Dermatose bulleuse auto-immune Flashcards
Dermatose bulleuse auto-immune : généralités ?
= groupe hétérogène de maladies peu fréquentes, de pronostic variable, souvent péjoratif
- DBAI intra-épidermique (groupe des pemphigus) : perte de cohésion des kératinocytes (acantholyse) due à l’altération des desmosomes par des auto-Ac anti-substance intercellulaire (SIC)
- DBAI sous-épidermique : perte d’adhérence dermo-épidermique par altération d’un composant de la jonction dermo-épidermique (hémidesmosome, filaments d’ancrage, lames denses, fibrilles d’ancrage) par un auto-Ac anti-membrane basale
Dermatose bulleuse auto-immune : diagnostic clinique ?
Bulle = collection liquidienne superficielle > 5 mm de contenu clair ou séro-hématique
- Pouvant siéger sur la peau ou sur les muqueuses
- Bulle sous-épidermique par clivage entre derme et épiderme : bulle tendue (le toit de la bulle est
l’épiderme intact), à contenu clair ou parfois hématique
- Bulle intra-épidermique par détachement des kératinocytes : bulle flasque et fragile
Autres
- Erosion cutanée post-bulleuse : forme arrondie, parfois entourée d’une collerette épithéliale
périphérique ou recouverte d’une croûte
- Erosion des muqueuses externes (bulles particulièrement fugaces, rarement vues)
- Vaste décollement épidermique avec aspect de « linge mouillé sur la peau »
- Signe de Nikolsky : décollement cutané provoqué par un frottement appuyé sur la peau saine => traduit une fragilité cutanée
Dermatose bulleuse auto-immune : diagnostic paraclinique ?
- Biopsie cutanée
Histologie : bulle sous-épidermique ou bulle intra-épidermique
Immuno-pathologie : examen en IF directe => dépôts d’immunoglobulines IgG et/ou IgA et/ou C3
- DBAI sous-épidermique : le long de la jonction dermo-épidermique = aspect linéaire
- DBAI intra-épidermique : au pourtour des kératinocytes = aspect en mailles de filet ou en résille
- Dermatite herpétiforme : au sommet des papilles dermiques = aspect granuleux - Bio
- En IF indirecte standard : recherche d’auto-Ac sérique circulant anti-MB ou anti-SIC, peu sensible
- En immuno-transfert ou ELISA : caractérisation des Ag reconnus par les Ac
Diagnostic différentiel des dermatose bulleuse auto-immune : dermatose initialement non bulleuse ?
= Autre lésion collectée : vésicule (1 à 2 mm de diamètre) ou pustule (contenu purulent)
- Dermatite herpétiforme et pemphigoïde bulleuse : s’accompagnent volontiers de vésicules
- Dermatose vésiculeuse de forme bulleuse : Herpès, zona, eczéma (coalescence de vésicules), Vasculite nécrotico-bulleuse (nécrose de l’épiderme)
- Erosion post-bulleuse à différencier d’autres érosions ou ulcérations primitives : chancre, aphte
Dermatose bulleuse non auto-immune : toxidermie bulleuse ?
= Erythème pigmenté fixe bulleux, syndrome de Stevens-Johnson ou nécrolyse épidermique
toxique (syndrome de Lyell) : prise récente d’un médicament inducteur
- Début brutal, évolution rapide
- Atteinte muqueuse fréquente, souvent inaugurale
- Signes généraux associés imposant l’hospitalisation en urgence
Dermatose bulleuse non auto-immune : érythème polymorphe bulleux ?
- Lésions cutanées éruptives en « cocardes » ou « cibles » (≥ 3 cercles concentriques), à disposition acrale (coudes, genoux, mains, visage)
- Lésions muqueuses bulleuses ou érosives (buccales, génitales, conjonctivales)
- Evolution spontanée vers la guérison en 2 à 3 semaines
- Survenue le plus souvent 10 à 15 jours après une récurrence d’herpès
Dermatose bulleuse non auto-immune : agents externes ?
- Physique : « coup de soleil », brûlure thermique, gelure, mécanique (ampoule…)…
- Cause chimique : dermatite caustique, piqûre d’insecte…
Dermatose bulleuse non auto-immune : spécifique de l’adulte ?
= Porphyrie cutanée tardive
- Bulles : régions découvertes (dos des mains, visage), évolution cicatricielle
- Fragilité cutanée, hyperpigmentation et hyperpilosité temporo-malaire
- Taux élevé d’uroporphyrine dans les urines
Dermatose bulleuse non auto-immune : spécifique de l’enfant ?
- Epidermolyse bulleuse héréditaire
= Génétique, liée à des mutations de gènes codant les protéines de la JDE
- Début habituelle en période néonatale
- Fragilité cutanée anormale, avec bulles siégeant aux zones de friction ou de traumatisme (extrémités, faces d’extension des membres) - Epidermolyse staphylococcique
= Dermatose bulleuse aiguë due à une toxine secrétée par S. aureus :
- Contexte infectieux : début brutal, fièvre, foyer infectieux (impétigo, omphalite, otite externe…)
- AEG, enfant grognon, impression de brûlure cutanée, décollement cutané très superficiel (sous-corné) avec signe de Nikolsky
Diagnostic étiologique des dermtoses bulleuses auto-immune : signes fonctionnels ?
Prise de médicament inducteur connu :
- Pemphigus : D-pénicillamine, IEC
- Pemphigoïde bulleuse : diurétique épargneur de potassium
- Dermatose à IgA linéaire : vancomycine, AINS, IEC
Antécédents personnels ou familiaux de maladies auto-immunes
Pemphigoïde bulleuse : sujet très âgé, terrain débilité (maladie neurologique grabatisante…)
Pemphigoïde gravidique : grossesse
Prurit : fréquent dans la pemphigoïde bulleuse
Diagnostic étiologique des dermtoses bulleuses auto-immune : signes cliniques ?
- Taille et aspect des bulles : tendue (pemphigoïde bulleuse) ou flasque (pemphigus)
- Etat de la peau péri-bulleuse : saine (pemphigus), urticarienne ou érythémateuse (pemphigoïde bulleuse)
- Existence d’un signe de Nikolsky (pemphigus)
- Tronc, racine et face de flexion des membres : pemphigoïde bulleuse
- Face d’extension des membres : dermatite herpétiforme, épidermolyse bulleuse acquise
- Plis de flexion, cuir chevelu : pemphigus, pemphigoïde cicatricielle
- Lésions muqueuses externes (buccale, conjonctivale, génitale) : pemphigus, pemphigoïde cicatricielle
- Signes de gravité : extension, surinfection locale, retentissement sur l’état général (déshydratation, sepsis)
Diagnostic étiologique des dermtoses bulleuses auto-immune : examens paracliniques de 1ère intention ?
- Biopsie sous anesthésie locale d’une bulle cutanée intacte ou récente (ou du bord d’une érosion muqueuse) à conserver dans le formol : pour étude histologique standard
- Biopsie de peau ou muqueuse en zone saine péri-lésionnelle, à congeler immédiatement en azote liquide ou mettre en milieu de transport spécial (liquide de Michel) : pour immunofluorescence directe
- Ac sérique anti-membrane basale ou anti-substance intercellulaire (en précisant la classe et le titre)
- NFS : recherche d’hyperéosinophilie (pemphigoïde bulleuse)
Diagnostic étiologique des dermtoses bulleuses auto-immune : examens paracliniques de 2nd intention ?
- IFI sur peau normale clivée (humaine ou de singe) : mise en présence de peau avec le sérum du
malade pour localiser les dépôts immuns => au toit ou au plancher de la bulle - Immuno-transfert (Western-blot) : étude de la réactivité du sérum du patient sur les protéines
extraites de peau normale ou de membrane amniotique
ELISA :
- Ag de la pemphigoïde bulleuse : BPAG1-NC16a, BPAG2
- Ag de l’épidermolyse bulleuse acquise : collagène VII
- Immuno-microscopie électronique directe sur biopsie de peau ou de muqueuse : localisation précise des dépôts immuns (pemphigoïde cicatricielle ou épidermolyse bulleuse acquise surtout)
Pemphigoïde bulleuse : généralités ?
= DBAI sous-épidermique
= Plus fréquente des DBAI : touche surtout les sujets âgés, en moyenne à 80 ans
- Maladie grave : 30 à 40% de mortalité à 1 an, principalement par complication iatrogène
Pemphigoïde bulleuse : clinique ?
- Début : prurit généralisé, placards eczématiformes ou urticariens
- Eruption caractéristique : bulles tendues, à contenu clair, souvent de grande taille, siégeant sur base érythémateuse, eczématiforme ou urticarienne
- Prurit intense
- Lésions symétriques, avec prédilection pour les faces de flexion et la racine des membres, la face antéro-interne des cuisses et l’abdomen
- Signes négatifs : signe de Nikolsky négatif, atteinte muqueuse rare
Pemphigoïde bulleuse : examens complémentaires ?
- NFS : hyperéosinophilie fréquente
- Histologie : bulle sous-épidermique contenant des éosinophiles, sans acantholyse ni nécrose des kératinocytes, avec infiltrat inflammatoire dermique souvent riche en éosinophiles
- IFD : dépôts linéaires d’IgG et/ou de C3 à la jonction dermo-épidermique
- IFI standard : Ac anti-membrane basale de classe IgG dans 80% des cas, non lié à la sévérité
- IFI sur peau clivée : fixation des Ac au toit du clivage (versant épidermique)
Pemphigoïde bulleuse : traitement ?
- Corticothérapie locale forte (classe 4) = de même efficacité : propionate de clobetasol, sur tout le corps sauf le visage, poursuivi jusqu’à 15 jours après guérison clinique, avec dégression progressive sur 6 à 12 mois
- Corticothérapie générale : 0,5-0,75 mg/kg/j, dégression progressive sur 6-12 mois
- Immunosuppresseur = méthotrexate, azathioprine, mycophénolate mofétil : en cas de résistance à la corticothérapie (< 5% des cas) ou de rechutes multiples lors de la décroissance
Mesures propres à toute maladie bulleuse
- Bains antiseptiques
- Hydratation compensant les pertes hydroélectrolytiques, en évitant la voie
veineuse (risque infectieux élevé)
- Nutrition hypercalorique compensant les pertes protéiques
Surveillance
- Décompte et perçage quotidien des bulles
- Cicatrisation dirigée des lésions érosives
- Disparition des lésions eczématiformes ou urticariennes et du prurit
- Surveillance de la tolérance du traitement corticoïde
Pemphigoïde gravidique ?
= DBAI sous-épidermique
= Forme rare de pemphigoïde, survenant électivement lors de la grossesse ou du post-partum
- Débute pendant le 2ème ou 3ème trimestre, souvent en région péri-ombilicale
- Risque de récidive aux grossesses ultérieures (surtout de père identique), de manière plus précoce
- Histologie et IFD analogues à la pemphigoïde bulleuse
- Risque : prématurité, hypotrophie fœtale
- TTT : corticothérapie locale ou générale selon la sévérité
Pemphigoïde cicatricielle : clinique ?
= Rare, touche des sujets plus jeunes que la pemphigoïde bulleuse, en moyenne à 65 ans
- Atteinte muqueuse
= Prédominante : caractéristique
- Buccale : lésions bulleuses et/ou érosives des gencives, du palais dur et mou et de la face interne des joues
- Oculaire : conjonctivite synéchiante => risque de cécité par opacification cornéenne
- Génitale : vulvite/balanite bulleuse ou érosive
- Possibilité d’atteintes ORL, anale ou oesophagienne - Atteinte cutanée
= Inconstante (25% des cas) :
- Erosions chroniques prédominant à la tête et au cou
- Guérissant en laissant des cicatrices atrophiques
Pemphigoïde cicatricielle : examens complémentaires ?
- IFD analogue à la pemphigoïde bulleuse
- IFI standard : Ac anti-membrane basale inconstamment détectés
- IFI sur peau clivée : fixation au toit ou au plancher de la bulle
Si difficultés diagnostiques
- Immuno-transfert : Ac anti-BPAG2
- Immuno-microscopie électronique directe (souvent nécessaire) : dépôts immuns sur la lamina densa, débordant dans la lamina lucida
Pemphigoïde cicatricielle : traitement ?
- Dapsone en 1ère intention = antibiotique immunomodulateur : 50-100 mg/j
- En cas d’atteinte oculaire évolutive : cyclophosphamide ± corticothérapie générale
Epidermolyse bulleuse acquise ?
= DBAI sous-épidermique
= Maladie exceptionnelle de l’adulte jeune, associée à une maladie de Crohn dans 25% des cas
- Bulles mécaniques, flasques, en peau saine sur les zones de frottement et les extrémités, laissant des cicatrices atrophiques et des kystes milium
- Atteinte muqueuse possible (≈ pemphigoïde cicatricielle)
- Clivage sous-épidermique à l’histologie, dépôt linéaire d’IgG et de C3 en IFD, Ac anti-collagène VII
- Diagnostic de certitude par examens spécialisés (non réalisable en routine)
Dermatose à IgA linéaire ?
= DBAI sous-épidermique
= Groupe hétérogène de DBAI ayant en commun des dépôts linéaires d’IgA isolés ou prédominant sur la jonction dermo-épidermique (ou chorio-épithéliale si atteinte muqueuse)
Chez l’enfant
= Aspect clinique particulier : bulles de grandes taille, associée à des vésicules à groupement arrondi (herpétiforme), prédominant sur la moitié inférieure du tronc, les fesses, le périnée et les cuisses
Chez l’adulte
- Forme d’évolution aiguë induite par des médicaments : vancomycine, AINS
TTT
- Arrêt du médicament inducteur si pharmaco-induite
- Dapsone si idiopathique
=> Evolution favorable en quelques semaines/mois ou chronique subintrante ou par poussées
Dermatite herpétiforme : généralités ?
= DBAI sous-épidermique
= Non liée à des Ac anti-JDE mais à une hypersensibilité à la gliadine contenue dans le gluten : très rare en France, débute habituellement dans l’adolescence ou chez l’adulte jeune
Dermatite herpétiforme : clinique ?
- Prurit diffus, longtemps isolé
- Bulles et/ou vésicules à disposition symétrique aux épaules, fesses, faces d’extension des coudes et derrière les genoux, regroupés en bouquet, en anneau ou en médaillon
- Evolution par poussée, parfois provoquée par une prise excessive de gluten
- Maladie coeliaque associée, le plus souvent asymptomatique
- Risque évolutif majeur mais rare : lymphome du grêle
Dermatite herpétiforme : examens complémentaires ?
- Histologie : clivage sous-épidermique avec micro-abcès du derme papillaire à PNN
- IFD : dépôts granuleux d’IgA, en mottes, au sommet des papilles dermiques, sous la JDE
- Recherche d’IgA anti-endomysium et anti-transglutaminase sériques
- Fibroscopie digestive haute avec biopsies multiples du 2nd duodénum systématique
Dermatite herpétiforme : traitement ?
- Dapsone : 1 à 2 mg/kg/j, introduction progressive
- Régime sans gluten à vie en cas d’atrophie villositaire : rarement suffisant pour le contrôle de l’atteinte cutanée
Pemphigus : généralités ?
= DBAI intra-épidermique = maladie auto-immune rare, touchant la peau et les muqueuses
- Pemphigus vulgaire : clivage profond, supra-basal
- Pemphigus superficiel : clivage superficiel, sous-corné
- Pemphigus paranéoplasique
Cause 2ndr médicamenteuse
=> L’arrêt ne suffit pas toujours à enrayer le pemphigus
- Thiolé : D-pénicillamine, captopril, thiopronine, pyrithioxine
- Autres : piroxicam, β-bloquant, phénylbutazone, rifampicine
Cause 2ndr maladie auto-immune
= Association possible à d’autres maladies auto-immunes : myasthénie, lupus érythémateux, maladie de Goujerot-Sjögren, polyarthrite rhumatoïde, maladie de Basedow, glomérulonéphrite
Pemphigus vulgaire : clinique ?
- Atteinte muqueuse
= Inaugural, début souvent insidieux :
- Buccale : érosions douloureuses, traînantes, pouvant gêner l’alimentation (dysphagie) et entraîner un amaigrissement
- Génital (vulve, pénis) : moins fréquente
- Rare : oesophagienne, intra-vaginale, anale, oculaire - Atteinte cutanée
= Généralement secondaire, après plusieurs semaines/mois :
- Bulles flasques, à contenu clair, siégeant sur peau saine
- Fragile, laissant rapidement place à des érosions post-
bulleuses cernées par une collerette épidermique
- Siégeant volontiers dans les plis de flexion et le cuir chevelu
- Signe de Nikolsky en peau péri-lésionnelle ± en peau saine
Pemphigus superficiel : clinique ?
- Pemphigus séborrhéique : bulles très fugaces, inconstantes, remplacées par des lésions squamo-croûteuses, parfois prurigineuses, distribuées aux
zones séborrhéiques (face antérieure du thorax, visage, cuir chevelu, région inter-scapulaire), habituellement sans atteinte muqueuse - Pemphigus foliacé : forme disséminée
- Forme sévère : érythrodermie squameuse
Pemphigus paranéoplasique ?
= Forme exceptionnelle, associée à une prolifération maligne, notamment une hémopathie lymphoïde
Pemphigus : examens complémentaires ?
- Histologie : bulle intra-épidermique, supra-basale ou sous-cornée, avec acantholyse
- IFD : dépôts d’IgG et de C3 au pourtour des kératinocytes, avec aspect en résille/maille de filet
- IFI standard : Ac circulant anti-SIC de classe IgG, de titre corrélé à l’activité de la maladie
Immuno-transfert/ELISA :
- Pemphigus vulgaire : desmogléine 3 ± desmogléine 1
- Pemphigus superficiel : desmogléine 1
Pemphigus : traitement ?
=> 10% de mortalité, principalement par complication iatrogène
- Pemphigus vulgaire superficiel étendu
Traitement d’attaque
- Corticothérapie systémique forte dose (1 à 1,5 mg/kg/j)
- Immunosuppresseurs associé si résistance : azathioprine, cyclophosphamide, ciclosporine, rituximab (chute dose corticothérapie, meilleur contrôle de la maladie)
Traitement d’entretien
- Corticothérapie à plus faible dose, visant à la rémission complète, clinique et immuno-pathologique
- Pemphigus superficiel peu étendu
- Dapsone
- Dermocorticoïdes
