Ulcère de jambe Flashcards
Ulcère de jambe : généralités ?
= plaie de la jambe ne cicatrisant pas sur une durée ≥ 1 mois : fréquent (augmente avec l’âge), invalidant
- Généralement d’origine vasculaire : complication d’une maladie vasculaire sous-jacente, souvent ancienne ou grave qui conditionne pronostic et traitement
- Prévalence augmente avec l’âge : 1% de 60 à 70 ans, 2-5% > 80 ans, prédominance féminine pour l’ulcère veineux (1/1,6)
Ulcère de jambe : caractéristiques cliniques ?
- Nombre d’ulcères, taille, siège (péri-malléolaire interne/externe…), uni- ou bilatéral
- Fond : propre ou surinfecté, purulent, bourgeonnant, en voie de cicatrisation ou recouvert d’un enduit
jaunâtre adhérent (fibrine), voire d’une zone nécrotique noirâtre - Bords : souples au même niveau que l’ulcère (de bon pronostic) ou durs et faisant saillie au-dessus (retardant la cicatrisation)
Ulcère de jambe : caractéristiques cliniques de la peau péri-ulcéreuse ?
= Rarement normale : reflet des complications cutanées de la maladie vasculaire
- Artériopathie
- Peau luisante, dépilée, froide
- Pâleur à la surélévation du pied
- Allongement du temps de recoloration pulpaire
- Cyanose de déclivité - Insuffisance veineuse
Lésions dermo-épidermiques = plaques érythémato-squameuses (= eczéma variqueux), prurigineuses, débutant dans la région malléolaire interne et pouvant s’étendre au reste de la jambe
Lésions de capillarite
- Dermite ocre : larges placards malléolaires internes ou des faces antérieures des tibias, rouge violacé puis rapidement brun (dépôts d’hémosidérine)
- Atrophie blanche : plaque de petite taille, irrégulière, atrophique, de couleur ivoirine, parcourues de fines télangiectasies, souvent douloureuse risque ulcéreux important +++
- Capillarite hypertrophique : aspect de chevelus capillaires au niveau malléolaire ou dos du pied
Lésions d’hypodermite
- Hypodermite aiguë ou subaiguë : grosse jambe rouge et douloureuse, d’apparition progressive, non fébrile
- Lipodermatosclérose (hypodermite scléreuse) = suite à des épisodes d’hypodermites aiguës ou d’emblée, insidieuse : mollet dur, peau scléreuse, souvent pigmentée, impossible à pincer (= guêtre rétractile)
Ulcère de jambe : examen vasculaire ?
- Atcds de varices, thromboses veineuses profondes ou superficielles, EP, trauma/chirurgie du MI, FdRCV
- Signes d’insuffisance veineuse essentielle ou post-thrombotique : sensation de lourdeur de jambe,
phlébalgie, œdème vespéral, plus rarement crampe au repos - Signes d’artériopathies : claudication intermittente, douleurs de décubitus
- Examen artériel : palpation des pouls, auscultation des artères des membres et du cou, IPS
- Examen veineux : recherche de varices en position orthostatique, de télangiectasies, de veines réticulaires, d’une couronne phlébectasique de la cheville et du pied
- Echographie-Doppler veineuse et/ou artérielle = systématique : examen paraclinique central
Ulcère de jambe : évaluation du handicap ?
= Diminue les chances de succès thérapeutique et de récupération fonctionnelle en cas d’handicap : ankylose de cheville (2ndr à un ulcère), coxarthrose, gonarthrose, déformation orthopédique des pieds…
Cause vasculaire d’ulcère de jambe : ulcère veineux physiopathologie ?
= Hypertension veineuse ambulatoire : secondaire à
- Reflux dans les veines superficielles, perforantes : incompétence valvulaire superficielle, varices
- Reflux dans les veines profondes et/ou obstruction des veines profondes : post-thrombotique
- Déficience de la pompe musculaire du mollet
=> Souffrance microcirculatoire et tissulaire => un petit traumatisme peut être à l’origine de l’ulcère
Cause vasculaire d’ulcère de jambe : ulcère artériel physiopathologie ?
= Ischémie critique par défaut de perfusion artérielle => hypoxie tissulaire ischémique
Cause vasculaire d’ulcère de jambe : ulcère mixte ?
= De mécanisme essentiellement veineux, associé à une composante artérielle (AOMI) n’expliquant
pas à elle seul l’ulcère (IPS entre 0,7 et 0,9)
- Echo-Doppler veineux ± complété par artériel si :
- Abolition des pouls périphériques
- Symptômes ou signes cliniques d’AOMI
- IPS < 0,9 ou > 1,3
Cause vasculaire d’ulcère de jambe : angiodermite nécrotique ?
= Ulcère de Martorell : infarctus cutané 2ndr à une occlusion artériolaire (artériosclérose des vaisseaux du derme)
- Généralement chez la femme > 60 ans, sur un terrain d’HTA, parfois associé à un diabète
- début brutal par une plaque purpurique ou livédoïde extensive
- évolution rapide vers une nécrose noirâtre
- puis une ou plusieurs ulcérations superficielles à bords irréguliers “en carte de géographie”
- localisation suspendue à la face antéro-externe de la jambe
- douleurs très importantes, insomniantes
=> normalité des grands axes vasculaires artériels et veineux, cryoglobulinémie négative, FAN et ANCA négatifs
=> cicatrisation constante, récidives fréquentes
Cause vasculaire d’ulcère de jambe : vasculite ?
= Ulcère par vasculite ou atteinte vasculaire cutanéo-systémique : rare
- Poussée de vasculite : polyarthrite rhumatoïde, périartérite noueuse, maladie de Wegener,
lupus érythémateux (surtout associé à un SAPL ou un anticoagulant circulant)
- Embolies de cholestérol, cryoglobulinémie
Cause vasculaire d’ulcère de jambe : caractéristiques de l’ulcère veineux ?
- Le plus fréquent = 80%, souvent post-thrombotique (50%)
- Terrain Insuffisance veineuse, atcds de TVP, femme > 50 ans, surpoids
- Souvent ancien et récidivant
- Peu algique
- Œdème, lourdeur de jambe
- Unique, péri-malléolaire jusqu’au 1/3 inférieur du mollet
- Peu ou pas douloureux
- Peu creusant, rouge foncé, très exsudatif, étendu
- Bords réguliers
- Souvent étendu, circonférentiel
- Téguments péri-ulcéreux : eczéma, atrophie blanche, dermite ocre, hypodermite, oedème
- Anomalies veineuses à l’écho-doppler, IPS normal (ou < 0,9 si ulcère mixte)
- Evolution : chronicité, récidive, complication
Cause vasculaire d’ulcère de jambe : caractéristiques de l’ulcère artériel ?
- Présence d’une artériopathie
- FdRCV, sujet poly-artériel, homme > 50 ans
- Habituellement récent « à l’emporte-pièce »
- Algique
- AOMI symptomatique
- Siège variable, souvent multiples, suspendu ou distal (orteils)
- Douleur augmentée en décubitus
- Aspect creusant, fond atone, pâle, sec, pouvant mettre à nu les structures sous-jacentes
- Bords abrupts
- Taille variable
- Téguments péri-ulcéreux : peau fine, atrophique, fragile, pied froid
- Pouls absent, chute IPS, anomalie à l’écho-doppler, chute PO2 transcutanée => angiographie
- Evolution : bon pronostic si traitement précoce, complication sinon
Quand évoquer une cause non vasculaire à un ulcère de jambe ?
A évoquer si :
- Examen artériel et veineux normaux ou subnormaux
- Absence de cicatrisation > 2-3 mois de TTT
- Evolution ulcérante rapide
- Siège atypique
- Anomalie du fond (bourgeonnement hypertrophique…), du bord ou de la périphérie
Cause non vasculaire d’ulcère de jambe : infection ?
- Ecthyma : infection cutanée à strepto A avec ulcération de petite taille à périphérie érythémateuse
- Infections chroniques profondes pouvant se manifester par une ulcération chronique : mycobactériose, tuberculose, mycose profonde, parasitose tropicale (leishmaniose…)
Cause non vasculaire d’ulcère de jambe : hémopathie ?
- Ulcération souvent superficielle et nécrotique : syndrome myéloprolifératif, dysglobulinémie
- Ulcère chez le sujet jeune : anémie hémolytique congénitale (drépanocytose, thalassémie)
