Pneumonie infectieuse Flashcards
Quelles sont les 4 types de pneumonies infectieuse?
1) Pneumonie acquise en communauté (CAP)
→ acquise par des individus immunocompétents vivant en milieu normal
2) Pneumonie liée aux soins de santé (HCAP)
→ acquise EN DEHORS de l’hopital
→ patients disposés par leurs comorbidités ou leur fréquentation hospitalière à héberger une flore nosocomiale (ex: travailleurs de la santé)
3) Pneumonie nosocomiale (HAP)
→ Acquise 48h après l’admission à l’hopital ou ds les 14 jours après la sortie de l’hopital
→ touche la population en milieu hospitalier
4) Pneumonie acquise sous-ventilateur (VAP)
→ acquise aux soins intensifs, après une intubation endotrachéale chez un patient
→ risque de pneumonie augmente plus qu’on laisse le ventilateur lgt (de 2% a chq jour)
→ patients sous intubation endotrachéale
Quels sont les germes les plus fréquents pour la pneumonie acquise en communauté chez un hôte immunocompétent?
→ Streptococcus pneumonia (44%) → Haemophilus influenza (14%) → Pathogènes atypique (chlamydophila pneumoniae, mycoplasma pneumoniae, legionella pneumophila) (16%) → virus (13%) → autre bactérie (13%)
Qu’est-ce qu’une pneumonie forreal et quelles sont les caractéristiques des pneumonies?
C’est une affection du parenchyme pulmonaire caractérisé par une infiltration alvéolaire ou interstitielle.
Le diagnostic se fait par radiographie
La majorité des pneumonies sont infectieuse:
→ virales
→ bactériennes
→ mycobactériennes
→ fongiques
Les autres sont causés pardes processus inflammatoires ou prolifératifs mais la présentation clinique et radiologique est la même que pour les pneumonies infectieuses
Quels sont les 3 mécanismes physiopathologiques qui causent des pneumonies?
1) Microaspiration de flore oro-pharyngée
→ majorité des pneumonies bactérienne
2) Inhalation de matériel arosolisé
→ pneumonies virales
3) Essaimage hématogène
→ rare
→ ds l’embolie pulmonaire ou l’endocardite du coeur droit
Quels sont les facteurs de risque de faire une pneumonie?
→ Alcoolisme → Asthme → Immunosuppression → Institutionnalisation → Âge > = 70 ans
Quels sont les facteurs affectant les mécanismes de défense naturelle?
→ Tabagisme
→ Conditions pulmonaires, neurologiques, musculaires et squelettique qui nuisent à la toux
→ Troubles neuromusculaires ou paralysie d’une corde vocale qui rendent l’aspiration du matériel dégluti plus fréquente
→ Trachéostomie et tube endotrachéal
Quelle est la présentation clinique d’une pneumonie infectieuse?
Typique → ++ associée à streptococcus pneumoniae → début brutal → toux, expectorations colorées (parfois teinté de sang) → dlr thoracique de type pleural → fièvre (> 38°C)
Atypique → pathogène atypique → début insidieux → toux sèche intrusive → myalgies → céphalées → - souvent accompagné de fièvre
À l'examen physique on peut retrouver → matité à la percussion → augmentation des vibrations vocales → diminution du murmure vésiculaire → souffle tubaire → crépitants localisés → ronchis
Quelle est l’investigation à faire pour une pneumonie acquise en communauté?
Anamnèse approfondie (facteurs de risques) + examen physique
→ Radiographie pulmonaire
Pour un patient plus vulnérable, avec une pneumonie sévère ou autre que une pneumonie acquise en communauté, quels sont les examens généraux à faire?
Formule sanguine → leucocytose physiologique (voir s'il y a assez de gb pr se défendre contre l'infection) → neutropénie → hémolyse → coagulation inra-vasculaire disséminée
Bilan ionique
→ SIADH
→ Désordres électrolytiques associés
Fct rénale (antibio éliminés par le reins)
→ module l’antibiothérapie
→ index du pronostic
Fct hépatique (antibio éliminés par le foie)
→ modulation de l’antibiothérapie
ECG (certains rx allongent le temps du QRS)
→ complications associées
→ modulation de l’antibiothérapie
Quels sont d’autres tests pour trouver l’étiologie de la pneumonie?
1) Coloration de Gram et culture des expecto
→ Gram + = mauve
→ Gram - = rouge
2) Hémoculture
→ à effectuer chez TOUS les patients admis à l’hopital
→ positive définit une bactériémie et augmente la sévérité de la maladie et diminuera avec la prise d’antibiotiqueas
→ le germe le plus fréquent est le S. pneumoniae (50-60%)
3) Thoracocentèse (ponction pleurale)
→ si on a un épanchement pleural > 1 cm en décubitus latéral
→ on va drainer l’épanchement s’il y a une bactérie au Gram à la culture ET/OU pH du liquide < 7.20 (so acide)
4) Antigénémie urinaire pour legionella pneumophilia
→ test non influencé par la prise d’antibiotiques
→ rapide
5) Sérologie
→ pas recommandé de routine!!! Surtout en cas d’épidémie
→ valeur repose sur une augmentation par un facteur 4 des anticorps entre 2 prélevements
6) PCR
Quelles sont les 3 caractéristiques d’une pneumonie sur une radiographie pulmonaire?
1) Bronchogramme aérique
→ signe pathognomonique mais souvent absent
→ normalement, les petites bronches ne sont pas visible, pcq elle contiennent de l’air et sont entourées par l’air des alvéoles
→ mais, qd les alvéoles sont remplies par du liquide ou infiltrat, le contenu aérique devient visible (noir) à travers l’opacité alvéolaire (blanche), ce qu’on appelle un bronchogramme aérique
2) Opacités floues et mal délimitées
→ sauf si elles sont adjacentes à une scissure
3) Signe de la silhouette
→ on voit ca si l’infiltration est adjacente à une structure dont on voir normalement les limites. Par exemple, le contour du coeur, des vaisseaux et du diaphragme sont visibles seulement s’ils sont bordés par du poumon aéré
→ Si une partie du poumon est remplie de liquide, et qu’elle est a coté d’une structure de densité similaire, l’interface entre les deux est pu visible à la radiographie. c’est ce qu’on appelle le signe de la silhouette
→ La présence d’un signe de la silhouette aide a localiser l’anomalie ds un lobe en particulier ( rebord <3 droit = lobe moyen, rebord <3 gauche = lingula, coupole diaphragmatique D = lobe inférieur D, coupole diaphragmatique G = lobe inférieur G
Qu’est-ce que le score de Fine et à quoi sert-il?
C’est un algorithme pour une PAC qui divise les patients en 5 classes selon leur risque de mortalité.
Ca ns permet de décider si on traite en externe ou à l’hopital.
C’est basé sur des données de présentation clinique, l’examen physique, et des facteurs démographiques et biologiques.
C’est le fun pcq ca diminue le nb d’hospitalisation. Toutefois, ca tient pas compte des patients immunosupprimés, MPOC, porteurs de troubles neuro-musculaire ou avec vulnérabilité psychosociale.
Ca devrait JAMAIS remplacer le jugement clinique du médecin
Quels sont les critères du score de Fine?
Le patient est en stade 1 (la moins grave) s’il ne présente AUCUNE des variables suivantes:
→ > 50 ans
→ ATCD de maladie ou condition comorbide (néoplasie, défaillance cardiaque, maladie cérébrovasculaire, maladie rénale, maladie hépatique)
→ Anomalie à l’examen physique (confusion/ atteinte de l’état mental, poul > 125/min, FR > 30/min, TA systolique < 90, T° <35° ou > 40°
Si il présente un de ses facteur, on le classe en stade 2-5. On vérifie ds quelle stade il est en posant plusieurs questions sur
→ les facteurs démographique (age, en CHLSD)
→ une maladie concomitante
→ examen physique
→ paramètre biochimique
Chaque facteur que le patient présente lui accumule des points. Un score < 70 équivaut au stade 2 alors qu’un score > 115 équivaut au stade 5
En classe 1-2, on traite le patient en externe
En classe 3, on garde le patient sous observation
En classe 4-5, on hospitalise le patient
Une autre façon d’évaluer le patient est avec le score de CURB-65. Comment classe-t-on les patients avec curb?
Confusion nouvelle ou exacerbée Urée >=7 mmol/L Fréquence Respiratoire >= 30/min Pression artérielle < 90/60 > 65 ans
Chaque facteur vaut 1 moins et est associé à un pourcentage de mortalité attendu. Ca ns dis pas comment traiter le patient mais juste si y va mourir ds le fond
Quel est le traitement de la pneumonie?
1) Déterminer si le patient doit être traité en externe ou hospitalisé
2) On fait un traitement initial empirique basé sur l’étiologie la plus probable
→ Traitement dure 10 jr en externe et 8 jr en parentéral
→ **tx dure 14 jr si on suspecte pseudomonas aeruginose et 21 jr si on suspecte straphyloccoque aureus
→ On va faire une thérapie ciblée si on connait déjà le pathogène.
3) Désescalation antibiotique
→ le tx initial est empirique mais si on connait le pathogène par la suite on px modifier l’antibiothérapie et réduire le spectre au nécéssaire
→ passer à une thérapie ciblée, c’est ca qu’on appelle la désescalation
4) Passage à la thérapie orale
→ si on utilisait la voie parentérale au début, on vx changer pr la voie orale le plus vite possible
→ on px changer qd on a les critères suivants: amélioration de l’état clinique (diminution de toux, détresse respiratoire), absence de fièvre (2 mesures à 8h d’intervalle), absence de pathogène résistant, absence de maladie concomitantes instable, absence de complication, tube digestif intact, leucocytose en retrait.
5) On traite les complications individuellement
6) On refait une radiographie pulmonaire
→ on px la refaire vite si le patient s’améliore pas ou même se déteriore après 48-72h de traitement
→ sinon on en refait une 4-8 semaines après l’antibiothérapie. On en refait jusqu’à ce que ce soit normalisé.
