Embolie pulmonaire

Question 1

Quelles sont les conséquences hémodynamiques de l’embolie pulmonaire?

Answer 1

1) Une augmentation des résistances vasculaires pulmonaires
→ obstruction mécanique par le caillot
→ vasoconstriction (par les substances vasoactives provenant du caillot qui mènent à une hypoxie)

2) Augmentation secondaire de la pression artérielle pulmonaire qui px se compliquer en
→ insuffisance <3 droite
→ La dilatation du ventricule D px déplacer le septum interventriculaire et causer un compromis ventriculaire G qui peut entrainer une hypotension/choc

Question 2

Quelles sont les conséquences respiratoires de l’embolie pulmonaire?

Answer 2

1) Une anomalie des échanges gazeux par une anomalie ventilation-perfusion (augmente l’espace-mort, les alvéoles sont ventilées, mais non perfusées pcq le sang passe pu)
→ hypoxémie
→ augmentation du gradient alvéolo-artériel

2) Augmente la résistance des voies aériennes
→ Cause une bronchoconstriction pr compenser la baisse de perfusion distale à l’embolie

3) Diminution de la compliance pulmonaire par
→ oedème pulmonaire
→ hémorragie alvéolaire
→ perte de surfactant

4) Hyperventilation pulmonaire
→ due à la stimulation réflexe de récepteurs

Question 3

Quels sont les facteurs de risque et causes de la maladie thromboembolique veineuse?

Answer 3

Il y a la Triade de Virchow :

1) Stase sanguine
→ altération du flot sanguin secondaire à une obstruction veineuse par compression extrinsèque, par diminution de débit cardiaque ou par immobilisation

2) Inflammation
→ de la paroi (intima)

3) Hypercoagulabilité
→ héréditaire ou acquise

Dans 80% des embolies, ca provient d’une thrombose veineuse aux MI

Les facteurs de risques les plus fréquents sont les suivants
→ Chx ds les 3 derniers mois
→ Traumatisme
→ Cancer
→ Mobilité réduite (accident cérébrovasculaire, hospitalisation, alitement)
→ Obésité
→ Grossesse, accouchement, période post-partum
→ Contraception orale, hormonothérapie substitutive
→ Insuffisance <3 congestive

Les facteurs héréditaires sont les suivants
→ facteur V Leiden
→ déficit en antithrombine
→ déficit en protéine C - S
→ mutation du gène de la prothrombine

Question 4

Quels sont les critères du score de Wells?

Answer 4

1) Sx ou signes de phlébite (caillot ds MI) → 3 pts
2) Autres dx sont moins probables que l’embolie → 3 pts
3) FC > 100/min → 1.5 pts
4) Immobilisation (>=3 jr) ou chirurgie récente (< 4 sem) → 1.5 pts
5) ATCD de phlébite ou embolie pulmonaire → 1.5 pts
6) Hémoptysies → 1 pt
7) Cancer → 1 pt

Probabilité clinique
0-1 → faible
2-6 → intermédiaire
>6 → élevée

Question 5

En quoi est utile le score de Wells?

Answer 5

Ca ns permet de décider si on traite le patient d’emblée ou si on attend les résultats des investigations.

C’est l’étape initiale indispensable pour les patients chez qui on soupconne une embolie pulmonaire

Question 6

Quelle est la présentation clinique (symptomes) de l’embolie pulmonaire?

Answer 6

La présentation clinique est vrm variable et non spécifique, ce qui fait que c’est un diagnostic difficile à faire.

Le symptome principal est une dyspnée transitoire ou durable, de début brusque.
Les autres symptomes classiques comprennent une dlr thoracique de type pleurétique et des hémoptysies
Les autres sx possibles sont les suivants
→ toux
→ anxiété
→ syncope

*Les symptomes sont proportionnels à l’étendue de l’obstruction artérielle

Question 7

Quels sont les signes d’une embolie pulmonaire?

Answer 7

L'auscultation peut être normale ou il peut y avoir des signes de consolidation pneumonique ou de frottement pleural
Les autres signes typiques incluent:
→ tachypnée (> 20 / min)
→ tachycardie
→ râles
→ accentuation de la composante pulmonaire B2
→ bruit - galop
→ t° > 37.8°C
→ signes de phlébite
→ cyanose
→ hypotension

La majorité du temps, l’embolie évolue vers la résolution grâce à la fibrinolyse naturelle, qui dure environ 6 semaines.

Question 8

Quelle est la méthode d’investigation de l’embolie pulmonaire?

Answer 8

1) Évaluer si la probabilité clinique est forte
Non?
Passer à l’étape 2
Oui?
Traitement immédiat puis passer à l’étape 3

2) D-dimères, ELISA
Normaux?
Pas de tx
Élevés?
Passer à l'étape 3

3) Radiographie pulmonaire
Normale?
Faire un scan v/q ou AngioTDM
Anormale?
Faire un AngioTDM

4) AngioTDM ou Scan V/Q
Embolie absente?
Pas de tx
Embolie présente?
Tx
Non-diagnostique?
Investigation supplémentaire selon les circonstances cliniques

Question 9

À quoi sert la radiographie pulmonaire ds le diagnostic d’une embolie pulmonaire?

Answer 9

C’est souvent ds les limites de la normale. mais ca permet d’éliminer d’autres pathologies qui pourraient expliquer les sx.

Si la radio est anormale, voici ce qu’on peut y trouver
→ Signe de Hampton : Opacité triangulaire à base pleurale (suggestive d’un infarctus pulmonaire)
→ Signes Westermark : Oligémie (diminution du calibre des vaisseaux) localisée associée à une artère pulmonaire dilatée
→ Signes de pneumoconstriction avec élévation d’une coupole diaphragmatique et bandelettes d’atélectasie
→ Épanchement pleural

Question 10

On peut aussi vouloir faire un gaz artériel, pourquoi?

Answer 10

Pour mettre en évidence une hypoxémie avec une alcalose respiratoire

Question 11

Si on fait un ECG dans une embolie pulmonaire, que pourrait-on trouver?

Answer 11

La plupart du temps ca va être normal. Mais on peut trouver des signes utiles de coeur pulmonaire aigu, soit les suivants
→ Tachycardie
→ Ondes P pulmonaires hautes et pointues
→ Déviation axiale droite
→ Modification du complexe QRS (S1Q3T3)

Question 12

On dit que si la probabilité clinique est moins grande pr une embolie, on peut mesurer les D-dimères. C’est quoi leur rôle ds l’investigation d’une embolie pis c’est quoi les limitations aussi des D-dimères?

Answer 12

Dans le fond les D-dimères, c’est un produit de dégradation du fibrinogène, so si on détecte des D-dimère, ca veux dire qu’il y a du fibrinogène qui se dégrade à quelque part, donc augmente la possibilité d’une embolie.

La valeur du dosage repose sur la capacité du test à exclure une maladie thromboembolique.

Si on utilise une technique sensible (soit ELISA), la sensibilité est > 95% pr une valeur seuil de 500 microg/L !

Par contre, leur principale faiblesse est que c'est vraaaiment pas spécifique, puisque c'est pas juste ds l'embolie pulmonaire qu'il y a une dégradation du fibrinogène. Il y a aussi une augmentation des D-dimères ds
→ infection
→ cancer
→ maladies inflammatoires
→ statut post-opératoire

So il faut vrm interpreter notre résultat de D-dimère si on a au minimum une petite suspicion et probabilité clinique

Question 13

Quel est l’examen le plus utile au diagnostic en absence de maladie cardio-pulmonaire sous-jacente et chez le jeune patient?

Answer 13

La scintigraphie pulmonaire de perfusion et ventilation!

Ca va démontrer les défaut de perfusion causés par l’embolie. Si la scintigraphie est normale, on oublie le dx d’embolie pulmonaire! C’est impossible qu’elle soit normale.
Pour faire le diagnostic d’embolie pulmonaire avec une scintigraphie on doit voir :
→ défaut d’irrigation systématisé
+
→ ventilation normale dans la même région

Question 14

Il y a 4 critères qui donne la probabilité d’une embolie pulmonaire avec la scintigraphie. Que sont ces 4 critères?

Answer 14

1) Scintigraphie normale (0%)

2) Probabilité faible (< 19%)
→ anomalies de ventilation et perfusion focale sans anomalie radiologique correspondantes
→ anomalies de perfusion plus petites que les anomalies radiologiques
→ anomalies de perfusion non segmentaires

3) Probabilité intermédiaire (20 - 79%)
→ Défaut de ventilation et de perfusion en accord
→ Un seul défaut de perfusion segmentaire, sans défaut de ventilation et sans anomalie radiologique

4) Probabilité élevée (>= 80%)
→ >= 2 grands défauts segmentaires de perfusion avec ventilation normale (ou plusieurs petits défauts) et sans anomalies radiologique correspondante
→ défauts de perfusion bcp plus grand que les anomalies radiologiques

L’affaire, c’est que 65% des patients ont une probabilité faible ou intermédiaire, so oui la scintigraphie est un bon test, mais y faut souvent faire une investigation supplémentaire

Question 15

C’est quoi le goldstandard de l’investigation de l’embolie pulmonaire?

Answer 15

L’angiotomodensitométrie thoracique spiralée (Angio-TDM)
→ surtout utilisé chez pts avec maladie cardio-pulmonaire

Les images vont montrer la présence de caillots ds les troncs des artères pulmonaires proximales, lobaires ou segmentaires

Ca px permettre de confirmer le diagnostic d’autres affection que l’embolie mais on px pas rule out l’embolie avec ca pcq c’est difficile de voir les caillots en périphérie

Question 16

On peut aussi utiliser l’angiographie pulmonaire. Qu’est-ce qu’on trouverait avec ca?

Answer 16

C’est vrm l’examen de référence pr confirmer le diagnostic de l’embolie pulmonaire, mais on l’utilise pas bcp pcq c’est un examen invasif, et la mortalité procédurale est de 0.5%.
On cherche les défauts de remplissage et les occlusions artérielles

Question 17

On peut aussi faire une échographie veineuse des MI. Pourquoi on ferait ca?

Answer 17

Ca ns permet de visualiser les veines profondes et musculaires. C’est vm spécifique, même chez les gens qui ont pas de sx.
On px faire ca pcq on va trouver des thrombophlébites chez 80% des patients qui ont une embolie pulmonaire. So si on suspecte vrm une embolie pulmonaire, pis que tu trouve une thrombophlébite, on peut traiter le patient sans nécéssairement faire des tests diagnostics supplémentaires

Question 18

Quel est le traitement de l’embolie pulmonaire?

Answer 18

On traite si on soupconne bcp une embolie, même si le diagnostic est pas encore prouvé!

Le traitement se divise en 2 étapes

Étape 1 : traitement rapide
→ Héparine (traitement initial)
→ Exerce rapidement son effet en diminuant la formation de caillot. Pis c’est ca qu’on veut, qqc qui agit vite.
→ Prévient aussi les récidives d’embolies pulmonaires (donc diminue la mortalité)
→ Héparine non fractionnée (IV)
→ Héparine de faible poids moléculaire (S/C)

Étape 2 : traitement à long terme
a) Warfarine (anticoaglant, antivitamine K)
→ administré quotidiennement
→ on doit l’ajuster de façon à maintenir un INR entre 2 et 3
→ le plus utilisé
b) Inhibiteurs du facteur Xa
→ Une alternative aux anti-vitamines K
→ nouvelle classe d’anticoagulants (ex: rivaroxaban)
→ aucun monitoring requis!

La principale complication de l’anticoagulation est le saignement.

Si les facteurs de risque sont transitoires, on donne le tx pendant 3 mois
Si il y a un facteur de risque faible ou une embolie pulmonaire idiopathique sans thrombophilie, on donne une anticoagulaiton minimale de 3 mois (si on a pas de contre indication, on px vouloir la donner à durée indéterminée)
Si il y a une trombophilie ou des récidives de maladies thromboemboliques, on donne le traitement À VIE

Si on a une embolie pulmonaire massive avec instabilité dynamique, on doit envisager l’utilisation d’un agent thrombolytique qui va
→ accélérer la lyse du caillot
→ mais augmenter le risque d’hémorragie!

**voir question 7 cours 2

Question 19

Quelles sont les principales complications de l’embolie pulmonaire?

Answer 19

1) L’embolie peut mener a la destruction d’une portion du parenchyme
→ Infarctus pulmonaire → nécrose hémorragique (infarcissement)
→ rare, plus fréquent chez les malades dnt la fct cardiopulm est compromise

2) Décès
→ < 10% des cas
→ décès très précoce, dans les 2e suivant l’embolie

Les facteurs d'un mauvais pronostic sont les suivants:
→ Dysfonction du VD
→ Augmentation des pro-BNP
→ Thrombus ds le VD
→ Troponine positive