Psoriasis Flashcards
Psoriasis : généralités ?
= dermatose érythémato-squameuse d’évolution chronique : touche 2% de la population
- Psoriasis de type I : âge < 30 ans, familial, HLA Cw6, plus sévère
- Psoriasis de type II : âge > 50 ans, sporadique, bénin
Psoriasis : physiopathologie ?
= Renouvellement épidermique accéléré, avec hyperprolifération et troubles de la différenciation des kératinocytes
- Lésion histologique : hyperkératose (épaississement de la couche cornée) avec parakératose (persistance anormale des noyaux dans les cornéocytes) et acanthose ( épaississement de l’épiderme) de l’épiderme, liée à une prolifération excessive des kératinocytes, avec micro-abcès à PNN, infiltrat lymphocytaire T CD4 et CD8 du derme et de l’épiderme et grand développement capillaire avec allongement des papilles dermiques
Mécanisme lésionnel
- Activation du système immunitaire : activation des LT CD4 par des cellules dendritiques dermiques production d’IL12, IL23, TNF différenciation lymphocytaire Th1-Th17, afflux de cytokines, chimiokines, cellules inflammatoires (lymphocytes, PNN) plaque psoriasique, hyperprolifération kératinocytaire
- Réaction inflammatoire auto-entretenue, accentuée par le grattage, les frottements et les infections (notamment à streptocoque)
Gènes de susceptibilité
= Maladie multigénique : taux de concordance de 60% chez les jumeaux monozygotes
- 30 gènes de susceptibilité, intervenant dans le contrôle du système immunitaire ou dans la
différenciation épidermique, dont HLA Cw6 (gène de prédisposition majeur), IL12, récepteur à l’IL23…
- Forme pustuleuse : gène de la réponse immunitaire innée (IL-36RN, CARD14…)
Facteurs étiologiques
- Facteurs environnementaux : amélioré par l’exposition solaire
- Facteurs infectieux : début ou aggravation d’un psoriasis à la suite d’épisodes infectieux rhinopharyngés (notamment à streptocoque), infection VIH
- Médicaments : lithium, β-bloquant, IEC, interféron, antipaludéens de synthèse, AINS
- Facteurs psychologiques : chocs émotifs, traumatismes affectifs, stress psychologique
- Facteur de gravité/résistance au traitement : alcool, tabac, surcharge pondérale
Psoriasis : forme commune ?
=> Diagnostic clinique : biopsie indiquée seulement en cas de doute diagnostique
Lésion élémentaire
- Tache érythémato-squameuse bien limitée, arrondie, ovalaire ou polycyclique
- Couche squameuse superficielle très épaisse ou partiellement décapée par le traitement, laissant apparaître l’érythème sous-jacent
- Lésions multiples et symétriques, parfois diffuses
- Taille variable : psoriasis en goutte, psoriasis nummulaire ou en plaques
Localisations habituelles = Zones exposées aux frottements et traumatismes physiques - Coudes et bord cubital de l’avant bras - Cuir chevelu - Genoux, jambes - Ongles - Région lombosacrée - Paumes et plantes
Signes associés
- Etat général non altéré
- Prurit lors des poussées dans 50% des cas
- Possiblement douloureux (surtout en cas de fissures aux paumes et aux plantes)
- Régression sans cicatrice
Psoriasis du cuir chevelu ?
- Plaques circonscrites, de taille variable, arrondies, bien limitées, couvertes de larges squames traversées par les cheveux, ou véritable carapace recouvrant la totalité du cuir chevelu
- Rarement la cause d’une chute de cheveux, sauf en cas de plaques épaisses engainant les follicules pileux
- Localisation occipitale fréquente
- En région antérieure, à la lisière du cuir chevelu : lésions souvent très inflammatoires, réalisant une couronne rouge discrètement squameuse
Psoriasis unguéal ?
- Dépressions ponctuées cupuliformes (ongles en « dé à coudre »)
- Onycholyse avec décollement distal et zone proximale de couleur cuivrée
- Autres manifestations : hyperkératose sous-unguéale, paronychie (= inflammation du pourtour de l’ongle), perte de transparence de l’ongle, zones leuconychiques, psoriasis de Hallopeau (forme pustuleuse : pseudo-panaris)
Psoriasis : localisation plus rares ?
- Psoriasis inversé : atteinte des plis, en particulier inter-fessier, axillaires, sous-mammaires, ombilical, inguinal, peu squameuse => une atteinte du sillon inter-fessier est un psoriasis
- Psoriasis palmo-plantaire : kératodermie en îlots ou diffuse, pouvant rendre la marche ou les activités manuelles difficiles
- Psoriasis de la muqueuse génitale : lésion érythémateuse non squameuse, augmentée lors de rapports sexuels
- Psoriasis du visage = sébo-psoriasis (rare) : aspect de dermatite séborrhéique, avec érythème et fines squames des sourcils et du pli naso-génien, parfois localisé à la conque de l’oreille et au conduit auditif externe
Formes graves de psoriasis : psoriasis érythrodermique ?
= Psoriasis généralisé à > 90% de la surface cutanée, avec desquamation abondante
- Souvent provoquée par un rebond après l’arrêt de certains traitements (corticothérapie…)
- Complication : surinfection, carence vitaminique, trouble de thermorégulation, déshydratation => hospitalisation
Formes graves de psoriasis : rhumatisme psoriasique ?
= Chez 20 à 25% des malades
- Oligo-/monoarthrite : atteinte des MCP et IPP, hanches et/ou genoux
- Polyarthrite distale : atteinte des IPD, peu destructrice, séronégative (FR et anti-CCP-), poussée volontiers coïncidentes avec les poussées cutanées
- Rhumatisme axial : atteinte vertébrale et sacro-iliaque (≈ spondylarthrite ankylosante), association significative à HLA B27, poussée indépendante des poussées cutanées
- Acro-ostéolytique (psoriasis pustuleux) : atteinte des dernières phalanges, très douloureuse
- Possiblement associé à une atteinte inflammatoire des insertions tendineuses : enthésopathie
Formes graves de psoriasis : psoriasis pustuleux ?
= Présence d’une pustule spongiforme, non folliculaire et aseptique
- D’emblée, compliquant un psoriasis en plaques, ou déclenchée par divers médicaments
Psoriasis pustuleux localisé palmo-plantaire
- Pustules jaunâtres évoluant par poussées
- Handicap fonctionnel souvent important (travail manuel, marche)
- Possible atteinte articulaire sternale ou sterno-claviculaire = syndrome SAPHO
Psoriasis pustuleux généralisé
= Psoriasis de von Zumbusch : très rare
- Début brutal avec AEG, fièvre, et placards rouge vif avec pustules superficielles non folliculaires, confluant en nappes, au tronc surtout
- Evolution parfois grave, mettant en jeu le pronostic vital
Formes graves de psoriasis : au cours de l’infection VIH ?
- Psoriasis souvent grave, réfractaire aux traitements conventionnels, de localisations atypiques
- Aspect de psoriasis en plaques, pustuleux ou érythrodermiques
- Difficile à distinguer d’une dermite séborrhéique diffuse
Psoriasis chez l’enfant ?
- Nourrisson : psoriasis souvent localisé à la zone du siège (« psoriasis des langes »)
- Enfant : début souvent aigu, en gouttes, pouvant succéder à une infection rhino-pharyngée
streptococcique, atteinte du visage plus fréquente que chez l’adulte
Diagnostic différentiel du psoriasis : pityriasis rosé de Gibert ?
= D’origine probablement virale : taches rosées finement squameuses et médaillons de plus grande surface, arrondis ou ovalaires, dont le centre plus clair paraît en voie de guérison
- Un médaillon isolé précède l’éruption pendant 10-15 jours
- Eruption généralement limitée au tronc, disposé « en sapin », et à la racine des membres
- Evolution spontanée vers la guérison en 6 à 8 semaines
=> sérologie VIH, TPHA/VDRL
Diagnostic différentiel du psoriasis : dermatite séborrhéique ?
- Habituellement localisée au visage (plis naso-géniens), au cuir chevelu et à la région médio-
thoracique, parfois de diagnostic plus délicat en cas de forme frontière avec un psoriasis
Diagnostic différentiel du psoriasis : eczéma chronique ?
Erythème et œdème, microvésicules et suintement, peu de squames, limites émiéttées
- Topographie : visage et plis
Diagnostic différentiel du psoriasis ?
- Pityriasis rosé de Gibert
- Dermatite séborrhéique
- Eczéma chronique
- Lymphome cutané : biopsie cutanée en cas de doute
- Psoriasis des plis : intertrigo bactérien ou mycosique
- Psoriasis palmo-plantaire : eczéma, lichen, dermatophytie
- Erythrodermie psoriasique : toxidermie, lymphome, eczéma
- Psoriasis pustuleux généralisé : toxidermie pustuleuse (pustulose exanthématique aiguë généralisée)
- Rhumatisme psoriasique : polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante
