Psoriasis Flashcards
Psoriasis : généralités ?
= dermatose érythémato-squameuse d’évolution chronique : touche 2% de la population
- Psoriasis de type I : âge < 30 ans, familial, HLA Cw6, plus sévère
- Psoriasis de type II : âge > 50 ans, sporadique, bénin
Psoriasis : physiopathologie ?
= Renouvellement épidermique accéléré, avec hyperprolifération et troubles de la différenciation des kératinocytes
- Lésion histologique : hyperkératose (épaississement de la couche cornée) avec parakératose (persistance anormale des noyaux dans les cornéocytes) et acanthose ( épaississement de l’épiderme) de l’épiderme, liée à une prolifération excessive des kératinocytes, avec micro-abcès à PNN, infiltrat lymphocytaire T CD4 et CD8 du derme et de l’épiderme et grand développement capillaire avec allongement des papilles dermiques
Mécanisme lésionnel
- Activation du système immunitaire : activation des LT CD4 par des cellules dendritiques dermiques production d’IL12, IL23, TNF différenciation lymphocytaire Th1-Th17, afflux de cytokines, chimiokines, cellules inflammatoires (lymphocytes, PNN) plaque psoriasique, hyperprolifération kératinocytaire
- Réaction inflammatoire auto-entretenue, accentuée par le grattage, les frottements et les infections (notamment à streptocoque)
Gènes de susceptibilité
= Maladie multigénique : taux de concordance de 60% chez les jumeaux monozygotes
- 30 gènes de susceptibilité, intervenant dans le contrôle du système immunitaire ou dans la
différenciation épidermique, dont HLA Cw6 (gène de prédisposition majeur), IL12, récepteur à l’IL23…
- Forme pustuleuse : gène de la réponse immunitaire innée (IL-36RN, CARD14…)
Facteurs étiologiques
- Facteurs environnementaux : amélioré par l’exposition solaire
- Facteurs infectieux : début ou aggravation d’un psoriasis à la suite d’épisodes infectieux rhinopharyngés (notamment à streptocoque), infection VIH
- Médicaments : lithium, β-bloquant, IEC, interféron, antipaludéens de synthèse, AINS
- Facteurs psychologiques : chocs émotifs, traumatismes affectifs, stress psychologique
- Facteur de gravité/résistance au traitement : alcool, tabac, surcharge pondérale
Psoriasis : forme commune ?
=> Diagnostic clinique : biopsie indiquée seulement en cas de doute diagnostique
Lésion élémentaire
- Tache érythémato-squameuse bien limitée, arrondie, ovalaire ou polycyclique
- Couche squameuse superficielle très épaisse ou partiellement décapée par le traitement, laissant apparaître l’érythème sous-jacent
- Lésions multiples et symétriques, parfois diffuses
- Taille variable : psoriasis en goutte, psoriasis nummulaire ou en plaques
Localisations habituelles = Zones exposées aux frottements et traumatismes physiques - Coudes et bord cubital de l’avant bras - Cuir chevelu - Genoux, jambes - Ongles - Région lombosacrée - Paumes et plantes
Signes associés
- Etat général non altéré
- Prurit lors des poussées dans 50% des cas
- Possiblement douloureux (surtout en cas de fissures aux paumes et aux plantes)
- Régression sans cicatrice
Psoriasis du cuir chevelu ?
- Plaques circonscrites, de taille variable, arrondies, bien limitées, couvertes de larges squames traversées par les cheveux, ou véritable carapace recouvrant la totalité du cuir chevelu
- Rarement la cause d’une chute de cheveux, sauf en cas de plaques épaisses engainant les follicules pileux
- Localisation occipitale fréquente
- En région antérieure, à la lisière du cuir chevelu : lésions souvent très inflammatoires, réalisant une couronne rouge discrètement squameuse
Psoriasis unguéal ?
- Dépressions ponctuées cupuliformes (ongles en « dé à coudre »)
- Onycholyse avec décollement distal et zone proximale de couleur cuivrée
- Autres manifestations : hyperkératose sous-unguéale, paronychie (= inflammation du pourtour de l’ongle), perte de transparence de l’ongle, zones leuconychiques, psoriasis de Hallopeau (forme pustuleuse : pseudo-panaris)
Psoriasis : localisation plus rares ?
- Psoriasis inversé : atteinte des plis, en particulier inter-fessier, axillaires, sous-mammaires, ombilical, inguinal, peu squameuse => une atteinte du sillon inter-fessier est un psoriasis
- Psoriasis palmo-plantaire : kératodermie en îlots ou diffuse, pouvant rendre la marche ou les activités manuelles difficiles
- Psoriasis de la muqueuse génitale : lésion érythémateuse non squameuse, augmentée lors de rapports sexuels
- Psoriasis du visage = sébo-psoriasis (rare) : aspect de dermatite séborrhéique, avec érythème et fines squames des sourcils et du pli naso-génien, parfois localisé à la conque de l’oreille et au conduit auditif externe
Formes graves de psoriasis : psoriasis érythrodermique ?
= Psoriasis généralisé à > 90% de la surface cutanée, avec desquamation abondante
- Souvent provoquée par un rebond après l’arrêt de certains traitements (corticothérapie…)
- Complication : surinfection, carence vitaminique, trouble de thermorégulation, déshydratation => hospitalisation
Formes graves de psoriasis : rhumatisme psoriasique ?
= Chez 20 à 25% des malades
- Oligo-/monoarthrite : atteinte des MCP et IPP, hanches et/ou genoux
- Polyarthrite distale : atteinte des IPD, peu destructrice, séronégative (FR et anti-CCP-), poussée volontiers coïncidentes avec les poussées cutanées
- Rhumatisme axial : atteinte vertébrale et sacro-iliaque (≈ spondylarthrite ankylosante), association significative à HLA B27, poussée indépendante des poussées cutanées
- Acro-ostéolytique (psoriasis pustuleux) : atteinte des dernières phalanges, très douloureuse
- Possiblement associé à une atteinte inflammatoire des insertions tendineuses : enthésopathie
Formes graves de psoriasis : psoriasis pustuleux ?
= Présence d’une pustule spongiforme, non folliculaire et aseptique
- D’emblée, compliquant un psoriasis en plaques, ou déclenchée par divers médicaments
Psoriasis pustuleux localisé palmo-plantaire
- Pustules jaunâtres évoluant par poussées
- Handicap fonctionnel souvent important (travail manuel, marche)
- Possible atteinte articulaire sternale ou sterno-claviculaire = syndrome SAPHO
Psoriasis pustuleux généralisé
= Psoriasis de von Zumbusch : très rare
- Début brutal avec AEG, fièvre, et placards rouge vif avec pustules superficielles non folliculaires, confluant en nappes, au tronc surtout
- Evolution parfois grave, mettant en jeu le pronostic vital
Formes graves de psoriasis : au cours de l’infection VIH ?
- Psoriasis souvent grave, réfractaire aux traitements conventionnels, de localisations atypiques
- Aspect de psoriasis en plaques, pustuleux ou érythrodermiques
- Difficile à distinguer d’une dermite séborrhéique diffuse
Psoriasis chez l’enfant ?
- Nourrisson : psoriasis souvent localisé à la zone du siège (« psoriasis des langes »)
- Enfant : début souvent aigu, en gouttes, pouvant succéder à une infection rhino-pharyngée
streptococcique, atteinte du visage plus fréquente que chez l’adulte
Diagnostic différentiel du psoriasis : pityriasis rosé de Gibert ?
= D’origine probablement virale : taches rosées finement squameuses et médaillons de plus grande surface, arrondis ou ovalaires, dont le centre plus clair paraît en voie de guérison
- Un médaillon isolé précède l’éruption pendant 10-15 jours
- Eruption généralement limitée au tronc, disposé « en sapin », et à la racine des membres
- Evolution spontanée vers la guérison en 6 à 8 semaines
=> sérologie VIH, TPHA/VDRL
Diagnostic différentiel du psoriasis : dermatite séborrhéique ?
- Habituellement localisée au visage (plis naso-géniens), au cuir chevelu et à la région médio-
thoracique, parfois de diagnostic plus délicat en cas de forme frontière avec un psoriasis
Diagnostic différentiel du psoriasis : eczéma chronique ?
Erythème et œdème, microvésicules et suintement, peu de squames, limites émiéttées
- Topographie : visage et plis
Diagnostic différentiel du psoriasis ?
- Pityriasis rosé de Gibert
- Dermatite séborrhéique
- Eczéma chronique
- Lymphome cutané : biopsie cutanée en cas de doute
- Psoriasis des plis : intertrigo bactérien ou mycosique
- Psoriasis palmo-plantaire : eczéma, lichen, dermatophytie
- Erythrodermie psoriasique : toxidermie, lymphome, eczéma
- Psoriasis pustuleux généralisé : toxidermie pustuleuse (pustulose exanthématique aiguë généralisée)
- Rhumatisme psoriasique : polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante
Psoriasis : évolution ?
- Début le plus souvent chez l’adolescent et le jeune adulte, parfois plus tardivement > 50 ans (de meilleur pronostic)
- Evolution chronique de manière continue (surtout en cas de forme sévère) ou par poussées, entrecoupées de rémissions avec lésions minimes (plus fréquentes en été : effet bénéfique des UV)
- Poussées souvent imprévisibles, parfois déclenchées par des facteurs psychologiques, médicaments ou infections ORL
Traumatisme cutané
= Griffure, vaccination, chirurgie, coup de soleil… : aggrave le psoriasis en libérant des cytokines
inflammatoires = phénomène de Koebner
Surinfection
= Candida albicans (notamment aux plis), plus rarement bactérienne : entretien/aggrave les lésions
Eczématisation
= A évoquer devant la survenue d’un suintement et/ou d’un prurit intense
- Rechercher une sensibilisation ou une irritation due à un topique médicamenteux
- Retentissement psychologique : surtout si lésions affichantes ou gênantes pour un travail manuel
- Comorbidités fréquentes : obésité, diabète, dyslipidémie, maladie cardiovasculaire, dépression
- Psoriasis sévère : risque accru de mortalité précoce
Traitement du psoriasis : généralités ?
- Non curatif : chute l’intensité des lésions et améliore la qualité de vie, mais sans guérison définitive
- Arrêt des traitements aggravants
- Soutien psychologique si besoin
Traitement locaux du psoriasis : dermocorticoïdes ?
= Pommade (lésions sèches), crème (surtout dans les plis), ou lotions, mousses (propionate de
clobetazol), shampoing (propionate de clobetasol) pour le cuir chevelu
- Utiliser au moins 1 dermocorticoïdes d’activité forte (classe 3), en dehors des lésions du visage : propionate de fluticasone, dipropionate de bétaméthasone
- 1 seule application/jour : effet réservoir de la couche cornée
- Durée du traitement = 1 à 3 semaines en continu, en fonction des localisations
- Traitement intermittent (2 fois/semaine) : proposé en entretien
- Optimisation de l’efficacité : occlusion avec un pansement ou un hydrocolloïde (notamment
sur les paumes et les plantes)
Traitement locaux du psoriasis : analogue de la vitamine D ?
= Tacalcitol, calcipotriol, calcitriol : activité comparable aux dermocorticoïdes, plus lente, sans effet atrophiant, mais avec une irritation cutanée (surtout sur le visage et dans les plis)
- 2 applications/jour (calcipotriol, calcitriol) ou 1 application/jour (tacalcitol)
- Isolée ou en association possible avec les dermocorticoïdes
- Ne pas dépasser 100 g de topique/semaine
Traitement locaux du psoriasis ?
- Dermocorticoïdes
- Analogue de la vitamine D
- Association dermocorticoïde + calcipotriol = pommade ou gel pour le corps ou le cuir chevelu : association synergique, 1 application/j sur une durée < 4 semaines
- Bains et émollients : décapage des lésions, soulagement du prurit
- Préparation à base d’acide salicylique = effet kératolytique : utile pour décaper les lésions
très squameuses avant un traitement local ou une PUVAthérapie, sans dépasser 10% de concentration (20% si paumes/plantes) pendant 4 à 5 jours, contre-indiqué chez l’enfant
Traitement du psoriasis : photothérapie : généralités ?
=> rémission dans 70% des cas
- PUVAthérapie : psoralène photo-sensibilisant et irradiation UVA en 20 séances (2 à 3 séances/semaine) => photoprotection dans les heures qui suivent + lunettes noires obligatoires
- Photothérapie UVB à spectre étroit (TL-01) : effet comparable à la PUVAthérapie, moins cancérigène,
sans photo-sensibilisateur, en 20 à 30 séances (2 à 3 séances/semaine)
- rePUVA = association rétinoïde (acitretine) et PUVAthérapie, ou possiblement acide rétinoïque + UVB
- Balnéo-PUVA-thérapie : psoralène administré par voie cutanée au cours d’un bain avant les UVA
Précautions :
- protection des OGE
- tenir compote de la dose cumulée délivrée : < 200 séances et < 1500 J
- surveillance cutanée prolongée (risque de carcinome tardif)
Traitement du psoriasis : photothérapie : contre-indication ?
- antécédent de cancer cutané
- enfant < 14 ans
- dermatose photosensible
- médicament photo-sensibilisant
- PUVA : intoxication alcoolique, grossesse
Traitement du psoriasis : photothérapie : effets indésirables ?
- à court terme : érythème, troubles digestifs (PUVA)
- à long terme : vieillissement prématuré de la peau, risque de cancer cutané (carcinome ++)
Traitement généraux classiques du psoriasis : rétinoïde ?
= acitrétine = administration orale de 0,5 mg/kg/j en 1 prise/j, augmentation de posologie progressive
- CI : grossesse, allaitement, femme sans contraception efficace, anomalie du bilan hépatique, anomalie du bilan lipidique
- EI : chéilite, sécheresse cutanéo-muqueuse, desquamation, chute capillaire, prurit, dyslipidémie, augmentation transaminases, interaction avec les tétracyclines (HTIC)
- Risque tératogène chez la femme : β-hCG avant et pendant traitement, contraception efficace jusqu’à 3 ans après arrêt
Traitement généraux classique du psoriasis : méthotrexate ?
=> Efficacité surtout dans les formes articulaire, unguéale et pustuleuse de psoriasis
= 7,5 à 25 mg/semaine SC ou oral, avec acide folique 5 à 10 mg/semaine 48h après
- CI : grossesse, allaitement, femme sans contraception efficace, anomalie de la NFS, anomalie du bilan hépatique, insuffisance rénale, infection évolutive
- EI : cytopénie, macrocytose, troubles digestifs, fibrose pulmonaire (rare), pneumopathie d’hypersensibilité, fibrose hépatique au long cours
- Bilan pré-thérapeutique : β-hCG, RP, NFS, bilan hépatique
- Surveillance (1/semaine pendant 1 mois puis 1/mois) : NFS, transaminases ± surveillance de fibrose hépatique selon les autres FdR par FibroScan®, FibroTest® ou dosage procollagène III
- Contraception chez la femme : pendant toute la durée du traitement et 1 mois après l’arrêt
- Risque tératogène chez l’homme : attendre 3 mois après arrêt (1 cycle de spermatogenèse)
Traitement général classique du psoriasis : ciclosporine ?
= 2,5 à 5 mg/kg/j oral, sur une durée limitée < 2 ans : prescription initiale hospitalière
- CI : HTA incontrôlée, insuffisance rénale, antécédent de néoplasie, infection chronique
- EI : néphrotoxique, HTA, hypertrichose, hyperplasie gingivale, lymphome, carcinome
- Surveillance 1/mois : TA, créatininémie
Traitements généraux du psoriasis : biothérapie ?
= En cas de psoriasis modéré/sévère avec retentissement important sur la qualité de vie et intolérance ou contre-indication à ≥ 2 agents systémiques (dont le méthotrexate, ciclosporine et la photothérapie)
Agents anti-TNF :
- Etanercept : analogue des récepteurs solubles aux TNFα
- Infliximab : Ac anti-TNFα chimérique
- Adalimumab : Ac anti-TNFα humanisé
- Ac anti-IL12 et IL23 : ustekinumab 1 injection/mois => cible la sous-unité p40
- Ac anti-IL17 : sécukinumab et ixekizumab (en évaluation)
=> Prescription initiale hospitalière, réservée aux spécialistes
Traitements généraux du psoriasis : biothérapie : contre-indication ?
- infection évolutive
- tuberculose latente
- cancer ou hémopathie évolutifs ou en rémission < 5 ans
- insuffisance cardiaque évoluée
- maladie démyélinisante
- grossesse par précaution
- vaccins vivants atténuées < 3 semaines
Traitement généraux du psoriasis : biothérapie : bilan pré-thérapeutique ?
- examen clinique complet : mammographie, frottis
- vérification vaccination : pneumocoque à faire
- sérologie VIH, VHC, VHB
- soins bucco-dentaires si nécessaire
- NFS, bilan rénal et hépatique, quantiféron, EPS, bilan lipidique
- RP de face +/- TDM
- contraception efficace
- Anti-TNF : aires ganglionnaires à surveiller, NFS et ASAT/ALAT tous les 3 mois, renouvellement du traitement en milieu hospitalier 1 fois/an
Traitement du psoriasis : stratégie thérapeutique ?
Forme légère/modérée
- Traitement local (kératolytique + dermocorticoïdes) généralement suffisant
Forme modérée/sévère
- Photothérapie avec ou sans rétinoïdes
- Rétinoïdes : amélioration en 2 à 4 mois dans 30% des cas
- Méthotrexate ou ciclosporine : amélioration en 2 à 4 mois dans 50-60% des cas
- En 2nd intention si échec de traitement systémique : aprémilast ou biothérapie
Forme particulière
- Psoriasis pustuleux : rétinoïde, méthotrexate ou ciclosporine d’emblée
- Kératodermie palmo-plantaire invalidante : rétinoïde ou méthotrexate d’emblée
- Rhumatisme psoriasique invalidant : méthotrexate, anti-TNF, anti-IL12/23, anti-IL17
=> Aucune indication de corticothérapie systémique (hors rhumatisme psoriasique ou atteinte pulmonaire)
Psoriaris : sévérité ?
- Surface corporelle atteinte : 1 paume = 1% ou règles des 9
- Score PASI (/72) : selon l’importance de l’érythème, de l’infiltration et de la desquamation des plaques et la surface cutanée atteinte
- Altération de la qualité de vie : score DLQI
- Psoriasis sévère : surface corporelle atteinte ≥ 10% et/ou score de PASI ≥ 10, DLQI > 10
