Dermatoses faciales Flashcards
Acné : généralités ?
= dermatose inflammatoire chronique du follicule pilosébacé : le plus souvent primitive, début à la puberté
- FdR : tabac (dioxine), huiles (projection), cosmétique
Acné : physiopathologie ?
- Séborrhée = augmentation de production de sébum par la glande sébacée : stimulé par la dihydrotestostérone produit à partir de testostérone libre par la 5α-réductase et par d’autres voies (IGF, neuromédiateur…) => les androgènes circulants sont présents à taux normal, l’acné résulte d’une sensibilité particulière des récepteurs androgéniques (hyperandrogénisme périphérique)
- Kératinisation infundibulaire du follicule pilosébacé : formation du comédon par hyperprolifération des kératinocytes et anomalies de différenciation, empêchant l’élimination normale des cornéocytes du canal infundibulaire
- Microbes et facteurs de l’inflammation = flore anaérobie des follicules sébacées : souches inflammatoires de Propionobacterium acnes (bacille Gram positif) principalement, secrétant des facteurs induisant l’inflammation => les souches présentes sur la peau du sujet sain sont différentes que celles présentes sur la peau du sujet acnéique
Acné : lésions élémentaires ?
- Séborrhée
- Peau grasse et luisante : constante, affecte la partie centrale du visage (nez, front, menton, joues) et la région thoracique supérieure (cou, dos et face antérieure du thorax) - Lésions rétentionnelles
- Comédon fermé ou microkyste = accumulation du sébum et de la kératine mélangés dans le canal folliculaire dilaté par l’obstruction de son orifice : petites papules de 2 à 3 mm, souvent inaperçue, révélée par la traction de la peau, pouvant secondairement s’inflammer
- Comédon ouvert = accumulation des kératinocytes oxydés dans l’orifice dilaté du canal infundibulaire : « points noirs » de 1-3 mm, peut s’expulser spontanément ou s’inflammer - Lésions inflammatoires superficielles
- Papules = lésions < 10 mm, généralement issue d’une lésion rétentionnelle : élevure rouge, ferme, parfois douloureuse, pouvant évoluer vers la résorption ou la formation de pustules
- Pustules : papules avec contenu purulent jaune au sommet par accumulation de polynucléaires - Lésions inflammatoires profondes
- Nodules = lésions > 10 mm : pouvant évoluer vers l’abcédation et la formation de cicatrice
- Sinus : nodules allongés, très douloureux, formée par la rupture de nodules dans la profondeur du derme - Cicatrices
- Fréquentes, essentiellement induites par les lésions inflammatoires
Acné : forme typique ?
- Acné mixte juvénile
= Forme la plus commune de l’acné : survenue lors de la puberté (en moyenne 12 ans chez les filles et 14 ans chez les garçons), pouvant s’étendre au tronc
- Lésions rétentionnelles et inflammatoires superficielles : acné minime ou modérée
- Lésions inflammatoires profondes (nodules) : acné sévère - Acné rétentionnelle
= Forme la plus fréquente de l’acné débutante
- Microkystes et comédons ouverts essentiellement, localisée surtout au visage
Acné : forme grave ?
- Acné nodulaire
= Acné conglobata : présence de ≥ 2 nodules inflammatoires, pouvant évoluer vers des abcès ou se fistuliser en profondeur (sinus), extension au tronc fréquente, surtout chez le garçon
- Evolution chronique avec formation secondaire de cicatrices importantes - Acné fulminante
= Acné nodulaire aiguë, fébrile et ulcéreuse : exceptionnelle, uniquement chez le garçon
- Début brutal, avec AEG, hyperthermie à 39-40°, arthralgies, hyperleucocytose
- Nodules inflammatoires nombreux, compliqués d’ulcérations nécrotiques et hémorragiques
Acné : forme étiologique particulière ?
- Acné néonatale
= Due aux androgènes d’origine maternelle : apparition au visage dès les 1ère semaines de vie, régression spontanée en quelques semaines - Acné pré- pubertaire
- Début avant la puberté
- Constituée essentiellement de lésions rétentionnelles - Acné exogène
= Apparition après un contact prolongé d’huiles minérales (cuisses et bras des garagistes, mécaniciens, fraiseurs…) ou des cosmétiques (crème hydratante aux huiles végétales, poudres de pigments, localisée au visage) : lésions rétentionnelles (comédons ouverts) prédominant - Acné de la femme adulte
= Chez la femme > 25 ans : acné juvénile prolongée (le plus souvent) ou acné à début tardif
- Papules et nodules inflammatoires fermés localisés à la partie basse du visage (mandibule)
- Lésions rétentionnelles le plus souvent localisées à la partie supérieure du visage - Endocrinopathie
= Par hyperandrogénie : le plus souvent syndrome des ovaires polykystiques
A évoquer si :
- Acné féminine grave et résistante au traitement
- Signes d’hyperandrogénie : hirsutisme, alopécie, troubles des règles
=> Bilan hormonal : testostérone, 17-OH-progestérone, sulfate de DHA, Δ4-androstènedione, échographie
Acné : diagnostic différentiel ?
=> L’absence de lésions rétentionnelles (comédons et microkystes) élimine le diagnostic d’acné
Folliculite infectieuse = Bactérienne à Demodex, mycotique à Candida
Folliculite iatrogène = Aspect monomorphe évocateur, constitué de papulo-pustules, sans comédons, début brutal et régression à l'arrêt du traitement - Androgène (sportif, culturiste) - Vitamine B12 - Progestatif, oestroprogestatif - Halogène - Corticostéroïdes - Lithium - Antiépileptique - Immunosuppresseur : azathioprine, ciclosporine - Antituberculeux - Thérapie ciblée : anti-EGFR...
- Rosacée papulo-pustuleuse ou granulomateuse
- Syphilide acnéiforme
- Sarcoïdose
- Acné excoriée : forme presque exclusivement féminine, par manipulations excessives de la peau du visage aboutissant à des érosions (troubles psychologiques, traitement manuel d’une acné…)
Acné : traitement local ?
=> appliqué le soir : certains détruits par les UV, certains photosensibilisants
- Rétinoïde topique
= dérivé de la vitamine A
Rétinoïde de 1ère génération : acide rétinoïque tout-trans = trétinoïne
Rétinoïde de 2nd génération : acide 13-cis-rétinoïque = isotrétinoïne, adapalène
- Action principalement kératolytique/comédolytique (+ anti-inflammatoire pour l’adapalène)
- EI : irritation (principal facteur limitant => adaptation de posologie et du rythme d’application) - Peroxyde de benzoyle
- A dose de 2,5% ou 5% pour le visage, à 10% pour le dos
- Action antibactérienne puissante (sans résistance bactérienne), légèrement comédolytique
- EI : irritation, phototoxicité, décoloration des vêtements - Antibiotique local
= Erythromycine 4% ou clindamycine
- Activité modeste, essentiellement sur les lésions inflammatoires superficielles
- Risque de résistance bactérienne (en moyenne en 3 semaines), notamment aux macrolides : utilisation toujours en association avec un autre traitement local, limitée à < 4 semaines
=> TTT combiné = Association rétinoïde + antibiotique ou rétinoïde + peroxyde de benzoyle => favorise l’observance
Acné : traitement général généralités ?
=> toujours associé à un traitement local (sauf isotrétinoïne)
- Effet des traitements retardés : en 2 à 3 mois en moyenne
- Maladie chronique : la majorité des traitements sont uniquement suspensifs (rechute à l’arrêt)
- Observance souvent médiocre chez l’adolescent
=> gluconate de zinc
=> isotrétinoïne
=> hormonothérapie
Acné : antibiotique ?
- Cycline
- Doxycycline ou lymécycline en 1ère intention sur une durée de 4 mois en moyenne (limite les résistances) : effet anti-séborrhéique et anti-inflammatoire (à dose < 50% de la dose antibactérienne)
EI = phototoxicité, candidose
- Minocycline en 2nd intention si échec des cyclines (prescription hospitalière) - Macrolide
= Erythromycine, roxithromycine, josamycine : seulement sur une courte période en cas de contre-indication aux cyclines (femme enceinte, enfant)
=> Ne jamais associer un antibiotique systémique et un antibiotique topique
Acné : gluconate de zinc ?
= Activité essentiellement anti-inflammatoire : utile en cas de contre-indication aux cyclines, d’acné pré-pubertaire, durant l’été (aucune photosensibilisation) ou en cas de grossesse
Acné : isotrétinoïne ?
= Inhibiteur non hormonal de la sécrétion sébacée : plus puissant médicament sébostatique et anti-acnéique, seul traitement capable d’induire des guérisons
- Prescription initiale par un dermatologue, à dose moyenne de 0,5 mg/kg pendant 9 à 12 mois
EI
- Risque tératogène chez la femme: contraception 1 mois avant à 1 mois après arrêt, information détaillée avec consentement signé
- Sécheresse cutanéo-muqueuse dose-dépendante : chéilite, xérose cutanée, conjonctivite (proscrire le port de lentille), rhinite sèche (épistaxis)
- Exacerbation de l’acné pendant les 4 premières semaines
- Douleurs ligamentaires, troubles de l’humeur
- Risque d’HTIC en association aux cyclines : arrêt des cyclines depuis > 2 semaines
- Biologique : augmentation des transaminase et hyperlipidémie
Suivi
- Réglementation pour la prescription et la délivrance, suivi par carnet de prescription
- β-hCG : 3 jours avant traitement, puis 1 fois/mois et à 5 semaines après arrêt
- Transaminase et bilan lipidique avant traitement et tous les 3 mois
Acné : hormonothérapie ?
= oestroprogesratif à visée contraceptive chez une femme présentant de l’acné => privilégier les progestatifs à faible activité androgénique
- 1ère intention : lévonorgestrel
- 2ème intention : norgestimate si persistance malgré traitement bien conduit
- acétate de cypotérone/éthyloestradiol : risque thromboembolique
=> NON prescrite en association avec isotrétinoïde, contraception insuffisante
Acné : règles hygiéno-diététiques ?
- Ne pas presser les comédons
- Appliquer le traitement local le soir (détruit par les UV), sur tout le visage et pas uniquement sur les lésions
- Co-prescription d’une crème hydratante non comédogène à appliquer le matin (chute l’irritation induite par les topiques)
- Nettoyage de peau éventuellement
- Soins d’hygiènes indispensables, guidés
- Exposition au soleil : diminue transitoirement le caractère inflammatoire des lésions mais favorise la comédogénèse => amélioration estivale suivie d’une poussée d’acné en automne
- Antiseptique ou toilette « énergique » inutile voire préjudiciable
- Aucun régime alimentaire spécifique n’a d’efficacité prouvée
Acné : traitement d’entretien ?
= Par rétinoïde topique dans les formes d’évolution récidivante : indiqué si
- Antécédents familiaux d’acné au 1er degré chez les 2 parents
- Acné pré-pubertaire
- Acné évoluant depuis plusieurs années
- Hyper-séborrhée importante
Acné : stratégie thérapeutique en cas d’acné du visage minime/modérée ?
- Prédominance rétentionnelles
- Rétinoïde local ou traitement combiné en 1ère intention - Prédominance des lésions inflammatoires superficielles
- Peroxyde de benzoyle seul ou traitement combiné en 1ère intention
- Antibiotique topique en 2nd intention (associé à un autre TTT local) - Non réponse au traitement local
- Cycline systémique (associé à un traitement local non antibiotique) pendant 4 mois = doxycycline 100 mg/j ou lymécycline 300 mg/j
4. Echec des cyclines = Selon le contexte : - Traitement hormonal - Isotrétinoïne - Gluconate de zinc
Acné : stratégie thérapeutique en cas d’acnè du visage sévère ou extension au tronc ?
- Traitement systémique d’emblée
Acné : stratégie thérapeutique en cas d’acné nodulaire ?
- Traitement standard par antibiotique oral associé à traitement local en 1ère intention
- Isotrétinoïne si échec du 1er traitement après 1 mois
Acné : grade O GEA ?
= Pas de lésion, pigmentation résiduelle, érythème
- Traitement d’entretien prolongé par rétinoïde topique ou peroxyde de benzoyle ou association des deux
Acné : grade 1 GEA ?
= Rares comédons et papules
- Rétinoïdes topiques ou peroxyde de benzoyle en 1ère intention
- Si échec à 3 mois : association rétinoïdes topiques + peroxyde de benzoyle
Acné : grade 2 GEA ?
= < 50% du visage atteint, quelques comédons et papulo-pustules
- Association rétinoïdes topiques + peroxyde de benzoyle
Si échec à 3 mois :
- Intensification du traitement topique
- Antibiothérapie topique associée
- Antibiothérapie systémique associée
Acné : grade 3 GEA ?
= > 50% du visage atteint, nombreux comédons et papulo-pustules ± 1 nodule
- Association rétinoïdes topiques + peroxyde de benzoyle
- Ou antibiothérapie systémique associée à un traitement topique d’emblée
- Si échec à 3 mois : isotrétinoïne oral
Acné : grade 4 GEA ?
= Tout le visage atteint, nombreux comédons et papulo-pustules, ≥ 2 nodules
- Antibiothérapie systémique d’emblée associée à un traitement topique
- Si échec à 3 mois : isotrétinoïne oral
=> Peut être instauré plus précocement en cas de risque cicatriciel important ou de récidive rapide
Acné : grade 5 GEA ?
= Acné très inflammatoire, nombreux nodules
- Isotrétinoïne oral d’emblée
- traitement d’entretien dans tous les cas
Rosacée : généralités ?
= maladie faciale fréquente, touchant principalement l’adulte > 20 ans, avec un pic de fréquence à 40-50 ans
- Touche le plus souvent des sujets à peau claire, aux yeux clairs et aux cheveux clairs, prédominante chez la femme (2/1)
- FdR : antécédents familiaux, exposition solaire, au froid, à la chaleur intense, variations climatiques
Causes :
- Anomalie de la vascularisation faciale : vaisseaux dermiques dilatés, infiltrat inflammatoire
- Etat inflammatoire : anomalie de réponse immunitaire innée, colonisation à Demodex folliculorum (acarien)
Rosacée forme vasculaire : phénomène vasculaire paroxystique ?
= Bouffées vasomotrices (flush) :
- Crises de quelques minutes : poussées soudaines de rougeur paroxystique du visage et du cou, avec sensation de chaleur, sans signes systémiques
- Peau du visage normale entre les crises
Déclenché par :
- Changement de température (entraînant parfois une thermophobie)
- Prise de boissons ou aliments chaud, d’alcool ou d’aliments épicés
Rosacée forme vasculaire : phénomène vasculaire permanent = couperose ?
= Rosacée érythémato-télangiectasique : érythrose faciale permanente (érythème diffus disparaissant à la vitropression), associé à des télangiectasies (couperoses) formant des réseaux prédominant aux joues et sur les ailes du nez
- Localisées aux joues, au nez, au menton et à la partie médiane du front
- Epargnant les zones péribuccales et péri-oculaires
- Hypersensibilité faciale constante : sensation de brûlure et d’inconfort cutané, intolérance subjective à de nombreux topiques (non allergique)
- Bouffées vasomotrices associées ou non
Rosacée : forme papulo-pustuleuse ?
- Papules inflammatoires et pustules, sur fond érythémateux permanent
- Lésions possiblement très étendues, respectant le pourtour de la bouche et des yeux
- Sans comédon ni cicatrice
Rosacée : forme hypertrophique ?
= Rhinophyma : touche principalement les hommes (95% des cas), début > 50 ans
- Augmentation du volume du nez, diffusément rouge, avec orifices folliculaires dilatés, épaississement progressif de la peau, fibreuse, jusqu’à un aspect de nez en « trogne »
Rosacée : diagnostic différentiel ?
Rosacée stéroïdienne
= Dermatose induite par la corticothérapie locale forte prolongée sur le visage
- Erythème desquamatif de couleur rouge sombre ou violacé, multiples télangiectasies
- Touche souvent la zone péribuccale et/ou péri-oculaire
- Lupus érythémateux : atrophie cutanée, hyperkératose, sans bouffée vasomotrice ni pustule => biopsie si doute
- Acné : lésions rétentionnelles (comédons, microkystes plus volumineux), séborrhée, sans bouffée vasomotrice
- Dermatite séborrhéique : squames grasses, localisation différente (ailes du nez, sillons naso-labiaux, sourcils, glabelle, lisière antérieure du cuir chevelu)
Rosacée : évolution ?
- Début le plus souvent chez l’adulte d’âge moyen (plus tardif que l’acné)
- Déclenché par le climat continental (fort écart thermique entre été et hiver), le travail à la chaleur, l’exposition solaire
- Evolution chronique, avec poussées de papules et pustules sans facteur déclenchant particulier
- Complications oculaires = fréquentes (30-50%) : sécheresse oculaire, conjonctivite, blépharite, voire kératite
Rosacée : hygiène locale ?
- Eviter les topiques gras et les fonds de teint occlusif
- Toilette à l’eau tiède suffisante, avec application d’un émollient fluide
- Application de photo-protecteur pour diminuer les récidives
- Soins des paupières en cas de blépharite : lavage quotidien, expression des glandes de Meibomius, gels
à usage palpébral, larmes artificielles
Rosacée : traitement spécifique ?
- Couperose
- Laser vasculaire : KTP, colorant pulsé
- Electrocoagulation
- Tartrate de brimonidine : vasoconstricteur α2-mimétique en gel - Forme mineure
- Métronidazole local : gel ou crème à 0,75%, 2 applications/jour pendant 3 mois
- Acide azélaique : gel à 15%
- Ivermectine locale 1% (CI si âge < 2 ans) - Forme diffuse
- Antibiothérapie générale par cycline pendant 3 mois : doxycycline 100 mg/j (active sur les signes oculaires), seule ou en association au métronidazole topique
- Traitement d’entretien après rémission : métronidazole topique - Rhinophyma
- Réduction chirurgicale ou au laser CO2
- sensible à aucun traitement médical
=> Les dermocorticoïdes sont contre-indiqués dans la rosacée
=> uniquement suspensif
=> traitement d’entretien à maintenir après rémission : application quotidienne de topique
Dermatite séborrhéique : généralités ?
= dermatose chronique fréquente = 1 à 3% de prévalence
- Favorisé par la prolifération d’une levure lipophile de la peau du genre Malassezia (furfur, globosa…), dans les zones séborrhéiques : maladie non infectieuse (non transmissible), sans relation entre la sévérité et la densité de flore levurique
Dermatite séborrhéique de l’adulte ?
- Touche le plus souvent les hommes adultes de 18 à 40 ans
- Aggravée par le stress émotionnel, amélioration spontanée en été
- Atteinte du visage
= Localisation la plus fréquente
- Plaques érythémateuses recouvertes de petites squames grasses dans les zones où prédomine la séborrhée (sillons naso-labiaux, sourcils, glabelle, lisière antérieure du cuir chevelu) et dans la zone de la barbe/moustache
- Forme étendue : atteinte du menton, atteinte des bords ciliaires des paupières (blépharite séborrhéique) - Atteinte du cuir chevelu
= Isolée ou associée à une atteinte faciale
- Forme peu sévère (pytiriasis capitis : plus fréquent) : cuir chevelu recouvert de petites squames non adhérentes, réalisant au minimum un état pelliculaire
- Possible prurit ou sensation de brûlure
- Forme sévère (pytiriasis amiantacé de Alibert): aspect de casque engainant des touffes de cheveux - Autres atteintes
- Atteinte du tronc : plaques annulaires ou circinées à bordure squameuse, localisé typiquement en région pré-sternale
- Autres atteintes : zones pileuses, régions génitales
Dermatite séborrhéique du nouveau-né/nourrisson ?
- Début dans la 2ème semaine de vie
- Forme typique : aspect de croûtes jaunes du cuir chevelu (« croûtes de lait ») et du visage, parfois
avec dermatite du siège et squames grasses des plis axillaires - Forme étendue et extensive : érythrodermie de Leiner-Moussous
- Evolution le plus souvent spontanément favorable
Dermatite séborrhéique sévère et étendue ?
- Maladie de Parkinson et syndrome extrapyramidal iatrogène
- Alcoolisme chronique
- Malade traité pour un carcinome des VADS
- Infection VIH : 40% des sujets séropositifs, 80% des malades au stade SIDA
=> Une dermatite séborrhéique grave ou chronique doit faire réaliser un test de dépistage du VIH
Dermatite séborrhéique : diagnostic différentiel ?
- Psoriasis des régions séborrhéiques = sébo-psoriasis : aucune distinction clinique => le diagnostic différentiel ne peut se faire que selon les localisations extra-faciales et les antécédents du patient
- Dermatite atopique : déborde généralement largement les localisations typiques des régions séborrhéiques
Dermatite séborrhéique : traitement ?
- Affection chronique, non guérit par les traitements, nécessitant généralement des traitements itératifs : rechutes quasi-constantes à l’arrêt
- Cible thérapeutique : chute colonisation par Malassezia, lutte contre l’inflammation et la séborrhée
Méthode
- Toilette avec base lavante douce
- Shampooing à la pyrithione de zinc, à la piroctone-olamine, au kétoconazole ou au sulfure de sélénium
- Antifongique local : kétoconazole ou ciclopiroxolamine
- Gluconate de lithium en traitement topique
- Corticoïdes locaux à activité modérée : seulement sur des courtes périodes, en début de traitement
Dermatite séborrhéique : indication de traitement ?
- Etat pelliculaire
- Shampooings - Dermatite séborrhéique de la face et du tronc
Forme habituelle
- Traitement d’attaque : antifongique local (kétoconazole) ou gluconate de lithium pendant 2 à 4 semaines
- Traitement d’entretien séquentiel
Forme très inflammatoire
- Corticoïdes locaux d’activité modérée pendant quelques jours
- Relai par un traitement non corticoïde
Erythrodermie de Leiner-Moussous
- Kétoconazole topique
