Dermatoses faciales Flashcards
1
Q
Acné : généralités ?
A
= dermatose inflammatoire chronique du follicule pilosébacé : le plus souvent primitive, début à la puberté
- FdR : tabac (dioxine), huiles (projection), cosmétique
2
Q
Acné : physiopathologie ?
A
- Séborrhée = augmentation de production de sébum par la glande sébacée : stimulé par la dihydrotestostérone produit à partir de testostérone libre par la 5α-réductase et par d’autres voies (IGF, neuromédiateur…) => les androgènes circulants sont présents à taux normal, l’acné résulte d’une sensibilité particulière des récepteurs androgéniques (hyperandrogénisme périphérique)
- Kératinisation infundibulaire du follicule pilosébacé : formation du comédon par hyperprolifération des kératinocytes et anomalies de différenciation, empêchant l’élimination normale des cornéocytes du canal infundibulaire
- Microbes et facteurs de l’inflammation = flore anaérobie des follicules sébacées : souches inflammatoires de Propionobacterium acnes (bacille Gram positif) principalement, secrétant des facteurs induisant l’inflammation => les souches présentes sur la peau du sujet sain sont différentes que celles présentes sur la peau du sujet acnéique
3
Q
Acné : lésions élémentaires ?
A
- Séborrhée
- Peau grasse et luisante : constante, affecte la partie centrale du visage (nez, front, menton, joues) et la région thoracique supérieure (cou, dos et face antérieure du thorax) - Lésions rétentionnelles
- Comédon fermé ou microkyste = accumulation du sébum et de la kératine mélangés dans le canal folliculaire dilaté par l’obstruction de son orifice : petites papules de 2 à 3 mm, souvent inaperçue, révélée par la traction de la peau, pouvant secondairement s’inflammer
- Comédon ouvert = accumulation des kératinocytes oxydés dans l’orifice dilaté du canal infundibulaire : « points noirs » de 1-3 mm, peut s’expulser spontanément ou s’inflammer - Lésions inflammatoires superficielles
- Papules = lésions < 10 mm, généralement issue d’une lésion rétentionnelle : élevure rouge, ferme, parfois douloureuse, pouvant évoluer vers la résorption ou la formation de pustules
- Pustules : papules avec contenu purulent jaune au sommet par accumulation de polynucléaires - Lésions inflammatoires profondes
- Nodules = lésions > 10 mm : pouvant évoluer vers l’abcédation et la formation de cicatrice
- Sinus : nodules allongés, très douloureux, formée par la rupture de nodules dans la profondeur du derme - Cicatrices
- Fréquentes, essentiellement induites par les lésions inflammatoires
4
Q
Acné : forme typique ?
A
- Acné mixte juvénile
= Forme la plus commune de l’acné : survenue lors de la puberté (en moyenne 12 ans chez les filles et 14 ans chez les garçons), pouvant s’étendre au tronc
- Lésions rétentionnelles et inflammatoires superficielles : acné minime ou modérée
- Lésions inflammatoires profondes (nodules) : acné sévère - Acné rétentionnelle
= Forme la plus fréquente de l’acné débutante
- Microkystes et comédons ouverts essentiellement, localisée surtout au visage
5
Q
Acné : forme grave ?
A
- Acné nodulaire
= Acné conglobata : présence de ≥ 2 nodules inflammatoires, pouvant évoluer vers des abcès ou se fistuliser en profondeur (sinus), extension au tronc fréquente, surtout chez le garçon
- Evolution chronique avec formation secondaire de cicatrices importantes - Acné fulminante
= Acné nodulaire aiguë, fébrile et ulcéreuse : exceptionnelle, uniquement chez le garçon
- Début brutal, avec AEG, hyperthermie à 39-40°, arthralgies, hyperleucocytose
- Nodules inflammatoires nombreux, compliqués d’ulcérations nécrotiques et hémorragiques
6
Q
Acné : forme étiologique particulière ?
A
- Acné néonatale
= Due aux androgènes d’origine maternelle : apparition au visage dès les 1ère semaines de vie, régression spontanée en quelques semaines - Acné pré- pubertaire
- Début avant la puberté
- Constituée essentiellement de lésions rétentionnelles - Acné exogène
= Apparition après un contact prolongé d’huiles minérales (cuisses et bras des garagistes, mécaniciens, fraiseurs…) ou des cosmétiques (crème hydratante aux huiles végétales, poudres de pigments, localisée au visage) : lésions rétentionnelles (comédons ouverts) prédominant - Acné de la femme adulte
= Chez la femme > 25 ans : acné juvénile prolongée (le plus souvent) ou acné à début tardif
- Papules et nodules inflammatoires fermés localisés à la partie basse du visage (mandibule)
- Lésions rétentionnelles le plus souvent localisées à la partie supérieure du visage - Endocrinopathie
= Par hyperandrogénie : le plus souvent syndrome des ovaires polykystiques
A évoquer si :
- Acné féminine grave et résistante au traitement
- Signes d’hyperandrogénie : hirsutisme, alopécie, troubles des règles
=> Bilan hormonal : testostérone, 17-OH-progestérone, sulfate de DHA, Δ4-androstènedione, échographie
7
Q
Acné : diagnostic différentiel ?
A
=> L’absence de lésions rétentionnelles (comédons et microkystes) élimine le diagnostic d’acné
Folliculite infectieuse = Bactérienne à Demodex, mycotique à Candida
Folliculite iatrogène = Aspect monomorphe évocateur, constitué de papulo-pustules, sans comédons, début brutal et régression à l'arrêt du traitement - Androgène (sportif, culturiste) - Vitamine B12 - Progestatif, oestroprogestatif - Halogène - Corticostéroïdes - Lithium - Antiépileptique - Immunosuppresseur : azathioprine, ciclosporine - Antituberculeux - Thérapie ciblée : anti-EGFR...
- Rosacée papulo-pustuleuse ou granulomateuse
- Syphilide acnéiforme
- Sarcoïdose
- Acné excoriée : forme presque exclusivement féminine, par manipulations excessives de la peau du visage aboutissant à des érosions (troubles psychologiques, traitement manuel d’une acné…)
8
Q
Acné : traitement local ?
A
=> appliqué le soir : certains détruits par les UV, certains photosensibilisants
- Rétinoïde topique
= dérivé de la vitamine A
Rétinoïde de 1ère génération : acide rétinoïque tout-trans = trétinoïne
Rétinoïde de 2nd génération : acide 13-cis-rétinoïque = isotrétinoïne, adapalène
- Action principalement kératolytique/comédolytique (+ anti-inflammatoire pour l’adapalène)
- EI : irritation (principal facteur limitant => adaptation de posologie et du rythme d’application) - Peroxyde de benzoyle
- A dose de 2,5% ou 5% pour le visage, à 10% pour le dos
- Action antibactérienne puissante (sans résistance bactérienne), légèrement comédolytique
- EI : irritation, phototoxicité, décoloration des vêtements - Antibiotique local
= Erythromycine 4% ou clindamycine
- Activité modeste, essentiellement sur les lésions inflammatoires superficielles
- Risque de résistance bactérienne (en moyenne en 3 semaines), notamment aux macrolides : utilisation toujours en association avec un autre traitement local, limitée à < 4 semaines
=> TTT combiné = Association rétinoïde + antibiotique ou rétinoïde + peroxyde de benzoyle => favorise l’observance
9
Q
Acné : traitement général généralités ?
A
=> toujours associé à un traitement local (sauf isotrétinoïne)
- Effet des traitements retardés : en 2 à 3 mois en moyenne
- Maladie chronique : la majorité des traitements sont uniquement suspensifs (rechute à l’arrêt)
- Observance souvent médiocre chez l’adolescent
=> gluconate de zinc
=> isotrétinoïne
=> hormonothérapie
10
Q
Acné : antibiotique ?
A
- Cycline
- Doxycycline ou lymécycline en 1ère intention sur une durée de 4 mois en moyenne (limite les résistances) : effet anti-séborrhéique et anti-inflammatoire (à dose < 50% de la dose antibactérienne)
EI = phototoxicité, candidose
- Minocycline en 2nd intention si échec des cyclines (prescription hospitalière) - Macrolide
= Erythromycine, roxithromycine, josamycine : seulement sur une courte période en cas de contre-indication aux cyclines (femme enceinte, enfant)
=> Ne jamais associer un antibiotique systémique et un antibiotique topique
11
Q
Acné : gluconate de zinc ?
A
= Activité essentiellement anti-inflammatoire : utile en cas de contre-indication aux cyclines, d’acné pré-pubertaire, durant l’été (aucune photosensibilisation) ou en cas de grossesse
12
Q
Acné : isotrétinoïne ?
A
= Inhibiteur non hormonal de la sécrétion sébacée : plus puissant médicament sébostatique et anti-acnéique, seul traitement capable d’induire des guérisons
- Prescription initiale par un dermatologue, à dose moyenne de 0,5 mg/kg pendant 9 à 12 mois
EI
- Risque tératogène chez la femme: contraception 1 mois avant à 1 mois après arrêt, information détaillée avec consentement signé
- Sécheresse cutanéo-muqueuse dose-dépendante : chéilite, xérose cutanée, conjonctivite (proscrire le port de lentille), rhinite sèche (épistaxis)
- Exacerbation de l’acné pendant les 4 premières semaines
- Douleurs ligamentaires, troubles de l’humeur
- Risque d’HTIC en association aux cyclines : arrêt des cyclines depuis > 2 semaines
- Biologique : augmentation des transaminase et hyperlipidémie
Suivi
- Réglementation pour la prescription et la délivrance, suivi par carnet de prescription
- β-hCG : 3 jours avant traitement, puis 1 fois/mois et à 5 semaines après arrêt
- Transaminase et bilan lipidique avant traitement et tous les 3 mois
13
Q
Acné : hormonothérapie ?
A
= oestroprogesratif à visée contraceptive chez une femme présentant de l’acné => privilégier les progestatifs à faible activité androgénique
- 1ère intention : lévonorgestrel
- 2ème intention : norgestimate si persistance malgré traitement bien conduit
- acétate de cypotérone/éthyloestradiol : risque thromboembolique
=> NON prescrite en association avec isotrétinoïde, contraception insuffisante
14
Q
Acné : règles hygiéno-diététiques ?
A
- Ne pas presser les comédons
- Appliquer le traitement local le soir (détruit par les UV), sur tout le visage et pas uniquement sur les lésions
- Co-prescription d’une crème hydratante non comédogène à appliquer le matin (chute l’irritation induite par les topiques)
- Nettoyage de peau éventuellement
- Soins d’hygiènes indispensables, guidés
- Exposition au soleil : diminue transitoirement le caractère inflammatoire des lésions mais favorise la comédogénèse => amélioration estivale suivie d’une poussée d’acné en automne
- Antiseptique ou toilette « énergique » inutile voire préjudiciable
- Aucun régime alimentaire spécifique n’a d’efficacité prouvée
15
Q
Acné : traitement d’entretien ?
A
= Par rétinoïde topique dans les formes d’évolution récidivante : indiqué si
- Antécédents familiaux d’acné au 1er degré chez les 2 parents
- Acné pré-pubertaire
- Acné évoluant depuis plusieurs années
- Hyper-séborrhée importante
16
Q
Acné : stratégie thérapeutique en cas d’acné du visage minime/modérée ?
A
- Prédominance rétentionnelles
- Rétinoïde local ou traitement combiné en 1ère intention - Prédominance des lésions inflammatoires superficielles
- Peroxyde de benzoyle seul ou traitement combiné en 1ère intention
- Antibiotique topique en 2nd intention (associé à un autre TTT local) - Non réponse au traitement local
- Cycline systémique (associé à un traitement local non antibiotique) pendant 4 mois = doxycycline 100 mg/j ou lymécycline 300 mg/j
4. Echec des cyclines = Selon le contexte : - Traitement hormonal - Isotrétinoïne - Gluconate de zinc
