Ulcération et érosions muqueuses orale ou génitale Flashcards
Définition : érosion, ulcération et chancre ?
=> La distinction clinique entre érosion et ulcération est souvent difficile : démarche diagnostique identique
Erosion
= Perte de substance superficielle, épithéliale, mettant plus ou moins à nu la partie superficielle du chorion
- Lésion élémentaire habituellement secondaire : post-vésiculeuse (HSV, VZV, coxsackie) ou post-bulleuse
(érythème polymorphe, toxidermie, maladie bulleuse auto-immune)
=> Les vésicules et bulles muqueuses sont rapidement rompues (contrairement aux vésicules et bulles
cutanées) : rarement visible, se présentant sous la forme d’érosions post-vésiculeuses ou post-bulleuses, à fond érythémateux ou jaunâtre
- Guérison sans cicatrice
Ulcération
= Perte de substance profonde avec atteinte du chorion moyen et/ou profond: lésion élémentaire primitive
- Cicatrice possible
Chancre
= Erosion ou ulcération de nature infectieuse provoquée par la pénétration d’un agent spécifique : tréponème de la syphilis, bacille de Ducrey…
Ulcération et érosion muqueuse : clinique et examens complémentaires ?
- Antécédents : application de topique, traumatisme local, FdR d’IST, voyage, notion de contage, médicaments
- Signes associés : douleur, prurit, retentissement fonctionnel, fièvre, AEG, ADP
- Examen de la lésion : primaire ou secondaire (succédant à une bulle ou une vésicule), souple ou indurée, inflammatoire ou non, nécrotique ou non, infectée (suintement, pus) ou non
- Prélèvements locaux microbiologiques : examen direct, culture, PCR
- Biopsie cutanée : examen histologique ± IFD
- Biologie : NFS, bilan inflammatoire, bilan carentiel, auto-Ac, sérologie VIH…
Ulcération/érosion buccale : diagnostic étiologique ?
Inflammatoire
- Aphte/aphtose récurrente
- Maladie de Behçet
- Entéropathie inflammatoire, maladie coeliaque
- Carences : fer, zinc, folates, vitamine B12
- Médicament : nicorandil…
- Lichen érosif
- Lupus
- Maladies auto-inflammatoires et fièvres récurrentes (dont neutropénie cyclique idiopathique)
Bulleuse
- Auto-immune : pemphigus, pemphigoïde cicatriciel, épidermolyse bulleuse acquise
- Erythème polymorphe
- Toxidermie : syndrome de Stevens-Johnson, érythème pigmenté fixe
Traumatique
- Traumatisme mécanique, caustique, thermique…
Infectieuse
- Virale : HSV1, HSV2, coxsackie, CMV, VZV, VIH
- Bactérienne : IST (dont syphilis primaire et secondaire)
Oncologique/hématologique
- Carcinome épidermoïde
- Lymphome
- Agranulocytose : hémopathie, accident médicamenteux
Ulcération/érosion génitale : diagnostic étiologique ?
Infectieux
- HSV1, HSV2
- Chancre mou : Haemophilus ducreyi
- Syphilis : Treponema pallidum
- Primo-infection VIH
- Lymphogranulomatose vénérienne (de Nicolas-Favre) : C. trachomatis L1-2-3
- Donovanose (rare) : Klebsiella granulomatis
- Infection de l’immunodéprimé : Herpès, CMV, mycobactéries
- Rares : ulcère aigu de la vulve (EBV), leishmaniose
Traumatique - Traumatisme mécanique, caustique, thermique Inflammatoire - Lichen érosif - Aphtose bipolaire - Maladie de Crohn
Bulleuse
- Auto-immune : pemphigus, pemphigoïde cicatriciel, épidermolyse bulleuse acquise
- Erythème polymorphe
- Toxidermie : syndrome de Stevens-Johnson, érythème pigmenté fixe
Oncologique/hématologique
- Carcinome épidermoïde
- Lymphome
Ulcération de la muqueuse buccale : aphte et aphtose ?
= Ulcération douloureuse, habituellement de petite taille < 1 cm, unique ou multiple, à fond jaunâtre
cerné d’un halo inflammatoire périphérique, non induré, guérissant spontanément en 8 à 10 jours
- Aphtose mineure : forme commune
- Aphtose majeure : aphtes géants > 1 cm
- Aphtose herpétiforme : aphtes multiples, de 1 à 3 mm
Ulcération de la muqueuse buccale : aphtose récidivante ?
= Récidive d’aphtes ≥ 3 épisodes/an
- Idiopathique (plus fréquent) : sujet jeune, antécédents familiaux d’aphtose, facteurs déclenchant variables (alimentation, stress, traumatisme local…)
Secondaire :
- Maladie de Behçet : aphtose bipolaire (orale et génitale)
- Maladie digestive : entéropathie inflammatoire, maladie coeliaque
- Carence : fer, zinc, folates, vitamine B12
- Infection VIH : aphtose majeure
- Maladies auto-inflammatoires et fièvres récurrentes
- Médicament (ulcération aphtoïde) : AINS, nicorandil, β-bloquant, méthotrexate, inhibiteur de mTOR…
Ulcération de la muqueuse buccale : ulcération traumatique ?
- Unique, douloureuse
- Traumatisme mécanique : ulcération linéaire à pourtours kératosiques, blanchâtres, déchiquetés
- Traumatisme caustique ou thermique : ulcération arrondie, à contours géographiques, avec fond
jaunâtre nécrotique
Cause secondaire :
- Prothèse dentaire inadaptée
- Contact caustique ou thermique
- Traumatisme dentaire
- Pathomimie
- Hygiène bucco-dentaire agressive
- Guérison en 8 à 15 jours après suppression de la cause
=> Evoquer une complication infectieuse ou un carcinome épidermoïde en cas de persistance : biopsie
Ulcération de la muqueuse buccale : herpès ?
= Cause virale la plus fréquente
- Erosions douloureuses, polycycliques, suite à un bouquet de vésicules sur base érythémateuse
- Evolution parfois croûteuse (lésions cutanées) ou aphtoïdes (lésions muqueuses)
- Signes associés : fébricule, ADP régionales sensibles
- Primo-infection : gingivostomatite fébrile érosive, diffuse
- Récurrence : érosions récidivant au même site, après des facteurs déclenchant, notamment à la lésion entre la lèvre rouge et la lèvre blanche, parfois strictement endobuccale (lésions aphtoïdes multiples, regroupées au même endroit)
- Diagnostic par culture virale ou PCR
Ulcération de la muqueuse buccale : varicelle/zona ?
- Multiples érosions post-vésiculeuses parfois aphtoïdes
Topographie :
- Endobuccale diffuse en cas de varicelle
- Regroupée sur le territoire muqueux des nerfs V, VII ou IX satellite d’une localisation cutanée en cas de zona
Ulcération de la muqueuse buccale : coxasckie ?
= Syndrome pseudo-grippal chez l’enfant, par petites épidémies, de résolution spontanée bénigne
- Pharyngite vésiculeuse = herpangine à coxsackie A ou B : multiples érosions post-vésiculeuses, parfois aphtoïdes de la muqueuse oropharyngée postérieure
- Syndrome main-pied-bouche = coxsackie A16 : multiples érosions post-vésiculeuses, parfois aphtoïdes de la cavité buccale, associées à des vésicules des mains, des pieds et parfois des fesses
Ulcération de la muqueuse buccale : primo-infection VIH ?
- Erosions buccales et/ou génitales aphtoïdes
- Signes associés : fièvre, syndrome pseudo-grippal, exanthème morbiliforme
- Diagnostic : antigénémie p24, virémie
Ulcération de la muqueuse buccale : infection bactérienne ?
- Infection à germes banals ou anaérobies sur terrain à risque : déficit immunitaire, neutropénie, hygiène buccodentaire déficiente
- IST : chancre syphilitique…
Ulcération de la muqueuse buccale : érythème polymorphe et syndrome de lyell ?
- Erythème polymorphe = réaction immuno-allergique post-infectieuse, aiguë, parfois récidivante : stomatite érosive diffuse, chéilite érosive et croûteuse, atteinte érosive génitale, conjonctivite
- Syndrome de Stevens-Johnson et syndrome de Lyell : localisation muqueuse souvent inaugurale, identique à l’érythème polymorphe mais de sévérité plus marqué
Ulcération de la muqueuse buccale : maladie bulleuse auto-immune ?
= Localisation inaugurale fréquente des maladies bulleuses auto-immunes
- Pemphigus : érosions post-bulleuses endo-buccales diffuses ± bulles cutanées
- Pemphigoïde cicatricielle : gingivite érosive post-bulleuse, souvent isolée
- Diagnostic : biopsie muqueuse (histologie + IFD) et recherche d’auto-Ac circulants
Ulcération de la muqueuse buccale : carcinome épidermoïde ?
- Lésion ulcérée, bourgeonnante, indurée, indolore, saignant au contact ± ADP régionale dure, fixée
- Circonstances favorisantes : mauvaise hygiène buccodentaire, alcoolisme, tabagisme
=> Toute ulcération chronique doit être biopsie pour éliminée un carcinome épidermoïde
Ulcération de la muqueuse buccale : lichen érosif ?
= Pathologie inflammatoire chronique ou évoluant par poussées : chez la femme d’âge moyen
- Lésions érosives douloureuses, volontiers diffuses, des muqueuses jugales et/ou linguales, développées sur un réseau blanchâtre
- Risque de dégénérescence carcinomateuse : surveillance biannuelle
=> Diagnostic assuré par une biopsie, sauf en cas de forme blanche réticulée typique
Lichen plan : généralités ?
= Dermatose papuleuse prurigineuse chronique, le plus souvent bénigne : réaction inflammatoire auto-immune, due à des lymphocytes T dirigés contre les kératinocytes de la membrane basale
- Pic de fréquence entre 30 et 60 ans, sex ratio = 1, avec une prédominance féminine pour l’atteinte muqueuse
Lichen plan cutané : clinique ?
= Papule brillante, violacée, à bords nets :
- Parcourue de lignes blanches-grisâtre = stries de Wickham
- Prurigineuse
- Localisation préférentiellement de la face antérieure des poignets, lombaire, des crêtes tibiales et des chevilles, respectant le visage
- Laissant des séquelles pigmentées
- Possible phénomène de Koebner : sur une strie de grattage ou une cicatrice
Lichen buccal : clinique ?
= Associé dans 75% des cas, avec une prédominance féminine : 3 formes
- Lichen réticulé : réseau blanchâtre de la face interne des joues, asymptomatique
- Lichen érosif : lésions érosives douloureuses, volontiers diffuses, des muqueuses jugales et/ou
linguales, développées sur un réseau blanchâtre
- Lichen atrophique : dépapillation irréversible du bord supérieure de la langue, douloureuse
Risque de cancérisation des formes érosives ou atrophiques
Lichen plan : atteinte ?
- Lichen plan cutané
- Lichen plan buccal
- Lichen plan génital : de même forme que le lichen plan buccal, prurigineux
- Unguéale : stries longitudinales, onycholyse, jusqu’à la chute de la tablette
- Cuir chevelu : alopécie cicatricielle en plaques
Lichen plan : examens complémentaires ?
=> Diagnostic clinique dans les formes typiques
- Biopsie cutanée : utile uniquement dans les formes atypiques
- Sérologie VHC : parfois à l’origine d’un lichen plan secondaire
Lichen plan : évolution ?
- Evolution souvent favorable en 12 à 15 mois dans la plupart des formes
- Evolution chronique : formes érosives, atteinte du cuir chevelu et atteinte unguéale
- Risque de dégénérescence carcinomateuse des formes buccales érosives ou atrophiques : surveillance
Lichen plan : traitement ?
Cutané
- Corticothérapie locale
- Corticothérapie générale en 2nd intention
Muqueux
- Corticothérapie locale
- Rétinoïdes locaux en 2nd intention
- Immunosuppresseurs locaux en dernière intention
Ulcération des muqueuses génitales : généralités ?
= De causes principalement identiques aux lésions buccales (aphtes, infections, maladie bulleuse, traumatismes, carcinome épidermoïde), avec une prédominance d’IST
=> Les lésions muqueuses génitales augmentent le risque de transmission de l’infection par le VIH
Ulcération des muqueuses génitales : herpès ?
Primo-infection
- Incubation : 6 jours en moyenne (2 à 20 jours)
- AEG fébrile
- Lésions génitales : douleurs intenses, érythème et/ou œdème inflammatoire recouvert de vésicules, évoluant vers des érosions polycycliques
- Signes associés : syndrome urétral chez l’homme, leucorrhées, lésions cutanées adjacentes, ADP régionales inflammatoires, syndrome méningé (rare)
Récurrence génitale
- Localisation préférentielle : vulve chez la femme, fourreau de la verge chez l’homme
- Souvent asymptomatique (excrétion asymptomatique) ou atypique (fissuraire…)
Ulcération des muqueuses génitales : syphilis ?
Chancre syphilitique
- Incubation : 3 semaines en moyenne (10 à 90 jours) après contage
- Constant, classiquement unique, muqueux, induré, indolore, propre
- Formes atypiques fréquentes toujours évoquer une syphilis en cas d’ulcération ou d’érosion génitale
- ADP régionale souvent unique, sans tendance à la fistulisation
- Diagnostic : sérologie TPHA (positif vers J7-J10) et VDRL (positif vers J10-J15)
Syphilis secondaire
- Lésions érosives, accompagnées de plaques muqueuses buccales « fauchées »
- Association possible avec des lésions cutanées papulo-érosives génitales et péri-anales, riches en tréponèmes
- Signes associés : manifestations générales, autres signes cutanéo-muqueux
Ulcération des muqueuses génitales : chancre mou ?
- Contamination volontiers tropicale (endémique en Afrique noire et en Amérique latine) ou liée à la
prostitution - Incubation rapide en 3 à 7 jours
- Chancre : inflammatoire, > 1 cm, non induré, profond, sale et douloureux
- Bubon inguinal (50%) : 8 à 10 jours après le chancre, avec tendance à la fistulisation
- Diagnostic : mise en évidence d’Haemophilus ducreyi par culture et PCR
=> Recherche systématique de syphilis ou primo-infection VIH associée
Ulcération des muqueuses génitales : maladie de Nicolas-Favre ?
= Infection à Chlamydia trachomatis de sérotype L1, L2 ou L3 : rare
- Incubation : 3 à 30 jours
- Lésion primaire éphémère : papule, pustule ou érosion
- ADP inflammatoire (70%) : avec tendance à la fistulisation
- Diagnostic : détection de Chlamydia trachomatis par PCR
Ulcération des muqueuses génitales : donovanose ?
= Infection à Klebsiella granulomatis : très rare, observée en zone intertropicale (Amérique du Sud,
Caraïbes, sous-continent indien…), absente en Europe
- Incubation : 1 à 6 semaines
- Ulcération rouge vif, indolore, surélevée en plateau, avec bords en margelle de puits, de taille variable
entre 1 et 4 cm, sans ADP associée
- Diagnostic : visualisation des corps de Donovan sur frottis coloré au Giemsa
Ulcération des muqueuses génitales : bilan étiologique ?
Bilan systématique
- HSV1/HSV2 : culture ou PCR
- Syphilis : microscope à fond noir + sérologie syphilis (TPHA/VDRL)
- VIH : sérologie VIH + antigénémie p24 ou virémie VIH, avec contrôle à 3 mois de la sérologie
Selon le contexte
- Recherche d’Haemophilus ducreyi et de corps de Donovan par examen direct après coloration May-
Grünwald-Giemsa et Gram
- Recherche d’Haemophilus ducreyi par culture
- Recherche de Chlamydia trachomatis par culture cellulaire ou PCR
=> 30 à 50% des ulcérations génitales restent inexpliquées
