Urolithiase Flashcards
Quels sont les facteurs de risque de faire des urolithiase?
Extrinsèque
→ climat et saison (été, tropical)
→ apport en liquide (effet direct sur le volume urinaire quotidien, inversement proportionnel à l’incidence de calcul)
→ diète (apport riche en purine #viande)
→ occupation (lié à la température ambiante, la sudation, l’hydratation, impact direct sur la diurèse)
Intrinsèque → hérédité (ATCD familiaux augmente le risque x 25, maladies métaboliques hériditaires) → sexe masculin → race (blanc >>> noir et asiatique) → age ( pic d'incidence entre 40-60 ans)
Quels sont les 4 principaux type de calculs, en ordre de fréquence?
- Oxalate de calcium (70-80%)
→ causé par des anomalies métaboliques : hypercalciurie, hyperoxalurie, hypercitraturie
→ radio-opaque: visible à la radiographie - Struvite ou lithiase d’infection (10%)
→ associé aux infection urinaires
→ cristaux de phosphate-ammonium-magnésium
→ calcul coralliforme
→ radio-opaque - Acide urique (5-10%)
→ anomalie métabolique : pH urinaire acide, volume urinaire faible, hyperuricosurie
→ obésité et diabète mellitus
→ apport alimentaire trop riche en purine (viande)
→ radio-transparente (mais visible sur TDM) - Cystine (1-2%)
→ désordre héréditaire autosomal récessif
→ défaut de réabsorption tubulaire d’aa
→ radio-transparent
Quelle est la présentation classique de la colique néphritique ?
Les mécanisme de formation de la douleur sont :
→ une obstruction subite du flot urinaire, qd l’urolithiase migre subitement ds l’uretère
→ l’hyperpression en amont de l’obstruction, pcq le rein continue a produire de l’urine
→ les contractions spastiques de l’uretère
Ça se présente vrm comme une dlr unilatérale, un début brutal, trèèèès intense, en coup de poignard. Dans la loge rénale (angle costo-vertébral), il va y avoir une irradiation selon le niveau d’obstruction. Le patient aura aucune position confortable, so il sera constamment agité
Les autres sx pouvant être présents incluent → No/Vo → Hématurie → Iléus paralytique → Envie fréquente d'uriner → Pollakiurie, miction urgente → Poul accéléré → Respiration saccadée
Les signes qu’on px retrouver sont
→ Palpation : abdomen souple, sensibilité à la palpation profonde ou même aucune reproduction de la dlr
→ s’il y a un iléus, il peut y avoir un ballonement
Quels sont les sites d’obstruction les plus fréquents?
L’obstruction px survenir n’importe ou mais en général c’est a un des 5 endroits suivants:
→ calices
→ jct urétéro-pyélique
→ croisement de l’uretère avec les vaisseaux iliaques
→ croisement de l’uretère avec le canal déférent (H) ou le ligament large (F)
→ jct urétéro-vesicale (c’est l’endroit ou l’uretère à le plus faible calibre, et aussi la localisation la plus fréquente
Quelle est l’influence du site d’obstruction sur la dlr?
Uretère proximale
→ irradiation de la dlr à la région inguinale, testicule, grandes lèvres
Uretère moyen
→ irratiation au flanc droit, quadrant inférieur
Jct urétéro-vésicale
→ calcul doit traverser la paroi, pis ca cause plusieurs sx vésicaux irritatif: ténesme, miction urgente, pollakiurie
Quelle est une des pires complication possible de l’urolithiase?
Ca px se compliquer de
→ pyélonéphrite
→ contamination de l’urine en amont de l’obstruction
ce qui donne une pyonéphrose.
C’est l’équivalent d’un abcès, mais ca évolue rapidement vers un état de choc septique (urosepsis)
T’as une infection urinaire, qui donne un abcès, qui donne une pyonéphrose, le rein devient un gros abcès genre
C’est vrm une urgence radiologique de drainer le rein obstrué
a) par un cathéter double J
→ en salle d’op
→ par voir rétrograde par approche endoscopique vésicale
b) par un tube de néphrostomie percutanée
→ tx de choix
→ anesthésie locale
→ voie antégrade: directement ds un calice en passant à traves la paroi et le parenchyme rénal
Quelles sont les modalitées d’imagerie qu’on utilise pr la colique néphritique, en ordre de valeur diagnostique?
- TDM
On la fait sans injection de contraste et sans prise de contraste PO : la densité du produit de contraste ds l’uretère ou ds les anses intestinale adjacente à l’uretère pourrait masquer une lithiase
Elle identifie la lithiase et une dilatation secondaire
C’est vrm l’examen de choix
Les avantages sont
→ sensibilité et spécificité > 95%
→ pas de contraste IV
→ plus rapide que urographie
→ permet d’identifier mm les calculs non radiodense à la radiographie
→ permet d’évaluer d’autres patho qui peuvent mimer une colique néphritique
Les désavantages sont
→ il y en a pas ds tous les hopitaux, ou ils sont pas tjrs disponible le soir ou la nuit
→ pas d’évaluation de la fonctionnalité du rein
→ dose de radiation élevée
- Urographie intraveineuse
C’est un autre examen assez souvent utilisé
Il a une sensibilité de 70-90% et une spécificité de 95%.
Les signes de colique néphritique qu’on px voir à l’urographie sont
→ lithiase visible sur le cliché préliminaire
→ retard d’opacification pyélocalicielle (atteinte fonctionnelle)
→ dilatation du syst. collecteur jusqu’à la lithiase (souvent léger ou meme absent en phase aigue, mais même si on voit pas la lithiase, qu’on voit une dilatation et qu’il y a des sx de colique néphritique, on px assumer que c’est une colique néphritique)
→ extravasation pyélo-sinusale (rare, s’il y a une rupture d’un fornix caliciel secondaire à l’augmentation de pression
- Échographie
C’est moins sensible et spécifique tho. MAIS c’est l’examen de PREMIER CHOIX CHEZ la femme enceinte et l’enfant pcq il y a pas de radiation, pas d’injection de produits de contraste.
Ca permet aussi d’évaluer d’autre patho qui peuvent mimer une colique néphritique
Ce qu’on voit à la radiographie
→ lithiase visible ds l’uretère, mais c fkg difficile pcq c mm pas toutes les parties de l’uretère qui sont visible à la radiographie
→ dilatation du système collecteur, c’est souvent ca qu’on voit en fait. mais encore c souvent super léger en aigue qui est un des gros désavantage de l’écho
L’écho est le fun pcq ya pas de radiation, mais un résultat négatif permet pas de rule out la colique nephrétique
- Radiographie
Théoriquement, environ 90% des urolithiase sont radiodense, mais en pratique, moins de 60% sont identifiable sur la radiographie pcq
→ elle sont de faible densité
→ elle sont petite
→ elles sont superposée par les intestins ou os
→ elles peuvent être confondues par d’autre calcifications
C’est pas vrm utile mais on la fait souvent pcq
→ c rapide et facile
→ ca px parfois ns orienter vers un autre diagnostic
→ si la lithiase est visible, on px utiliser la radiographie pr faire le suivi
So quelle est l’investigation pertinente pour les patients?
Habituellement on fait
1. Examen biologique
→ sommaire et microscopie des urines (hématurie microscopique, recherche de sédiment urinaire)
→ culture d’urine (éliminer une infection)
→ créatinine (évaluer la fct rénale)
- Imagerie
→ RX de l’abdomen
→ Échographie
→ TDM sans contraste IV (exam de choix, tous les type de calcul y sont visible, permet une bonne évaluation du ddx possible)
On peut aussi faire un dépistage d’un problème métabolique, chez les individus qui récidivent. On procède la plupart du temps à un bilan biologique
→ dosage urinaire et sérique de diff. substances
→ analyse du calcul
Ces résultats peuvent orienter vers des tx spécifiques visant à freiner la formation de lithiase.
Quelles sont les investigations laboratoire utiles pour diagnostiquer une urolithiase?
→ SMU-DCA + cristaux aux sédiments
→ culture d’urine
→ dosage de la créat pr vérifier une atteinte de la fct rénale
→ dosage d’ions et de solutés sériques spécifiques pr la recherche de maladies métaboliques
Quel est le tx de la colique néphrétique?
- Controler la dlr
→ narcotiques (dilodide, morphine) et AINS - Confirmer le diagnostic
→ éliminer une autre étiologie
→ TDM abdominale et pelvienne - Éliminer une complication associée
→ Dlr incoercible (nécéssité de prendre des narcotiques en continu)
→ infection urinaire et urosepsis (fièvre!!)
→ IRA (surtout si IRC pré-existante, chez les gens avec un rein unique)
→ IRC (obstruction persistante non identifiée, calcul coralliforme, lithiase urétrale non traitée) - Évaluer si le patient est cadidat pr un traitement conservateur (80% du temps)
Les conditions sont
→ patient bien soulagé avec analgésie orale
→ absence de complication
→ expulsion spontanée anticipée (<= 6-8 mm)
Le traitement conservateur consiste en
→ analgésie (AINS +- narcotiques)
→ thérapie médicale favorisant l’expulsion (agent alpha-bloquant (ex tamsulosin)
→ filtration des urines par le patient
→ hydratation normale
→ réévaluation par imagerie après 3-4 semaine si la lithiase a pas été expulsée
On considère le tx comme un échec si la lithiase a pas été expulsée après 4 sem
→ il y a pas de bénéfice à attendre plus lgt
→ on px endommager le rein si l’obstruction persiste so on y va avk le traitement chx
- Si le patient est pas candidat pr le tx conservateur, on y va avec le tx chirurgical (20%)
Les indications pr un tx chx sont
→ complication telles que décrites ci-haut
→ calcul coralliforme ou lithiase de gros volume
→ échec au tx conservateur
→ rein unique
Les types de chx possibles sont
→ lithotripsie par onde choc extracorporelle
→ urétéroscopie avec fragmentation de la lithiase
→ néphrolithotomie percutanée
Dans quelles situation est-ce qu’on va passer à un tx précoce plutot que d’observer pr une colique néphrétique?
→ déclaration d'une infection urinaire, insuffisance rénale ou hydronéphrose → bactériémie → calcul > 6 mm → tout calcul > 8 mm → échec au tx conservateur → rein unique → calcul coralliforme
Quels sont les principes généraux de prévention de récidives de lithiase urinaire?
Il y a des recommandations sur la diète premièrement
→ plus s’hydrater (2.5-3L / j)
→ diminuer la consommation de sel
→ diminuer l’apport en purine (viande, volaille, poisson)
→ apport adéquat en calcium
On fait un tx spécifique s’il y a une anomalie métabolique identifiée
On donne aussi du flomax, un relaxant musculaire qui aide à faire évacuer les calculs
