Dermatose bulleuse auto-immune

Question 1

Dermatose bulleuse auto-immune : généralités ?

Answer 1

= groupe hétérogène de maladies peu fréquentes, de pronostic variable, souvent péjoratif

• DBAI intra-épidermique (groupe des pemphigus) : perte de cohésion des kératinocytes (acantholyse) due à l’altération des desmosomes par des auto-Ac anti-substance intercellulaire (SIC)
• DBAI sous-épidermique : perte d’adhérence dermo-épidermique par altération d’un composant de la jonction dermo-épidermique (hémidesmosome, filaments d’ancrage, lames denses, fibrilles d’ancrage) par un auto-Ac anti-membrane basale

Question 2

Dermatose bulleuse auto-immune : diagnostic clinique ?

Answer 2

Bulle = collection liquidienne superficielle > 5 mm de contenu clair ou séro-hématique
- Pouvant siéger sur la peau ou sur les muqueuses
- Bulle sous-épidermique par clivage entre derme et épiderme : bulle tendue (le toit de la bulle est
l’épiderme intact), à contenu clair ou parfois hématique
- Bulle intra-épidermique par détachement des kératinocytes : bulle flasque et fragile

Autres
- Erosion cutanée post-bulleuse : forme arrondie, parfois entourée d’une collerette épithéliale
périphérique ou recouverte d’une croûte
- Erosion des muqueuses externes (bulles particulièrement fugaces, rarement vues)
- Vaste décollement épidermique avec aspect de « linge mouillé sur la peau »
- Signe de Nikolsky : décollement cutané provoqué par un frottement appuyé sur la peau saine => traduit une fragilité cutanée

Question 3

Dermatose bulleuse auto-immune : diagnostic paraclinique ?

Answer 3

1. Biopsie cutanée
   Histologie : bulle sous-épidermique ou bulle intra-épidermique
   Immuno-pathologie : examen en IF directe => dépôts d’immunoglobulines IgG et/ou IgA et/ou C3
   - DBAI sous-épidermique : le long de la jonction dermo-épidermique = aspect linéaire
   - DBAI intra-épidermique : au pourtour des kératinocytes = aspect en mailles de filet ou en résille
   - Dermatite herpétiforme : au sommet des papilles dermiques = aspect granuleux
2. Bio
   - En IF indirecte standard : recherche d’auto-Ac sérique circulant anti-MB ou anti-SIC, peu sensible
   - En immuno-transfert ou ELISA : caractérisation des Ag reconnus par les Ac

Question 4

Diagnostic différentiel des dermatose bulleuse auto-immune : dermatose initialement non bulleuse ?

Answer 4

= Autre lésion collectée : vésicule (1 à 2 mm de diamètre) ou pustule (contenu purulent)

• Dermatite herpétiforme et pemphigoïde bulleuse : s’accompagnent volontiers de vésicules
• Dermatose vésiculeuse de forme bulleuse : Herpès, zona, eczéma (coalescence de vésicules), Vasculite nécrotico-bulleuse (nécrose de l’épiderme)
• Erosion post-bulleuse à différencier d’autres érosions ou ulcérations primitives : chancre, aphte

Question 5

Dermatose bulleuse non auto-immune : toxidermie bulleuse ?

Answer 5

= Erythème pigmenté fixe bulleux, syndrome de Stevens-Johnson ou nécrolyse épidermique
toxique (syndrome de Lyell) : prise récente d’un médicament inducteur
- Début brutal, évolution rapide
- Atteinte muqueuse fréquente, souvent inaugurale
- Signes généraux associés imposant l’hospitalisation en urgence

Question 6

Dermatose bulleuse non auto-immune : érythème polymorphe bulleux ?

Answer 6

• Lésions cutanées éruptives en « cocardes » ou « cibles » (≥ 3 cercles concentriques), à disposition acrale (coudes, genoux, mains, visage)
• Lésions muqueuses bulleuses ou érosives (buccales, génitales, conjonctivales)
• Evolution spontanée vers la guérison en 2 à 3 semaines
• Survenue le plus souvent 10 à 15 jours après une récurrence d’herpès

Question 7

Dermatose bulleuse non auto-immune : agents externes ?

Answer 7

• Physique : « coup de soleil », brûlure thermique, gelure, mécanique (ampoule…)…
• Cause chimique : dermatite caustique, piqûre d’insecte…

Question 8

Dermatose bulleuse non auto-immune : spécifique de l’adulte ?

Answer 8

= Porphyrie cutanée tardive

• Bulles : régions découvertes (dos des mains, visage), évolution cicatricielle
• Fragilité cutanée, hyperpigmentation et hyperpilosité temporo-malaire
• Taux élevé d’uroporphyrine dans les urines

Question 9

Dermatose bulleuse non auto-immune : spécifique de l’enfant ?

Answer 9

1. Epidermolyse bulleuse héréditaire
   = Génétique, liée à des mutations de gènes codant les protéines de la JDE
   - Début habituelle en période néonatale
   - Fragilité cutanée anormale, avec bulles siégeant aux zones de friction ou de traumatisme (extrémités, faces d’extension des membres)
2. Epidermolyse staphylococcique
   = Dermatose bulleuse aiguë due à une toxine secrétée par S. aureus :
   - Contexte infectieux : début brutal, fièvre, foyer infectieux (impétigo, omphalite, otite externe…)
   - AEG, enfant grognon, impression de brûlure cutanée, décollement cutané très superficiel (sous-corné) avec signe de Nikolsky

Question 10

Diagnostic étiologique des dermtoses bulleuses auto-immune : signes fonctionnels ?

Answer 10

Prise de médicament inducteur connu :

• Pemphigus : D-pénicillamine, IEC
• Pemphigoïde bulleuse : diurétique épargneur de potassium
• Dermatose à IgA linéaire : vancomycine, AINS, IEC

Antécédents personnels ou familiaux de maladies auto-immunes
Pemphigoïde bulleuse : sujet très âgé, terrain débilité (maladie neurologique grabatisante…)
Pemphigoïde gravidique : grossesse
Prurit : fréquent dans la pemphigoïde bulleuse

Question 11

Diagnostic étiologique des dermtoses bulleuses auto-immune : signes cliniques ?

Answer 11

• Taille et aspect des bulles : tendue (pemphigoïde bulleuse) ou flasque (pemphigus)
• Etat de la peau péri-bulleuse : saine (pemphigus), urticarienne ou érythémateuse (pemphigoïde bulleuse)
• Existence d’un signe de Nikolsky (pemphigus)
• Tronc, racine et face de flexion des membres : pemphigoïde bulleuse
• Face d’extension des membres : dermatite herpétiforme, épidermolyse bulleuse acquise
• Plis de flexion, cuir chevelu : pemphigus, pemphigoïde cicatricielle
• Lésions muqueuses externes (buccale, conjonctivale, génitale) : pemphigus, pemphigoïde cicatricielle
• Signes de gravité : extension, surinfection locale, retentissement sur l’état général (déshydratation, sepsis)

Question 12

Diagnostic étiologique des dermtoses bulleuses auto-immune : examens paracliniques de 1ère intention ?

Answer 12

• Biopsie sous anesthésie locale d’une bulle cutanée intacte ou récente (ou du bord d’une érosion muqueuse) à conserver dans le formol : pour étude histologique standard
• Biopsie de peau ou muqueuse en zone saine péri-lésionnelle, à congeler immédiatement en azote liquide ou mettre en milieu de transport spécial (liquide de Michel) : pour immunofluorescence directe
• Ac sérique anti-membrane basale ou anti-substance intercellulaire (en précisant la classe et le titre)
• NFS : recherche d’hyperéosinophilie (pemphigoïde bulleuse)

Question 13

Diagnostic étiologique des dermtoses bulleuses auto-immune : examens paracliniques de 2nd intention ?

Answer 13

• IFI sur peau normale clivée (humaine ou de singe) : mise en présence de peau avec le sérum du
  malade pour localiser les dépôts immuns => au toit ou au plancher de la bulle
• Immuno-transfert (Western-blot) : étude de la réactivité du sérum du patient sur les protéines
  extraites de peau normale ou de membrane amniotique

ELISA :

• Ag de la pemphigoïde bulleuse : BPAG1-NC16a, BPAG2
• Ag de l’épidermolyse bulleuse acquise : collagène VII
• Immuno-microscopie électronique directe sur biopsie de peau ou de muqueuse : localisation précise des dépôts immuns (pemphigoïde cicatricielle ou épidermolyse bulleuse acquise surtout)

Question 14

Pemphigoïde bulleuse : généralités ?

Answer 14

= DBAI sous-épidermique
= Plus fréquente des DBAI : touche surtout les sujets âgés, en moyenne à 80 ans
- Maladie grave : 30 à 40% de mortalité à 1 an, principalement par complication iatrogène

Question 15

Pemphigoïde bulleuse : clinique ?

Answer 15

• Début : prurit généralisé, placards eczématiformes ou urticariens
• Eruption caractéristique : bulles tendues, à contenu clair, souvent de grande taille, siégeant sur base érythémateuse, eczématiforme ou urticarienne
• Prurit intense
• Lésions symétriques, avec prédilection pour les faces de flexion et la racine des membres, la face antéro-interne des cuisses et l’abdomen
• Signes négatifs : signe de Nikolsky négatif, atteinte muqueuse rare

Question 16

Pemphigoïde bulleuse : examens complémentaires ?

Answer 16

• NFS : hyperéosinophilie fréquente
• Histologie : bulle sous-épidermique contenant des éosinophiles, sans acantholyse ni nécrose des kératinocytes, avec infiltrat inflammatoire dermique souvent riche en éosinophiles
• IFD : dépôts linéaires d’IgG et/ou de C3 à la jonction dermo-épidermique
• IFI standard : Ac anti-membrane basale de classe IgG dans 80% des cas, non lié à la sévérité
• IFI sur peau clivée : fixation des Ac au toit du clivage (versant épidermique)

Question 17

Pemphigoïde bulleuse : traitement ?

Answer 17

• Corticothérapie locale forte (classe 4) = de même efficacité : propionate de clobetasol, sur tout le corps sauf le visage, poursuivi jusqu’à 15 jours après guérison clinique, avec dégression progressive sur 6 à 12 mois
• Corticothérapie générale : 0,5-0,75 mg/kg/j, dégression progressive sur 6-12 mois
• Immunosuppresseur = méthotrexate, azathioprine, mycophénolate mofétil : en cas de résistance à la corticothérapie (< 5% des cas) ou de rechutes multiples lors de la décroissance

Mesures propres à toute maladie bulleuse
- Bains antiseptiques
- Hydratation compensant les pertes hydroélectrolytiques, en évitant la voie
veineuse (risque infectieux élevé)
- Nutrition hypercalorique compensant les pertes protéiques

Surveillance

• Décompte et perçage quotidien des bulles
• Cicatrisation dirigée des lésions érosives
• Disparition des lésions eczématiformes ou urticariennes et du prurit
• Surveillance de la tolérance du traitement corticoïde

Question 18

Pemphigoïde gravidique ?

Answer 18

= DBAI sous-épidermique
= Forme rare de pemphigoïde, survenant électivement lors de la grossesse ou du post-partum
- Débute pendant le 2ème ou 3ème trimestre, souvent en région péri-ombilicale
- Risque de récidive aux grossesses ultérieures (surtout de père identique), de manière plus précoce
- Histologie et IFD analogues à la pemphigoïde bulleuse
- Risque : prématurité, hypotrophie fœtale
- TTT : corticothérapie locale ou générale selon la sévérité

Question 19

Pemphigoïde cicatricielle : clinique ?

Answer 19

= Rare, touche des sujets plus jeunes que la pemphigoïde bulleuse, en moyenne à 65 ans

1. Atteinte muqueuse
   = Prédominante : caractéristique
   - Buccale : lésions bulleuses et/ou érosives des gencives, du palais dur et mou et de la face interne des joues
   - Oculaire : conjonctivite synéchiante => risque de cécité par opacification cornéenne
   - Génitale : vulvite/balanite bulleuse ou érosive
   - Possibilité d’atteintes ORL, anale ou oesophagienne
2. Atteinte cutanée
   = Inconstante (25% des cas) :
   - Erosions chroniques prédominant à la tête et au cou
   - Guérissant en laissant des cicatrices atrophiques

Question 20

Pemphigoïde cicatricielle : examens complémentaires ?

Answer 20

• IFD analogue à la pemphigoïde bulleuse
• IFI standard : Ac anti-membrane basale inconstamment détectés
• IFI sur peau clivée : fixation au toit ou au plancher de la bulle

Si difficultés diagnostiques

• Immuno-transfert : Ac anti-BPAG2
• Immuno-microscopie électronique directe (souvent nécessaire) : dépôts immuns sur la lamina densa, débordant dans la lamina lucida

Question 21

Pemphigoïde cicatricielle : traitement ?

Answer 21

• Dapsone en 1ère intention = antibiotique immunomodulateur : 50-100 mg/j
• En cas d’atteinte oculaire évolutive : cyclophosphamide ± corticothérapie générale

Question 22

Epidermolyse bulleuse acquise ?

Answer 22

= DBAI sous-épidermique
= Maladie exceptionnelle de l’adulte jeune, associée à une maladie de Crohn dans 25% des cas
- Bulles mécaniques, flasques, en peau saine sur les zones de frottement et les extrémités, laissant des cicatrices atrophiques et des kystes milium
- Atteinte muqueuse possible (≈ pemphigoïde cicatricielle)
- Clivage sous-épidermique à l’histologie, dépôt linéaire d’IgG et de C3 en IFD, Ac anti-collagène VII
- Diagnostic de certitude par examens spécialisés (non réalisable en routine)

Question 23

Dermatose à IgA linéaire ?

Answer 23

= DBAI sous-épidermique
= Groupe hétérogène de DBAI ayant en commun des dépôts linéaires d’IgA isolés ou prédominant sur la jonction dermo-épidermique (ou chorio-épithéliale si atteinte muqueuse)

Chez l’enfant
= Aspect clinique particulier : bulles de grandes taille, associée à des vésicules à groupement arrondi (herpétiforme), prédominant sur la moitié inférieure du tronc, les fesses, le périnée et les cuisses

Chez l’adulte
- Forme d’évolution aiguë induite par des médicaments : vancomycine, AINS

TTT
- Arrêt du médicament inducteur si pharmaco-induite
- Dapsone si idiopathique
=> Evolution favorable en quelques semaines/mois ou chronique subintrante ou par poussées

Question 24

Dermatite herpétiforme : généralités ?

Answer 24

= DBAI sous-épidermique
= Non liée à des Ac anti-JDE mais à une hypersensibilité à la gliadine contenue dans le gluten : très rare en France, débute habituellement dans l’adolescence ou chez l’adulte jeune

Question 25

Dermatite herpétiforme : clinique ?

Answer 25

• Prurit diffus, longtemps isolé
• Bulles et/ou vésicules à disposition symétrique aux épaules, fesses, faces d’extension des coudes et derrière les genoux, regroupés en bouquet, en anneau ou en médaillon
• Evolution par poussée, parfois provoquée par une prise excessive de gluten
• Maladie coeliaque associée, le plus souvent asymptomatique
• Risque évolutif majeur mais rare : lymphome du grêle

Question 26

Dermatite herpétiforme : examens complémentaires ?

Answer 26

• Histologie : clivage sous-épidermique avec micro-abcès du derme papillaire à PNN
• IFD : dépôts granuleux d’IgA, en mottes, au sommet des papilles dermiques, sous la JDE
• Recherche d’IgA anti-endomysium et anti-transglutaminase sériques
• Fibroscopie digestive haute avec biopsies multiples du 2nd duodénum systématique

Question 27

Dermatite herpétiforme : traitement ?

Answer 27

• Dapsone : 1 à 2 mg/kg/j, introduction progressive

- Régime sans gluten à vie en cas d’atrophie villositaire : rarement suffisant pour le contrôle de l’atteinte cutanée

Question 28

Pemphigus : généralités ?

Answer 28

= DBAI intra-épidermique = maladie auto-immune rare, touchant la peau et les muqueuses

• Pemphigus vulgaire : clivage profond, supra-basal
• Pemphigus superficiel : clivage superficiel, sous-corné
• Pemphigus paranéoplasique

Cause 2ndr médicamenteuse
=> L’arrêt ne suffit pas toujours à enrayer le pemphigus
- Thiolé : D-pénicillamine, captopril, thiopronine, pyrithioxine
- Autres : piroxicam, β-bloquant, phénylbutazone, rifampicine

Cause 2ndr maladie auto-immune
= Association possible à d’autres maladies auto-immunes : myasthénie, lupus érythémateux, maladie de Goujerot-Sjögren, polyarthrite rhumatoïde, maladie de Basedow, glomérulonéphrite

Question 29

Pemphigus vulgaire : clinique ?

Answer 29

1. Atteinte muqueuse
   = Inaugural, début souvent insidieux :
   - Buccale : érosions douloureuses, traînantes, pouvant gêner l’alimentation (dysphagie) et entraîner un amaigrissement
   - Génital (vulve, pénis) : moins fréquente
   - Rare : oesophagienne, intra-vaginale, anale, oculaire
2. Atteinte cutanée
   = Généralement secondaire, après plusieurs semaines/mois :
   - Bulles flasques, à contenu clair, siégeant sur peau saine
   - Fragile, laissant rapidement place à des érosions post-
   bulleuses cernées par une collerette épidermique
   - Siégeant volontiers dans les plis de flexion et le cuir chevelu
   - Signe de Nikolsky en peau péri-lésionnelle ± en peau saine

Question 30

Pemphigus superficiel : clinique ?

Answer 30

• Pemphigus séborrhéique : bulles très fugaces, inconstantes, remplacées par des lésions squamo-croûteuses, parfois prurigineuses, distribuées aux
  zones séborrhéiques (face antérieure du thorax, visage, cuir chevelu, région inter-scapulaire), habituellement sans atteinte muqueuse
• Pemphigus foliacé : forme disséminée
• Forme sévère : érythrodermie squameuse

Question 31

Pemphigus paranéoplasique ?

Answer 31

= Forme exceptionnelle, associée à une prolifération maligne, notamment une hémopathie lymphoïde

Question 32

Pemphigus : examens complémentaires ?

Answer 32

• Histologie : bulle intra-épidermique, supra-basale ou sous-cornée, avec acantholyse
• IFD : dépôts d’IgG et de C3 au pourtour des kératinocytes, avec aspect en résille/maille de filet
• IFI standard : Ac circulant anti-SIC de classe IgG, de titre corrélé à l’activité de la maladie

Immuno-transfert/ELISA :

• Pemphigus vulgaire : desmogléine 3 ± desmogléine 1
• Pemphigus superficiel : desmogléine 1

Question 33

Pemphigus : traitement ?

Answer 33

=> 10% de mortalité, principalement par complication iatrogène

1. Pemphigus vulgaire superficiel étendu
   Traitement d’attaque
   - Corticothérapie systémique forte dose (1 à 1,5 mg/kg/j)
   - Immunosuppresseurs associé si résistance : azathioprine, cyclophosphamide, ciclosporine, rituximab (chute dose corticothérapie, meilleur contrôle de la maladie)

Traitement d’entretien
- Corticothérapie à plus faible dose, visant à la rémission complète, clinique et immuno-pathologique

2. Pemphigus superficiel peu étendu
   - Dapsone
   - Dermocorticoïdes