Ulcère de jambe Flashcards
Ulcère de jambe : généralités ?
= plaie de la jambe ne cicatrisant pas sur une durée ≥ 1 mois : fréquent (augmente avec l’âge), invalidant
- Généralement d’origine vasculaire : complication d’une maladie vasculaire sous-jacente, souvent ancienne ou grave qui conditionne pronostic et traitement
- Prévalence augmente avec l’âge : 1% de 60 à 70 ans, 2-5% > 80 ans, prédominance féminine pour l’ulcère veineux (1/1,6)
Ulcère de jambe : caractéristiques cliniques ?
- Nombre d’ulcères, taille, siège (péri-malléolaire interne/externe…), uni- ou bilatéral
- Fond : propre ou surinfecté, purulent, bourgeonnant, en voie de cicatrisation ou recouvert d’un enduit
jaunâtre adhérent (fibrine), voire d’une zone nécrotique noirâtre - Bords : souples au même niveau que l’ulcère (de bon pronostic) ou durs et faisant saillie au-dessus (retardant la cicatrisation)
Ulcère de jambe : caractéristiques cliniques de la peau péri-ulcéreuse ?
= Rarement normale : reflet des complications cutanées de la maladie vasculaire
- Artériopathie
- Peau luisante, dépilée, froide
- Pâleur à la surélévation du pied
- Allongement du temps de recoloration pulpaire
- Cyanose de déclivité - Insuffisance veineuse
Lésions dermo-épidermiques = plaques érythémato-squameuses (= eczéma variqueux), prurigineuses, débutant dans la région malléolaire interne et pouvant s’étendre au reste de la jambe
Lésions de capillarite
- Dermite ocre : larges placards malléolaires internes ou des faces antérieures des tibias, rouge violacé puis rapidement brun (dépôts d’hémosidérine)
- Atrophie blanche : plaque de petite taille, irrégulière, atrophique, de couleur ivoirine, parcourues de fines télangiectasies, souvent douloureuse risque ulcéreux important +++
- Capillarite hypertrophique : aspect de chevelus capillaires au niveau malléolaire ou dos du pied
Lésions d’hypodermite
- Hypodermite aiguë ou subaiguë : grosse jambe rouge et douloureuse, d’apparition progressive, non fébrile
- Lipodermatosclérose (hypodermite scléreuse) = suite à des épisodes d’hypodermites aiguës ou d’emblée, insidieuse : mollet dur, peau scléreuse, souvent pigmentée, impossible à pincer (= guêtre rétractile)
Ulcère de jambe : examen vasculaire ?
- Atcds de varices, thromboses veineuses profondes ou superficielles, EP, trauma/chirurgie du MI, FdRCV
- Signes d’insuffisance veineuse essentielle ou post-thrombotique : sensation de lourdeur de jambe,
phlébalgie, œdème vespéral, plus rarement crampe au repos - Signes d’artériopathies : claudication intermittente, douleurs de décubitus
- Examen artériel : palpation des pouls, auscultation des artères des membres et du cou, IPS
- Examen veineux : recherche de varices en position orthostatique, de télangiectasies, de veines réticulaires, d’une couronne phlébectasique de la cheville et du pied
- Echographie-Doppler veineuse et/ou artérielle = systématique : examen paraclinique central
Ulcère de jambe : évaluation du handicap ?
= Diminue les chances de succès thérapeutique et de récupération fonctionnelle en cas d’handicap : ankylose de cheville (2ndr à un ulcère), coxarthrose, gonarthrose, déformation orthopédique des pieds…
Cause vasculaire d’ulcère de jambe : ulcère veineux physiopathologie ?
= Hypertension veineuse ambulatoire : secondaire à
- Reflux dans les veines superficielles, perforantes : incompétence valvulaire superficielle, varices
- Reflux dans les veines profondes et/ou obstruction des veines profondes : post-thrombotique
- Déficience de la pompe musculaire du mollet
=> Souffrance microcirculatoire et tissulaire => un petit traumatisme peut être à l’origine de l’ulcère
Cause vasculaire d’ulcère de jambe : ulcère artériel physiopathologie ?
= Ischémie critique par défaut de perfusion artérielle => hypoxie tissulaire ischémique
Cause vasculaire d’ulcère de jambe : ulcère mixte ?
= De mécanisme essentiellement veineux, associé à une composante artérielle (AOMI) n’expliquant
pas à elle seul l’ulcère (IPS entre 0,7 et 0,9)
- Echo-Doppler veineux ± complété par artériel si :
- Abolition des pouls périphériques
- Symptômes ou signes cliniques d’AOMI
- IPS < 0,9 ou > 1,3
Cause vasculaire d’ulcère de jambe : angiodermite nécrotique ?
= Ulcère de Martorell : infarctus cutané 2ndr à une occlusion artériolaire (artériosclérose des vaisseaux du derme)
- Généralement chez la femme > 60 ans, sur un terrain d’HTA, parfois associé à un diabète
- début brutal par une plaque purpurique ou livédoïde extensive
- évolution rapide vers une nécrose noirâtre
- puis une ou plusieurs ulcérations superficielles à bords irréguliers “en carte de géographie”
- localisation suspendue à la face antéro-externe de la jambe
- douleurs très importantes, insomniantes
=> normalité des grands axes vasculaires artériels et veineux, cryoglobulinémie négative, FAN et ANCA négatifs
=> cicatrisation constante, récidives fréquentes
Cause vasculaire d’ulcère de jambe : vasculite ?
= Ulcère par vasculite ou atteinte vasculaire cutanéo-systémique : rare
- Poussée de vasculite : polyarthrite rhumatoïde, périartérite noueuse, maladie de Wegener,
lupus érythémateux (surtout associé à un SAPL ou un anticoagulant circulant)
- Embolies de cholestérol, cryoglobulinémie
Cause vasculaire d’ulcère de jambe : caractéristiques de l’ulcère veineux ?
- Le plus fréquent = 80%, souvent post-thrombotique (50%)
- Terrain Insuffisance veineuse, atcds de TVP, femme > 50 ans, surpoids
- Souvent ancien et récidivant
- Peu algique
- Œdème, lourdeur de jambe
- Unique, péri-malléolaire jusqu’au 1/3 inférieur du mollet
- Peu ou pas douloureux
- Peu creusant, rouge foncé, très exsudatif, étendu
- Bords réguliers
- Souvent étendu, circonférentiel
- Téguments péri-ulcéreux : eczéma, atrophie blanche, dermite ocre, hypodermite, oedème
- Anomalies veineuses à l’écho-doppler, IPS normal (ou < 0,9 si ulcère mixte)
- Evolution : chronicité, récidive, complication
Cause vasculaire d’ulcère de jambe : caractéristiques de l’ulcère artériel ?
- Présence d’une artériopathie
- FdRCV, sujet poly-artériel, homme > 50 ans
- Habituellement récent « à l’emporte-pièce »
- Algique
- AOMI symptomatique
- Siège variable, souvent multiples, suspendu ou distal (orteils)
- Douleur augmentée en décubitus
- Aspect creusant, fond atone, pâle, sec, pouvant mettre à nu les structures sous-jacentes
- Bords abrupts
- Taille variable
- Téguments péri-ulcéreux : peau fine, atrophique, fragile, pied froid
- Pouls absent, chute IPS, anomalie à l’écho-doppler, chute PO2 transcutanée => angiographie
- Evolution : bon pronostic si traitement précoce, complication sinon
Quand évoquer une cause non vasculaire à un ulcère de jambe ?
A évoquer si :
- Examen artériel et veineux normaux ou subnormaux
- Absence de cicatrisation > 2-3 mois de TTT
- Evolution ulcérante rapide
- Siège atypique
- Anomalie du fond (bourgeonnement hypertrophique…), du bord ou de la périphérie
Cause non vasculaire d’ulcère de jambe : infection ?
- Ecthyma : infection cutanée à strepto A avec ulcération de petite taille à périphérie érythémateuse
- Infections chroniques profondes pouvant se manifester par une ulcération chronique : mycobactériose, tuberculose, mycose profonde, parasitose tropicale (leishmaniose…)
Cause non vasculaire d’ulcère de jambe : hémopathie ?
- Ulcération souvent superficielle et nécrotique : syndrome myéloprolifératif, dysglobulinémie
- Ulcère chez le sujet jeune : anémie hémolytique congénitale (drépanocytose, thalassémie)
Cause non vasculaire d’ulcère de jambe : carcinome épidermoïde ?
Ulcère de Marjolin = cancérisation d’un ulcère : ulcération chronique et rebelle de petite taille, d’aspect atypique
=> Biopsie cutanée de toute ulcère non guérit après plusieurs mois de traitement
Cause non vasculaire d’ulcère de jambe : pyoderma gangrenosum ?
= Ulcération superficielle à bords irréguliers, avec extension centrifuge rapide, très douloureuse,
constituée de clapiers purulents aux centre entourée d’un bourrelet périphérique caractéristique
- Associé dans 2/3 des cas : hémopathie, maladie inflammatoire chronique de l’intestin, cancer
Cause non vasculaire d’ulcère de jambe : iatrogène ?
- Prise médicamenteuse au long cours : hydroxy-urée, interféron γ
Cause non vasculaire d’ulcère de jambe : pathomimie ?
- Diagnostic d’élimination : à évoquer si ulcère récidivant d’aspect inhabituel chez un sujet jeune
Ulcère de jambe : diagnostic différentiel ?
- Mal perforant plantaire : ulcération d’origine neurologique, localisée à la plante du pied (aux points d’appui : talon, tête des métatarsiens), souvent indolore, débutant par une hyperkératose
- Ulcération tumorale : carcinome épidermoïde, carcinome basocellulaire, lymphome, plus rarement mélanome
- Calciphylaxie = artériolopathie urémique calcifiante : nécrose cutanée localisée aux cuisses ou à l’abdomen chez l’IRC
Ulcère de jambe : évolution ?
- Ulcère variqueux : généralement favorable avec cicatrisation en 3-6 mois, risque de récidive et passage à la chronicité
- Ulcère post-thrombotique : de moins bon pronostic (trouble péri-ulcéreux important, perturbations hémodynamiques, traitement étiologique plus difficile)
- Ulcère artériel : cicatrisation seulement si revascularisation possible (pontage, dilatation…)
=> Ulcère évolué ou après phénomène ischémique aigu sans possibilité de revascularisation : décision d’amputation parfois nécessaire (importance de la douleur, risque septique (gangrène gazeuse) et de décompensation viscérale)
Complication d’ulcère de jambe : dermatite de contact ?
= Fréquent, principalement avec baume du Pérou, antiseptique, fragrance, lanoline, parfums, conservateurs et certains pansement moderne
- Erythème micro-vésiculeux prurigineux : limité au début à la zone d’application du produit topique,
possible diffusion à distance
- Diagnostic : tests épicutanés
- DD : dermite de stase compliquée
Complication d’ulcère de jambe : surinfection microbienne ?
- Colonisation = constante, non pathologique : aucun prélèvement bactériologique
- Infection cutanée = dermo-hypodermite bactérienne, rarement fasciite nécrosante ou gangrène gazeuse (surtout dans les ulcères artériels) : augmentation douleur, inflammation des bords, lymphangite, fièvre
- Prévention du tétanos : SAT/VAT systématique
Complication d’ulcère de jambe : lésion ostéo-articulaire ?
- Modification ostéo-articulaire : périostite, puis ostéo-périostite, aboutissant à l’ankylose de cheville
- Position antalgique à l’origine d’attitudes vicieuses (parfois très difficile à corriger)
Complication d’ulcère de jambe : hémorragie ?
= Ulcère veineux (par saignement d’une varice) : spectaculaire mais généralement contrôlé par la simple compression prolongée et une surélévation transitoire du membre
Complication d’ulcère de jambe : carcinome épidermoïde ?
= Rare mais non exceptionnel : biopsie cutanée suffisamment profonde, parfois répétée si
- Ulcère sans amélioration malgré le traitement
- Hémorragie locale
- Apparition de douleurs
- Bourgeonnement excessif de la plaie initiale
Ulcère de jambe : traitement symptomatique et mesures associées ?
- Antalgique local et systémique adapté, notamment avant les soins
- Kinésithérapie : lutte contre l’ankylose de cheville, les positions vicieuses, rééducation à la marche…
- SAT/VAT
- Mesures hygiéno-diététiques : sevrage tabagique, prise en charge des FdRCV, activité physique
- Recherche et correction d’une dénutrition (surtout en cas de retard à la cicatrisation)
- Anticoagulation préventive par HPBM si besoin
Ulcère de jambe : traitement local ?
= Avant toute manipulation : analgésie locale ± systémique et nettoyage au savon
Détersion
- Nettoyage à l’eau
- Détersion mécanique (bistouri, curette, ciseau)
- Facilitée par hydrogels et alginate si plaie sèche (en l’absence d’infection)
=> L’utilisation d’antiseptique n’est pas recommandée en l’absence d’infection
Bourgeonnement/Réépithélisation
=> Maintenir un milieu chaud et humide par un pansement occlusif
- Pansement gras (tulle gras vaseliné) sans substance sensibilisante
- Hydrocolloïde, hydrocellulaire, interface
- Alginate, hydro-fibres si exsudation importante
En cas d’ulcère à caractère inflammatoire
= Pansement à l’argent si ≥ 3 caractéristiques :
- Douleurs entre 2 pansements
- Plaie malodorante
- Erythème péri-lésionnel
- Exsudat abondant
- Œdème
Ulcère de jambe veineux : traitement étiologique ?
- Compression = systématique, > 30 mmHg, multicouche, bonne observance, toute la journée
- Chirurgie
- éveinage si insuffisance veineuse superficielle en l’absence d’obstruction et de reflux veineux profond axial +/- sclérothérapie
- Greffe cutanée en pastilles ou en filet si résistance au traitement > 6 mois ou grande taille > 10 cm2 - Physiothérapie
= rééducation de la marche et mobilisation de l’articulation tibiotarsienne en complément pur vidange de la pompe veineuse du mollet et de la semelle veineuse plantaire - Veinotoniques
= symptomatique, sans intérêt hémodynamiques ou cicatriciel - Crénothérapie : traitement d’appont
- Insuffisance veineuse profond : compression + traitement de l’insuffisance veineuse superficielle
Ulcère de jambe mixte : traitement étiologique ?
- Prise en charge des FdRCV, antiagrégants plaquettaires
- Revascularisation selon le bilan hémodynamique (écho-Doppler, angio-TDM ou angio-IRM) : seul moyen d’obtenir une cicatrisation en cas d’ischémie chronique
- Vasodilatateur = prostacycline : si non-indication ou contre-indication chirurgicale
Ulcère de jambe par angiodermite nécrotique : traitement étiologique ?
- Antalgiques (niveau 2 voire 3), soins locaux sous AL
- Prise en charge de l’HTA et du diabète
- Greffe cutanée précoce : aide à la cicatrisation, action antalgique
Ulcère de jambe : traitement des complications ?
- Allergie cutanée (eczématisation) : éviction de l’allergène, dermocorticoïdes
- Surinfection : antibiothérapie par voie générale
Ulcère de jambe : prévention des récidives ?
- Chirurgie de l’insuffisance veineuse superficielle si non faite
- Port de contention de classe 3 idéalement, ou de classe 2 sinon
