, ausencia
    de crepitantes.

Answer 10

Respuesta correcta: 3
Comentario: La rotura de la pared libre es la complicación mecánica mortal más frecuente en el contexto del IAM, de forma que es responsable de hasta el 10% de las muertes en el contexto del SCACEST.En su forma aguda (la más frecuente), cursa con inmediata pérdida de consciencia y parada cardíaca en disociación electromecánica, consecuencia de un taponamiento cardíaco.