Infection cutanéo-muqueuse Flashcards
Infection bactérienne cutanéo-muqueuse : généralités ?
- S. aureus : résistant à l’amoxicilline, sensible à la pénicilline M (oxacilline) et à l’Augmentin® dans 95% des cas
- Streptococcus pyogenes = streptocoque β-hémolytique du groupe A : sensible à l’amoxicilline dans 100% des cas
- Antibiothérapie de 2nd intention (en cas d’allergie) : pristinamycine ou clindamycine
Impétigo : généralités ?
= infection de la couche cornée de l’épiderme à S. aureus (70-90% en France), streptocoque A ou les 2
- Particulièrement fréquent chez l’enfant et en milieu défavorisé
- Très contagieux : auto-inoculation, petites épidémies familiales ou de collectivité
- Impétigo primaire (rare) ou impétiginisation = sur dermatose préexistante (eczéma, varicelle, lésion de grattage (gale, pédiculose…) ou autre dermatose), surtout chez l’adulte
=> En cas d’impétiginisation sans dermatose connue : évoquer une gale ou une pédiculose (surtout à la nuque)
Impétigo bulleux staphylococcique : clinique ?
= Production locale de toxine exfoliatine A ou B ciblant la desmogléine 1 => rupture de cohésion des kératinocytes
- Lésion élémentaire : bulle fragile
- Rapidement bulle trouble, puis pustule ou rupture laissant place à une érosion suintante ou recouverte de croûtes jaunâtres mélicériques (couleur miel)
- Localisation : peut toucher toute zone de la peau, classiquement péri-orificielle (péribuccale chez l’enfant, péri-anale, péri-génitale chez le nourrisson)
- Regroupement de lésions multiples : placards polycycliques à contours circinés
- Signes associés : apyrexie, état général conservé, parfois ADP satellite
- Forme clinique disséminée : en particulier chez le nouveau-né et le nourrisson
Impétigo crouteux streptococcique : clinique ?
= Distinction clinique difficile avec l’impétigo staphylococcique, de peu d’intérêt
- Complication (exceptionnelle) : glomérulonéphrite post-streptococcique, RAA
Echtyma : clinique ?
= Variante clinique évoluée : impétigo creusant, plus particulièrement au streptocoque A
- Ulcération profonde du derme, initialement recouverte par une croûte épaisse noirâtre entourée d’un halo inflammatoire, laissant une cicatrice séquellaire
- Le plus souvent au membre inférieur, chez l’adulte, volontiers diabétique ou éthylique
=> A distinguer de l’ecthyma gangrenosum à Pseudomonas chez l’immunodéprimé
Impétigo : examens complémentaires ?
=> Diagnostic clinique : aucun examen nécessaire
- Prélèvement pour examen bactériologique seulement à but épidémiologique ou en cas d’échec de traitement : mise en évidence de S. aureus, streptocoque A ou des 2
Impétigo : traitement ?
- Traitement local
= En cas de forme peu étendue : surface atteinte < 2%, ≤ 5 sites lésionnels, non extensif
- Antiseptiques locaux pluriquotidiens = polyvidone iodé, chlorhexidine, solution de Dakin : sous forme de pommade (ramollit la croûte et favorise la cicatrisation)
- Antibiotiques topiques : acide fusidique ou mupirocine 2 à 3 fois/jour pendant 5 à 7 jours - Traitement systémique
= En cas de lésions multiples étendues : surface atteinte > 2%, ≥ 10 sites lésionnels, impétigo bulleux ou ecthyma ou extension rapide => antibiothérapie pendant 7 jours :
- Céfadroxil (C1G) ou Augmentin® chez l’enfant
- Céfalexine (C1G) ou Pristinamycine chez l’adulte - Mesures associées
- Renforcement des mesures d’hygiène personnelle : douche quotidienne, lavage des mains, brossage des ongles, changement de vêtements fréquents
- Eviction scolaire pendant 72h après antibiothérapie dans les collectivités d’enfants (non systématique si les lésions peuvent être protégées)
- Traitement étiologique d’une dermatose prurigineuse sous-jacente
Folliculite superficielle : clinique ?
= Infection de la partie superficielle du follicule pilo-sébacé (ostium folliculaire) à S.aureus dans la majorité des cas
- Pustule centrée par un poil, associée à un érythème périfolliculaire
- Localisation : nombre variable, siège sur les régions pileuses des cuisses, périnée, bras, dos, paupière
(orgelet), favorisé par la macération et l’application de dermocorticoïdes
- Sycosis de la barbe : forme clinique particulière localisée à la face, caractérisée par l’extension et la
chronicité des lésions, favorisée par le rasage
Furoncle : clinique ?
= Folliculite profonde et nécrosante avec atteinte du follicule pilo-sébacé en totalité, à S.aureus dans la majorité des cas
- Papule ou nodule inflammatoire, douloureux, centré par une pustule sur une zone pileuse, sans poil (le poil disparaît par nécrose), puis constitution de pus avec zone nécrotique (bourbillon)
Folliculite, furoncle : diagnostic différentiel ?
- Autre folliculite : dermatophyte (kérion), folliculite candidosique, pityrosporique ou à BGN
- Folliculite non infectieuse : maladie de Behçet, maladie de Crohn, folliculite à éosinophiles
- Hidradénite suppurée = maladie de Verneuil : syndrome suppuratif chronique des plis axillaires, sous-
mammaires et ano-périnéaux - Kyste épidermique inflammatoire ou surinfecté sur le visage : notion de kyste préexistant
Folliculite, furoncle : complications ?
- Anthrax : conglomérat de plusieurs furoncles
- Furonculose = répétition de furoncles sur plusieurs mois : généralement à S. aureus
- Abcès primitif
- Lymphangite
- Complication systémique = porte d’entrée : bactériémie, localisation secondaire (rare)
- Staphylococcie maligne de la face (grave, rare) = complication d’un furoncle localisé dans la zone centro-faciale, au dessus de la ligne horizontale des lèvres (zone de drainage veineux vers le sinus caverneux) : thrombophlébite septique des veines de la région centro-faciale, avec risque de thrombophlébite du sinus caverneux
Folliculite, furoncle : examens complémentaires ?
=> Diagnostic clinique : aucun bilan nécessaire en cas de forme non compliquée
- Forme compliquée ou furonculose : NFS, sérologie VIH, EPP, glycémie à jeun, recherche de portage nasal
Folliculite : traitement ?
- Mesures d’hygiène générales : lavage des mains à l’antiseptique (chlorhexidine ou polyvidone iodée), éviter la manipulation du furoncle, éventuellement isoler la lésion par un pansement
- Soins antiseptiques locaux pluriquotidiens (solution, crème, pommade) : chlorhexidine, polyvidone iodée
- En cas de sycosis : mousse à raser antiseptique, rasoirs jetables, espacer le rasage
Antibiothérapie PO uniquement si forme profuse :
- Augmentin en 1ère intention
- Pristamycine si allergie
Furoncle : traitement ?
- Mesures d’hygiène générales : lavage des mains à l’antiseptique (chlorhexidine ou polyvidone iodée), éviter la manipulation du furoncle, éventuellement isoler la lésion par un pansement
- Soins antiseptiques locaux pluriquotidiens (solution, crème, pommade) : chlorhexidine, polyvidone iodée
- Pansement imbibé d’alcool à 70° ou d’antiphlogistique : discuté
- Antibiothérapie réservée aux terrains avec comorbidités, ou à risque de complication (furoncle
de la face avec risque de staphylococcie maligne) : pristamycine ou clindamycine pour une durée de 5-7 jours
Furonculose : traitement ?
- Mesures d’hygiène générales : lavage des mains à l’antiseptique (chlorhexidine ou polyvidone iodée), éviter la manipulation du furoncle, éventuellement isoler la lésion par un pansement
- Soins antiseptiques locaux pluriquotidiens (solution, crème, pommade) : chlorhexidine, polyvidone iodé
- Ecouvillonnage d’un furoncle, prélèvement nasal des 2 narines (recherche d’un portage de S.aureus) ± prélèvement du périnée si furonculose des fesses ou MI
- Désinfection des principaux gîtes de portage (aisselles, périnée et vestibules narinaires) par
toilettes antiseptiques et application de pommades antibiotiques 2 fois/ jour (acide fusidique, mupirocine excepté sur les muqueuses…) - Antibiothérapie PO pendant 7 jours si lésions multiples actives : clindamycine ou pristamycine
Infection cutanée staphylococcique : panaris ?
= Infection du repli unguéal : repli unguéal inflammatoire et douloureux, augmenté de volume
- TTT : antiseptiques locaux ± incision et drainage, antibiotique systémique si résistance, collection ou complication
Infection cutanée staphylococcique : abcès ?
= Collection de pus :
- Abcès primaire ou spontané : majoritairement à S. aureus (notamment PVL+)
- Abcès 2ndr (toxicomanie, inoculation…) : à S. aureus (majorité) ou autres germes
- Nodule ou plaque érythémateuse inflammatoire et très douloureux
- Après quelques jours : consistance molle (témoin de la collection), fluctuation à la palpation
- Lymphangite et/ou ADP satellites parfois associées, fièvre rare, état général conservé
- Analyse bactériologique du pus : identification de la bactérie
- Traitement chirurgical essentiellement : mise à plat de l’abcès sous AL ou AG
- Antibiothérapie (faible efficacité) : en cas de localisation critique (visage), immunodépression,
volume important > 5 cm, échec du drainage, âges extrêmes ou présence de signes généraux => clindamycine, pristamycine, pénicilline M ou céfazoline
Infection cutanée staphylococcique : lymphangite ?
= Infection du réseau lymphatique : généralement à S. aureus ou à streptocoque A
- Traînée linéaire inflammatoire érythémateuse, partant généralement de l’origine de l’infection et se dirigeant vers le relai ganglionnaire locorégional
- Accompagné d’ADP satellites et parfois de fièvre, état général conservé
- TTT : antibiothérapie systémique adaptée au prélèvement
Infection cutanée staphylococcique : thrombophlébite superficielle ?
= Caractère thrombogène de S. aureus (permet le développement de l’infection, à l’origine d’emboles
septiques et de localisations 2ndr) : thrombose septique du réseau veineux superficiel, qui peut se
propager vers les veines profondes, le plus souvent complication d’une pose de perfusion
- Cordon inflammatoire, induré à la palpation, débutant au site d’infection, fébricule
Infection cutanée staphylococcique : cellulite ?
= Dermo-hypodermite : non due à S. aureus mais souvent associé à une lésion cutanée à S. aureus
- Plaque inflammatoire érythémateuse et douloureuse, généralement avec un œdème local et fièvre
Infection cutanée staphylococcique : infection secondaire de plaie ?
- Lésion inflammatoire (douleur, érythème), présence de pus (non obligatoire) et rarement fièvre +/- ADP
- Distinction difficile entre colonisation et infection, surtout pour les plaies chroniques
Infection cutanée staphylococcique : manifestation systémique ?
= Manifestation dermatologique de la diffusion systémique d’une toxine : Staphylococcal Scalded Skin
Syndrome (SSSS), Toxic Shock Syndrom
Erysipèle : généralités ?
= Dermo-hypodermite bactérienne aiguë non nécrosante : le plus souvent à un streptocoque (A, B, C ou G)
- Symptomatologie marquée principalement liée à un superantigène, malgré une prolifération bactérienne peu intense
- Concerne surtout l’adulte > 40 ans, rare chez l’enfant, atteinte du membre inférieur dans 90% des cas
- Principaux facteurs favorisants : lymphoedème chronique ++, insuffisance veineuse, obésité
Erysipèle : clinique ?
- Fièvre variable, de 38 à 40°C, avec frissons : 1er signe
- Placard cutané inflammatoire bien circonscrit et oedémateux, douloureux
- Bourrelet périphérique : rare sur la jambe, fréquent au visage
- Décollements bulleux superficiels et purpura localisé possibles (conséquences de l’œdème dermique)
- ADP inflammatoires régionales et/ou lymphangite fréquente
- Absence de nécrose, de crépitation, de signe de choc ou d’hypoesthésie
=> Rechercher une porte d’entrée locorégionale : fissuration inter-orteil (mécanique, mycosique), piqûre, plaie… - Forme bulleuse, purpurique, voire nécrotique
- Au visage (rare) : placard inflammatoire souvent unilatéral, très oedémateux, avec bourrelet périphérique marqué
- Plus rarement : membre supérieur, abdomen, thorax (suite de mammectomie), fessier
Erysipèle : examens complémentaires ?
=> Diagnostic clinique : aucun examen complémentaire nécessaire en l’absence de signe de gravité
- Hyperleucocytose souvent marquée (> 12 G/L) avec PNN > 7 G/L
- Syndrome inflammatoire biologique marqué : CRP précocement élevée, souvent > 150 mg/L
- Examen bactériologique : peu contributif (rarement positif au niveau de la porte d’entrée ou d’hémocultures)
- Echographie-Doppler du MI : non systématique, seulement si suspicion de thrombose veineuse profonde
Erysipèle : diagnostic différentiel ?
- Thrombose veineuse surale
- Dermo-hypodermite de stase (sur insuffisance veineuse) : bilatérale, subaiguë/chronique, sans fièvre
- Fasciite nécrosante : fièvre persistante sous antibiotique ou hypothermie, collapsus, AEG important, douleur très intense ou évoluant vers une hypoesthésie, induration diffuse et rapidement extensive, zones cyaniques et/ou nécrotiques, crépitation exploration chirurgicale en urgence ± IRM si disponible
Erysipèle : traitement ?
=> Hospitalisation seulement si : doute diagnostique, signes généraux marqués, complications, comorbidités
significatives (diabète, insuffisance cardiaque…), contexte social défavorable ou absence d’amélioration à 72h
- Guérison sous antibiothérapie : apyrexie en 2-3 jours, disparition des lésions cutanées généralement en 10 jours
- Récidive : risque évolutif principal = 20%, favorisée par l’insuffisance veineuse ou une lymphangite chronique, la persistance d’une porte d’entrée (ulcère de jambe, intertrigo inter-digito-plantaire) et le surpoids
=> 1% de mortalité
- Antibiothérapie
= Antibiothérapie systémique antistreptococcique :
- Amoxicilline : oral ± début IV, 50-100 mg/kg en 3 prises/j pendant 7 jours
- Augmentin® si doute sur autre bactérie en cause (S. aureus)
- 2nd intention (si allergie) : pristinamycine ou clindamycine (15% de résistance) - Mesures associées
- Repos au lit non strict avec surélévation des membres inférieurs, arceau
- Antalgique en cas de douleur
- Anticoagulation préventive seulement si terrain à risque de maladie thromboembolique
- Traitement adapté de la porte d’entrée
=> Anti-inflammatoire systémique formellement déconseillé : risque de fasciite nécrosante - Prévention des récidives
- TTT d’une porte d’entrée persistante : antifongique topique si intertrigo mycosique…
- Prise en charge des facteurs favorisants : insuffisance veino-lymphatique, obésité…
- En cas de récidives multiples = > 2 épisodes/an malgré la correction des facteurs favorisants :
antibiothérapie au long cours possible par benzathine-benzylpénicilline toutes les 2-4 semaines pendant > 6 mois
Dermohypodermite nécrosante : généralités ?
= Prolifération bactérienne intense, généralement à streptocoque A en association avec d’autres bactéries type BGN, anaérobie (Clostridium…), avec nécrose évoluant de la profondeur vers la superficie => urgence vitale (30% de mortalité)
- Fasciite nécrosante associée en cas d’atteinte des aponévroses superficielles et fascias profonds intermusculaires
- Terrain favorisant : diabète, artériopathie, mauvais état général, prise d’AINS
- Localisation : membre inférieur (plus fréquent), cervico-faciale (« cellulite » d’origine dentaire, chirurgie), thoraco-abdominale (chirurgie surtout), périnéale = gangrène de Fournier (lésion péri-anale ou chirurgie, surtout anale)
Classification :
- Type 1 : infection poly-microbienne à anaérobies, CGP et BGN
- Type 2 : infection mono-microbienne à streptocoque A ou S. aureus
- Type 3 : infection à Vibrio vulnificus (contamination en eau chaude en Asie)
Dermohypodermite nécrosante : clinique ?
= Présentation identique à un érysipèle avec présence de signes de gravité :
- Signes généraux marqués : sepsis grave, choc septique
- Douleur intense, non soulagée par les antalgiques de palier 1 et 2, s’étendant au-delà des lésions
- Induration des tissus au-delà des lésions visibles
- Evolution défavorable malgré l’antibiothérapie adaptée au diagnostic d’érysipèle
- Extension rapide en quelques heures
- Signes locaux (à un stade tardif) : placards grisâtres, hypoesthésie, évoluant vers la nécrose (tâches cyaniques, bulles hémorragiques, aspect livide et atone de la peau)
- Crépitation neigeuse en cas d’association avec des bactéries anaérobies
Dermohypodermite nécrosante : examens complémentaires ?
- Bilan : bilan pré-opératoire, hémocultures (positives dans 10-20% des cas)
- Prélèvements bactériologiques peropératoires (aérobie et anaérobie)
- Imagerie uniquement si réalisable rapidement = IRM (référence), scanner, voire échographie ou Rx : apprécie l’extension en profondeur de la nécrose (épaississement, infiltration hétérogène, bulles d’air)
Dermohypodermite nécrosante : traitement ?
=> Hospitalisation urgente en réanimation : mesures non spécifiques de réanimation
- Traitement chirurgical
- Débridement chirurgical large des tissus nécrosés, lavage abondant, mise en place de drain
- Reprises si besoin les jours suivant (tant que réapparaissent des zones de nécrose)
- Amputation parfois nécessaire
- Dans les formes périnéales : dérivation digestive (colostomie) et urinaire
- Chirurgie reconstructrice si besoin dans un 2nd temps : lambeaux, greffes… - Antibiothérapie
= IV à forte dose, secondairement adaptée, pour une durée de 14 à 21 jours
- Membres ou région faciale : Augmentin® + clindamycine (anti-toxinique)
- Abdomino-périnéale : pipéracilline-tazobactam ou imipénème + métronidazole
- Post-opératoire ou nosocomiale : pipéracilline-tazobactam ou imipénème
- Toxicomane : Augmentin® ou pénicilline M (anti-SASM) ± vancomycine (anti-SARM)
- En cas de sepsis grave : + aminoside (gentamycine si communautaire, amikacine si nosocomiale) - Autres
- Oxygénothérapie hyperbare : efficacité prouvée en cas d’infection à germes anaérobies
- Ig polyvalentes : anti-toxinique, efficacité prouvée en cas d’infection streptococcique
Myosite ?
= Myo-nécrose ou myosite bactérienne : atteinte primitive ou prédominante du muscle, avec ou sans nécrose, fréquemment associée à une atteinte des fascias et de l’hypoderme
- Généralement mono-microbien : Clostridium, surtout C. perfringens (90%), streptocoque A, S. aureus
- Après un traumatisme (plaie souillée), en post-opératoire (amputation), pied diabétique, brûlure, escarre, injection IM
- Début brutal avec œdème tendu, très douloureux, signes cutanés peu marqués (peau pâle puis rouge-violacée), crépitation sous-cutanée, signes généraux marqués
=> Urgence chirurgicale : prise en charge identique à la dermo-hypodermite nécrosante
Infection cutanéo-muqueuse à candida : généralités ?
Candida albicans : levure endo-saprophyte du tube digestif et des muqueuses génitales féminines (non retrouvé sur la peau)
- Peut passer de l’état saprophyte à l’état pathogène sous l’influence de divers facteurs favorisant
Infestation:
- Endogène principalement : porte d’entrée digestive ou génitale
- Exogène (rare): chorio-amniotite par vaginite candidosique chez la mère, candidose sexuellement transmissible
- Septicémie ou lésion viscérale profonde (très rare) : immunosuppression, neutropénie, nouveau-né prématuré
Infection cutanéo-muqueuse à candida : FdR ?
Facteurs locaux
- Humidité/macération : contacts répétés avec l’eau, occlusion, obésité, transpiration…
- pH acide, irritation chronique (prothèse dentaire, mucite post-radique…), xérostomie
Facteurs généraux
- Immunosuppression : congénitale, âges extrêmes, grossesse, immunosuppresseur, corticoïdes, VIH, diabète
- Terrain : pâtissiers (contacts cutanés répétés avec le sucre)
- Antibiotiques généraux, oestroprogestatifs
Candidose buccale et digestive : généralités ?
= Touche 1 ou plusieurs segments du tube digestif, prédominante aux extrémités (bouche et anus) : fréquent aux âges extrêmes (nouveau-né, sujet âgé, surtout avec prothèse dentaire), immunodéprimés ou sous antibiotique
Candidose buccale : clinique ?
- Perlèche : intertrigo de la commissure labiale, uni- ou bilatérale, avec un fond érythémateux du pli, fissuraire, voire macéré, et extension possible à la peau adjacente et aux lèvres (chéilite)
- Glossite : langue érythémateuse et dépapillée, souvent associée à la stomatite
- Stomatite : sécheresse buccale (xérostomie), sensation de cuisson, goût métallique, parfois
érythémateuse (gencives et palais : muqueuse brillante, rouge, vernissée et douloureuse), dysgueusie - Muguet = face interne des joues : érythème recouvert d’un enduit blanchâtre, se détachant facilement au raclage, avec extension possible au pharynx (dysphagie)
=> En l’absence de facteur favorisant retrouvé : dépistage VIH
Candidose buccale : diagnostic différentiel ?
- Stomatite : autres inflammations de la muqueuse buccale (leucoplasie, lichen plan..)
Glossite :
- Langue géographique (glossite exfoliatrice marginée) : plaque rouge dépapillée entourée d’une bordure blanche, mobile d’un jour à l’autre
- Langue noire villeuse : simple oxydation des papilles du dos de la langue
- Glossite carentielle ou métabolique
- Perlèche : streptococcique, syphilitique, herpétique, nutritionnelle
Candidose digestive : clinique ?
- Candidose oesophagienne (plus rare) : généralement par extension d’une candidose buccale, doit faire
rechercher une immunodépression (notamment VIH avec CD4 < 400, hémopathie, traitement) - Candidose gastro-intestinale : généralement accompagnant une candidose bucco-oesophagienne,
possiblement révélée par une diarrhée => ATTENTION un prélèvement de selles positif ne signe pas l’infection car SAPROPHYTE - Candidose ano-rectale : anite prurigineuse, érythémateuse, érosive et suintante, avec atteinte péri-
anale pouvant se prolonger par un intertrigo inter-fessier avec fines pustules inflammatoire en périphérie
Diagnostic différentiel
- Atteinte péri-anale : anite streptococcique, macération, hémorroïdes
Candidose génitale : généralités ?
- Caractère sexuellement transmissible controversé surtout chez la femme
- Possible survenue chez l’enfant par extension d’une dermatite fessière ou d’une anite candidosique
Vulvo-vaginite candidosique : clinique ?
= Femmes jeunes et d’âge moyen, surtout pendant la grossesse, rare > 50 ans
- Lésions érythémateuses et oedémateuses, puis enduit blanchâtre et leucorrhées, souvent
abondantes, blanc jaunâtre, stagnant dans les plis de la muqueuse vulvo-vaginale
- Prurit, souvent intense, possiblement accompagné de dyspareunie
- Fréquente extension aux plis inguinaux et au pli inter-fessier
- Possible cervicite érosive ou urétrite (dysurie, pollakiurie) associée
- Forme récidivante ou chronique : prolifération répétée d’une colonisation saprophyte, retentissement psychologique ++
Vulvo-vaginite candidosique : diagnostic différentiel ?
- Infectieuse : bactérienne, parasitaire (trichomonase)
- Inflammatoire : lichen scléreux (surtout femme ménopausée), eczéma de contact, lichénification, psoriasis
- Adénocarcinome intra-épithélial à cellules claires (maladie de Paget), carcinome épidermoïde in situ
Candidose génitale masculine : clinique ?
= Peu fréquente, souvent pauci-symptomatique : picotements post-coïtal, sans lésion détectable
- Balanite et balano-posthite : lésion érythémateuse, rarement pustuleuse du gland, du sillon balano-
préputial et/ou du prépuce
- Méatite : érythème péri-méatique, dysurie, prurit, exceptionnellement écoulement purulent blanc
verdâtre => à authentifier par prélèvement mycologique
- Urétrite masculine : exceptionnelle, sur terrain favorisant
Candidose génitale masculine : diagnostic différentiel ?
- Infection : syphilis secondaire, herpès génital
- Irritative (balanite de macération) ou inflammatoire (psoriasis)
- Carcinome intra-épithélial : érythroplasie de Queyrat biopsie au moindre doute
Intertrigo candidosique : généralités ?
= Le plus souvent auto-inoculation à partir d’un réservoir digestif ou vaginal, favorisé par la macération, l’obésité, le diabète et le manque d’hygiène : évolution souvent chronique, récidivante
- Lésion à fond érythémateux, recouvert d’un enduit crémeux malodorant, avec une fissure fréquente au fond du pli, limitée par une bordure pustuleuse ou une collerette desquamative
Intertrigo des grands plis : clinique ?
= Plis génito-cruraux, inter-fessier, sous-mammaires ou du repli abdominal chez l’obèse
- Débute au fond du pli par une fissure prurigineuse bilatérale et symétrique, atteinte souvent associée = “complexe des grands plis”
- Evolution centrifuge avec en périphérie de petites pustules ou une fine desquamation
Intertrigo des grands plis : diagnostic différentiel ?
- Intertrigo dermatophytique : surtout des plis inguinaux et interdigitaux plantaires
- Psoriasis inversé : intertrigo vernissé, bien limité, parfois papuleux, sans pustule ni aspect en collerette en périphérie à évoquer en cas d’intertrigo résistant à un traitement bien conduit, ou de plaque psoriasique typique en dehors des plis
- Dermatite de contact allergique (prurigineuse, suintante) ou caustique (sèche, crevassée)
- Intertrigo microbien : staphylocoque, streptocoque ou pyocyanique associé à Candida albicans => intertrigo douloureux, fissuraire ou répondant mal à l’antifongique
- Erythrasma = intertrigo à corynébactéries : tache brune, volontiers symétrique, de teinte homogène, asymptomatique, fluorescence rouge corail en lumière de Wood
Intertrigo des petits plis : clinique ?
= Interdigitaux des mains (plus fréquent) ou des pieds, péri-ombilical, péri-anal, rétro-auriculaire
Facteurs favorisants :
- Contact avec l’eau (plongeur en restaurant, ménagère)
- Hyperhydrose (transpiration excessive)
- Occlusion : port de chaussures de sécurité, bottes…
Diagnostic différentiel : dermatophytose, dyshidrose, psoriasis
Folliculite candidosique du cuir chevelu ?
= Inflammation et suppuration douloureuse du follicule pilosébacée par C. albicans
- Volontiers associées à la toxicomanie IV (témoin d’une septicémie)
Diagnostic différentiel : folliculite microbienne, pityrosporique, inflammatoires
Onychomycose candidosique : clinique ?
= Atteinte préférentielle des mains, favorisé par contact avec l’eau (ménagère, artisan pâtissier)
- Périonyxis (ou paronychie) : tuméfaction douloureuse de la zone matricielle et du repli sus-unguéal, possible sudation de pus à la pression
- Onyxis = envahissement de la tablette unguéale : teinte marron verdâtre dans les régions proximales et latérales => évolution chronique, par poussées intermittentes
- Surinfection bactérienne fréquente, notamment à Pseudomonas (teinte bleu-vert)
=> Diagnostic histologique systématique par prélèvement unguéal
Diagnostic différentiel :
- Périonyxis bactérien
- Onyxis à dermatophyte, psoriasis (vulgaire, pustuleux), lichen, pelade, microtraumatismes
Candidose cutanée congénitale ?
= Pustulose diffuse du nouveau-né = consécutive à une chorio-amniotite par vulvo-vaginite maternelle en fin de grossesse : rare, de très bon pronostic
- A différencier de la candidose systémique gravissime : nouveau-né prématuré de faible poids de naissance, contaminé au cours du passage dans la filière génitale (mauvais pronostic)
Candidose cutanéo-muqueuse chronique ?
= Lié à un déficit congénital de l’immunité cellulaire vis-à-vis de C. albicans : très rare
- Surtout chez l’enfant : atteinte unguéale, buccale, cutanée (granulomes moniliasiques)
- Plus discrète chez l’adulte
Infection cutanéo-muqueuse à candida : diagnostic mycologique ?
= Non systématique en routine : présentation clinique souvent évidente ou efficacité d’un traitement antifongique local
- Indication: atypie, doute diagnostique (avant traitement), unguéale ou lésion récidivante ou résistante au traitement
- Prélèvement de lésion cutanéo-muqueuse à l’écouvillon, ou de l’ongle (découpage d’un fragment de tablette)
Examen direct
- Recherche de levures bourgeonnantes
- Présence de pseudo-filaments ou de filaments : signe le pouvoir pathogène de C. albicans
Culture sur milieu de Sabouraud
- Développement des colonies en 48h : caractérisation de l’espèce en cause
=> Mise en évidence de C. albicans :
- Site cutané : diagnostic (absent de la peau saine)
- Site muqueux : interprétation selon le nombre de colonies
Infection cutanéo-muqueuse à candida : généralités sur le traitement ?
- Antifongique local : systématique
- Imidazolé en 1ère intention : clotrimazole, bifonazole, éconazole, genticonazole, isoconazole, kétoconazole,
miconazole, omoconazole, oxiconazole, sertaconazole, tioconazole
- Pyridone : ciclopiroxolamine
- Allylamine : terbinafine, d’efficacité moindre - Antifongique systémique : atteinte étendue, inaccessible à traitement local simple (ongle) ou immunodéprimé
=> Aucun antifongique oral n’est autorisé chez la femme enceinte
- Fluconazole (Triflucan®) : IV ou po, nombreuses interactions médicamenteuses (AVK, sulfamides…)
- Polyène = amphotéricine B ou nystatine : orale (action seulement digestive) ou IV
Stratégie thérapeutique : candidose buccale de l’immunocompétent ?
TTT local :
- Nystatine : 4 à 8 comprimés à sucer/jour
- Amphotéricine B : en suspension, 4 cuillères à café 2 fois/jour
- Miconazole : en gel buccal, 2 cuillères 4 fois/j (CI : AVK/sulfamide)
- Durée : 1 à 3 semaines
- Produits maintenus en contact avec la muqueuse pendant quelques minutes
- Soins à distance des repas
TTT adjuvant : bains de bouche alcalin (Eludril® ou bicarbonate de sodium pour alcaliniser)
Stratégie thérapeutique : candidose buccale de l’immunodéprimé ?
= Traitement par voie général associé, surtout en cas d’atteinte oesophagienne, posologies augmentées
- Fluconazole (Triflucan®) ou itraconazole : en cures courtes de 5 à 15 jours, discontinues pour éviter la résistance
Stratégie thérapeutique : candidose génitale ?
Vulvo-vaginite simple
- Imidazolé : 1 ovule pendant 1 à 3 jours
- Crème antifongique locale type dérivé imidazolé pendant 2 à 4 semaines
- Toilette au savon alcalin
Vulvo-vaginite récidivante
- Traitement préventif : ovule antifongique LP 1 fois/mois à J20 du cycle
- Traitement prophylactique par ovule d’imidazolé LP avant toute antibiothérapie
- Rechercher et traiter une éventuelle candidose chez le partenaire
Balanite
- Toilette au savon alcalin
- Application quotidienne de crème antifongique pendant 2 à 3 semaines
Stratégie thérapeutique : candidose des plis ?
- Antifongique local = lotion, gel, crème : imidazolé ou ciclopiroxolamine pendant 2 à 4 semaines
- Eradication des facteurs favorisants : macération, traitement d’un réservoir buccal, digestif ou vaginal
=> pas de poudre, irritant ++
Stratégie thérapeutique : candidose unguéale ?
- Antifongique local = solution « filmogène » ou crème sous occlusion : efficace seulement en cas d’atteinte modérée et distale
- Antifongique systémique si atteinte de plusieurs doigts ou échec des topiques, après identification
mycologique : fluconazole (Triflucan®) pendant 6 semaines à 3 mois - Mesures associées : séchage des doigts, bains de doigts antiseptique (poly-vinyl-pyrrolidone ou
chlorhexidine) pour lutter contre la surinfection bactérienne, port de gants
Infection à Dermatophyte : généralités ?
Dermatophyte = mycose superficielle : champignons filamenteux type Epidermophyton, Microsporum ou Trichophyton
- Non saprophyte de la peau, des muqueuses ou des phanères => toujours pathogènes
- Affinité pour la kératine (couche cornée de l’épiderme et phanères) => aucune atteinte muqueuse
- Facteur favorisant principal : altération épidermique (traumatique…)
- Transmission par contact avec des poils ou des squames contaminés
Infection à Dermatophyte : transmission ?
Interhumaine : contamination directe, ou indirecte par les sols (squame), peigne, brosse, vêtement, chapeaux…
- Espèce anthropophile : Trichophyton (T. rubrum, T. interdigitale, T. violaceum, T. soudanenese, T. tonsurans…)
- Prédomine en milieu sportif (piscine), douches collectives, vestiaires des écoles, favorisé par la macération
=> Risque épidémique en cas de teigne (T. soudanense)
Mammifère (zoophile : Microsporum canis, T. mentagriphytes) : élevage ou de compagnie, lésion souvent inflammatoire
Tellurique (géophile: M. gypseum) : transmission par le sol (terre, sable) ou par un animal vecteur
Dermatophytose des plis : intertrigo inter-orteils ?
= Trichophyton rubrum (80%) ou interdigitale (15%) ou Epidermophyton floccosum (5%)
= Touche l’adulte surtout, préférentiellement au 3ème et 4ème espaces
- Aspect de simple desquamation sèche ou suintante, associée ou non à des fissures ou à des vésiculo-
bulles sur la face interne des orteils et au fond du pli ± prurit variable
- Complication : porte d’entrée bactérienne (érysipèle), diffusion à l’ensemble du pied ou d’autres régions
du corps, contamination pied-main (notamment T. rubrum) = “two feet, one hand”
Diagnostic différentiel
- Candidose à Candida albicans : rare au pied, le plus souvent au 1er espace
- Eczéma dyshidrosique: vésicules bien individualisées, bulles, évoluant par poussées, prurit intense
- Intertrigo à BGN : lésions érosives, douloureuses, très suintantes, atteinte généralement de plusieurs espaces
inter-orteils, parfois verdâtre, résistant à l’antifongique
Dermatophytose des plis : atteinte des grands plis ?
= Trichophyton rubrum (80%) ou interdigitale (15%) ou Epidermophyton floccosum (5%)
Pli inguinal = eczéma marginé de Hébra : généralement auto-inoculation à partir du pied
- Placard bistre (guérison centrale), à bordure active érythémato-squameuse, voire vésiculeuse avec fin
décollement épidermique, prurigineux
- Extension à la face interne de la cuisse de façon centrifuge : contour circiné, en carte de géographie
- Fond du pli : ni érythémateux, ni fissuré
=> En faveur d’une dermatophytose :
- Bordure érythémato-vésiculo-squameuse et bien limitée
- Extension centrifuge avec guérison centrale
- Atteinte unilatérale
Autres plis = inter-fessier, axillaire, abdominal, sous-mammaire : moins fréquent, aspect identique
Diagnostic différentiel
- Candidose : placard rouge, souvent vernissé, pli fissuré, recouvert d’un enduit blanchâtre, bords
émiettés avec fine collerette ou pustules périphériques, sans extension à distance du pli
- Erythrasma à Corynebacterium minutissimum : placard brun chamois, finement squameux, sans
bordure active, avec fluorescence rouge corail à la lampe de Wood
- Non infectieux : dermatite de contact, eczéma de contact, psoriasis inversé
Dermatophytose en peau glabre : généralités ?
= Le plus souvent à dermatophyte antropophile des pieds (T. rubrum ++) ou zoophile (chat, chien)
Diagnostic différentiel :
- Lésion annulaire ≠ dermatophytose : éliminer un eczéma nummulaire, une dermatite atopique, un psoriasis annulaire, un pityriasis rosé de Gilbert (virose à lésions multiples), un lupus subaigu
Dermatophytose en peau glabre : dermatophytie circiné ?
= Tinea corporis ou « herpès circiné » : atteinte unique ou multiple, surtout des régions couvertes
- Placards arrondis ou polycycliques (coalescents), avec bordure érythémato-vésiculo-squameuse très évocatrice, d’évolution centrifuge avec guérison centrale
- Prurit parfois intense
Dermatophytose en peau glabre : kérion ?
= Forme inflammatoire : dermatophyte d’origine animale ou tellurique
- Lésion nodulaire et pustuleuse
- Parfois 2ndr à l’application d’une corticothérapie locale
Dermatophytose en peau glabre : kératodermie palmo-plantaire ?
- Tableau stéréotypé : kératodermie palmaire unilatérale, non nécessairement prurigineuse,
associée à une kératodermie des 2 plantes (« one hand, two feet ») - Aspect blanchâtre, farineux, avec renforcement des plis palmo-plantaires ± atteinte unguéale
Dermatophytose en peau glabre : forme de l’immunodéprimé ?
= VIH, corticothérapie à haute dose, greffé d’organe, diabète : absence de bordure évolutive et de
prurit, profusion des lésions, rapidité d’extension
Teigne : généralités ?
= Infection dermatophytique avec parasitisme pilaire : beaucoup plus fréquente chez l’enfant
Diagnostic différenteil
- Psoriasis du cuir chevelu
- Fausse teigne amiantacée (non alopéciques)
- Dermatite séborrhéique…
Teigne du cuir chevelu : généralités ?
= Essentiellement l’enfant avant la puberté : transmission interhumaine indirecte (bonnet, matériel de coiffure en milieu urbain : petites épidémies intrafamiliales), ou transmission animale
Teigne du cuir chevelu : teigne tondante microscopique ?
= Plaque alopécique et squameuse, de grande taille, unique ou peu nombreuses, arrondies, extension centrifuge
- Cheveux cassés à quelques millimètres de la peau
- Fluorescence jaune-vert à la lumière de Wood
=> D’origine anthropophile ou animale
Teigne du cuir chevelu : teigne tondante trichopytique ?
= Multiples petites plaques alopéciques éparses, squameuses ou squamo-croûteuses, parfois pustuleuse
- Engluant des cheveux cassés à l’émergence
- Non fluorescente à la lumière de Wood
=> Toute d’origine anthropophile
Teigne du cuir chevelu : favus ?
= Teigne favique à T. schönleini (exceptionnelle en France) : plaques alopéciques arrondies recouvertes de squames-croûtes à dépression cupuliforme
- Evolution cicatricielle vers l’alopécie définitive
Teigne du cuir chevelu : kérion ?
= Teigne suppurée : prédomine en milieu rural, d’origine animale ou tellurique, parfois secondaire à l’application d’une corticothérapie locale
- lésions pluri-nodulaires, croûteuses, très inflammatoires, douloureux, nombreux orifices pseudo-fistuleux avec écoulement purulent et sanglant sans collection
- dépilation +/- ADP inflammatoire +/- fièvre
Teigne de la barbe ?
= Sycosis : folliculite aiguë suppurée avec papules inflammatoires, pustuleuses, parfois verruqueuses
=> Difficile à distinguer d’une folliculite staphylococcique : diagnostic au prélèvement mycologique
Teigne : aspect atypiques ?
- Pityriasis diffus (état pelliculaire)
- Teignes des immunodéprimés (surtout VIH) : peut simuler une dermatite séborrhéique ou un psoriasis
Onyxis dermatophytique ?
Ongles des orteils principalement (80%) : Trichophyton rubrum (80%) ou interdigitale (20%)
- Atteinte unguéale presque toujours associée à l’atteinte des espaces interdigitaux ou des plantes
- Débute dans la partie distale et/ou latérale par une leuconychie, suivie d’une hyperkératose sous-unguéale, puis d’une onycholyse par décollement distal de la tablette unguéale, sans périonyxis
Ongle des doigts : beaucoup moins fréquent que l’onyxis candidosique
Diagnostic différentiel
- Onychopathie post-traumatique (microtraumatisme de chaussure, notamment du gros orteil)
- Psoriasis
Infection à dermatophytes : diagnostic mycologique ?
= Indispensable (sauf pour les intertrigos inter-orteils) : faible valeur prédictive de la clinique (polymorphisme lésionnel), nécessité fréquente d’une enquête pour déterminer l’origine humaine ou animale
=> Avant toute prescription d’antifongique local ou systémique ou après une fenêtre thérapeutique de 2 semaines
- Examen en lumière UV
= Lampe de Wood : fluorescence variable selon l’agent pathogène, vérifie l’extension des lésions
- Dermatophytose microsporique : fluorescence jaune-vert des poils
- Dermatophytose trichophytique : absence de fluorescence
- Erythrasma à Corynebacterium minutissium : fluorescence rouge corail - Prélèvements
= De squames (grattage), cheveux ou ongles atteints :
- Examen mycologique direct : présence de filaments septés => pose le diagnostique
- Culture sur milieu de Sabouraud (long délai : 3-4 semaines) : précise le genre et l’espèce - Histologie
- Biopsie cutanée d’une dermatose inflammatoire non caractérisée : découverte fortuite de filaments mycéliens par coloration au PAS
Infection à dermatophytes : généralités sur le traitement ?
- Antifongique local = imidazolé, ciclopiroxolamine, terbinafine : galénique adaptée, 2 applications/j x 3 à 4 semaines
Antifongique général :
- Griséofulvine : fongistatique (association systématique à un TTT local), à prendre au milieu d’un repas
EI = photosensibilité, interactions
- Terbinafine : fongicide, non disponible chez l’enfant, peu d’interactions => dosage ALAT/ASAT + bilirubine avant traitement et à 6 semaines
Traitement d’une infection à dermatophytes des plis ou sur peau glabre ?
- Traitement local si atteinte isolée des plis ou lésions de la peau glabre limitées en nombre et en étendue 2-3 semaines
Traitement systémique si : - Atteinte palmo-plantaire
- Multiples lésions de peau glabre
- Association à une atteinte unguéale ou pilaire
Traitement des teignes ?
- Antifongique local (polyvidone iodée moussante en shampoing) et systémique pour une durée > 6 semaines, jusqu’à guérison complète (clinique et mycologique)
- Désinfection des bonnets, capuches et instruments de coiffure avec un antifongique en poudre
- Coupe des cheveux infectés du pourtour des plaques
- Eviction scolaire
- Examen de la famille et traitement des sujets atteints (si agent antropophile) ou de l’animal (si zoophile)
Traitement d’une infection à dermatophytes des ongles ?
=> Seulement après identification mycologique du dermatophyte responsable
- Antifongique pendant 3 à 6 mois : Local (vernis) si atteinte modérée et distale, systémique si atteinte matricielle
- Guérison après repousse de l’ongle : 4 à 6 mois à la main ou 9 à 12 mois au pied
Infection à Malassezia : généralités ?
Malassezia, notamment furfur : levure lipophile et kératinophile, commensale de la peau
- Facteur de risque : peau grasse, application de corps gras, chaleur, humidité, sudation, grossesse, hypercorticisme, immunodépression
- Non contagieux
Infection à Malassezia : clinique ?
- Pityriasis versicolor
- Macule de couleur chamois, finement squameuse (« signe du copeau »), siégeant au thorax et au cou, pouvant s’étendre à tous les corps (hors paume/plante)
- Kétoconazole topique avec 2nd application à 1 semaine - Dermatite séborrhéique
- Lésions érythémato-squameuses, généralement prurigineuses, prédominant au visage, notamment aux sourcils, aux plis naso-géniens - Pityriasis capitis
- Etat pelliculaire du cuir chevelu, prurigineux - Folliculite du tronc
- Dermatose de l’homme jeune, souvent prurigineuses, siégeant habituellement au dos - Fongémie
- Rare, principalement chez le prématuré ou l’immunodéprimé sous nutrition parentérale lipidique par voie IV
Infection à Malassezia : examens complémentaires ?
- Lumière de Wood : fluorescence jaunâtre
- Prélèvement cutané (de squame, Scotch-test cutané) : examen direct
