Troubles des phanères Flashcards
Physiopathologie de l’alopécie : follicule pileux et cycle pilaire ?
- Phase de croissance longue = anagène : 0,3 mm/jour pendant 3 à 6 ans
- Phase d’involution = catagène : pendant 3 semaines
- Phase de repos = télogène : pendant 2 à 6 mois
- Chute physiologique permanente : 30 à 150 cheveux/jour, variable d’un sujet à l’autre
- Le nombre de follicules actifs diminue avec l’âge
- Androgène = action inhibitrice (raccourcissement du cycle pilaire, miniaturisation des follicules pileux) :
principalement la dihydrotestostérone, transformée par la 5α-réductase (génétiquement déterminé)
Physiopathologie de l’alopécie : mécanisme d’alopécie ?
Génétique = Congénitale : aplasie, hypoplasie ou dysplasie pilaire
Destruction du follicule
= Alopécie cicatricielle, irréversible
- Exogène : traumatisme, brûlure, radiodermite
- Processus tumoral, infection ou inflammatoire (pseudo-peladique : lupus, lichen)…
Modification de la croissance pilaire
= Alopécie diffuse aiguë ou chronique, non cicatricielle :
- Trouble hormonal : dysthyroïdie
- Carence : en fer, folate, vitamine C ou cachexie
- Synchronisation brutale en phase terminale d’un grand nombre de follicules après un stress médical, chirurgical ou psychologique : effluvium télogène
- Toxique : thallium, chimiothérapie
- Infection : folliculite mycosique (teigne) ou bactérienne
- Trichotillomanie (arrachage compulsif)
- Habitude de coiffage (traction par chignon, brushing exagéré)
- Réaction auto-immune : pelade
- Régression du follicule sous influence hormonale : alopécie androgéno-génétique
Alopécie : diagnostic ?
Différencier :
- Chute des cheveux récente et rapide : pelade, effluvium télogène…
- Alopécie constituée, ancienne, chronique
- Contexte : âge (acquise ou congénitale), apparition aigu ou chronique, atcds endocriniens, antécédents familiaux d’alopécie androgéno-génétique, prise médicamenteuse, habitude cosmétique (défrisage, traction, coloration)
- Localisation : alopécie diffuse ou en zones (plaques)
- Aspect du cuir chevelu : normal, ou squameux, pustule, cicatriciel scléreux, inflammatoire
- Aspect des cheveux : dysplasie pilaire chez l’enfant (visible à l’œil nu)
- Présence de cheveux cassés (trichotillomanie) ou dystrophiques (défrisage)
- Résistance à la traction : test de traction
- Atteinte des autres aires pileuses (pilosité faciale, corporelle) et des ongles (pelade, lichen)
- Examen à la lumière de Wood en cas de lésion squameuse : recherche d’une fluorescence des plaques (teigne)
- Chez la femme : signes d’hyperandrogénie = hirsutisme, acné…
- Chez l’enfant : syndrome génétique = anomalie des ongles, des dents, examen neurologique
- Trichogramme : morphologie en lumière polarisée, quantification des proportions de cheveux en phase
anagène, catagène ou télogène sur différentes zones du cuir chevelu (normale : anagène > catagène + télogène)
Alopécie acquise non cicatricielle : pelade ?
= Alopecia areata : alopécie en plaques, circonscrite, non cicatricielle, possiblement généralisée (pelade
décalvante) et/ou atteignant l’ensemble des zones pileuses du corps et les ongles (pelade universelle)
- Evolution imprévisible : généralement repousse en plusieurs mois, parfois extension des plaques,
récidive fréquente et imprévisible
- Etiologie inconnue : MAI dirigée contre les follicules pileux, parfois associée à d’autres affections auto-
immunes (thyroïdite, vitiligo…) ou chez des sujets atopiques
- Cuir chevelu normal, ni squameux ni atrophique
- Absence de cheveux sur une zone ronde/ovalaire de taille variable, ou persistance seulement des poils blancs (canitie brutale)
- Atteinte unguéale : micro-abrasion, strie longitudinale de la tablette unguéale, ongle « grésé »
=> Aucun traitement réellement efficace
- Forme limitée : dermocorticoïdes, minoxidil en solution 5%, irritant local
- Forme étendue : photothérapie (PUVA ou UVB), immunosuppresseur, bolus de corticoïde (si pelade récente) de résultats inconstants et temporaires
Alopécie acquise non cicatricielle : effluvium télogène ?
= Chutes de cheveux non circonscrites, diffuses, avec cuir chevelu sain
- Souvent aiguë ou subaiguë, dans les 2 mois suivant un stress : post-partum, fièvre élevée, infection
diverse, maladie inflammatoire, chirurgie, prise médicamenteuse…
- Effluvium télogène physiologique à un degré moindre : saisonnier en automne et au printemps
- Suivi d’une repousse normale : spontanément, rassurer sur le caractère transitoire
- Effluvium télogène chronique : chute des cheveux, avec raréfaction capillaire progressive sur plusieurs
années, surtout chez les femmes aux cheveux fins => rechercher une cause carentielle (ferritine sérique)
ou une dysthyroïdie (TSH)
Alopécie acquise non cicatricielle : alopécie androgéno-génétique ?
- Interrogatoire : caractère héréditaire, début précoce possible (dans l’adolescence)
Chez l’homme
- Alopécie circonscrite aux zones fronto-temporales (golfes temporaux), vertex puis tonsure, d’extension progressive, avec cuir chevelu sain
- Traduit un hyperandrogénisme physiologique : aucune exploration hormonale nécessaire
Chez la femme
= Evolution lente, respecte la lisière frontale du cuir chevelu avec raréfaction ovale du vertex
=> Evoquer une hyperandrogénie si associé à hirsutisme, acné et/ou anomalies de cycle :
- A J5 du cycle : dosage de testostérone libre, 17-OH-progestérone (bloc surrénalien), Δ4-androstènedione, écho ovarienne (SOPK)
- Prise d’hormone à propriétés androgéniques : progestatif ou oestroprogestatif
=> Possiblement isolée, traduisant un hyperandrogénisme génétique
TTT
= Justifié par le retentissement esthétique et psychologique : traitement uniquement suspensif,
efficace en 6 à 12 mois, non remboursé
- Homme : finastéride oral 1 mg/j (inhibiteur de la 5α-réductase, contre-indiqué chez la femme : risque de féminisation d’un fœtus masculin)
- Femme : anti-androgène (acétate de cyprotérone) + œstrogène, ou spironolactone
- Application locale de minoxidil à 2% (homme ou femme) ou 5% (réservé aux hommes)
- Greffe de follicules pileux
Alopécie avec cuir chevelu lésionnel : teigne dermatophytique ?
= Surtout chez l’enfant, rare chez l’adulte :
- Teigne microsporique = grandes plaques peu nombreuses, fluorescent à la lampe de Wood :
Microsporidium canis (chat, chien)
- Teigne trichopytique (rare) = plaques plus nombreuses, plus petites : Trichophyton violaceum ou
soudanense, d’origine humaine
- Plaques alopéciques, avec cuir chevelu squameux et/ou cheveux cassés plus ou moins près du cuir chevelu
- Prélèvement mycologique des squames et des cheveux, orientés à la lumière de Wood : examen direct, culture sur milieu de Sabouraud (4 semaines)
- Griséofulvine : prise orale, en milieu de repas
- Examen de la fratrie ± des animaux si agent zoophile, avec traitement des sujets atteints
- Eviction scolaire non obligatoire, mais doit présenter un certificat médical attestant d’une consultation et d’un traitement adapté
Alopécie avec cuir chevelu lésionnel : pseudo-pelade ?
= Lésion érythémato-squameuse, inflammatoire ± infiltrées et papulo-pustuleuses :
- Etat pseudo-péladique = lupus érythémateux discoïde, lichen plan pilaire : infiltration lymphocytaire péri-annexielle
- Folliculite à PNN = folliculite décalvante : alopécie définitive
- Sarcoïdose
- Sclérodermie en plaques (morphée « en coup de sabre »)
- Métastase ou processus tumoral : tumeur annexielle, carcinome basocellulaire, lymphome
=> Seule type d’alopécie justifiant une biopsie cutanée (centrées sur les lésions évolutives et récentes
localisées à la périphérie des zones alopéciques)
Onychopathie : généralités ?
- Atteinte matricielle : dystrophie de la tablette unguéale
- Atteinte du lit de l’ongle : décollement et/ou épaississement des tissus sous-unguéaux
- Périonyxis = atteinte des replis cutanés péri-unguéaux
=> Atteinte d’un seul doigt : phénomène local (traumatisme, infection, tumeur)
=> Atteinte de plusieurs doigts : suspecter une dermatose ou une affection générale
Onychopathie : physiopathologie ?
- Tablette unguéale : 1 mm/mois, renouvellement en 4 à 6 mois aux doigts ou en 9 à 18 mois aux orteils
- Matrice unguéale (dont la région distale est visible = lunule) : fabrication de la tablette unguéale, qui s’allonge sur le lit unguéal (structure rosée visible à travers la tablette)
=> La tablette unguéale n’est pas adhérente à l’hyponychium (structure épidermique qui suit le lit de l’ongle)
Onychopathie : atteinte matricielle ?
Hyperstriation longitudinale
= Sillons (dépressions) et crêtes (relief) :
- Physiologique : fréquent, souvent associés à une fragilité unguéale distale
- Pathologique : psoriasis, lichen, pelade
- Dépression longitudinale unique (gouttière) : tumeur du repli sus-unguéal
Hyperstriation transversale
- Sillons ou lignes de Beau, reproduisant la lunule : ralentissement ou arrêt de croissance de l’ongle du à une agression systémique (traumatisme, maladie infectieuse sévère…)
- Onychotillomanie (refoulement maniaque des cuticules du pouce à l’aide de l’index) : déformation des tablettes unguéales, généralement des pouces, avec cuticule absente et périonyxis excorié
Dépression ponctuée
- Aspect en « dé à coudre » : psoriasis surtout, parfois autre dermatose
- Forme sévère : tablette remplacée par une structure para-kératosique, blanchâtre, friable
Atrophie des ongles
= Réduction de l’épaisseur de la tablette unguéale, avec fragilité et aspect irrégulier de l’ongle
- Indolore
- Peut évoluer vers la disparition complète de l’ongle, remplacé par un tissu cicatriciel
Cause :
- Traumatisme répété : onychotillomanie…
- Dermatose inflammatoire : lichen, maladie du greffon vs hôte, dermatose bulleuse
Onychopathie : mélanonychie longitudinale ?
Chez les sujets à peau pigmentée
= Physiologique, généralement multiples, apparaissant avant l’âge adulte
Chez les sujets blancs
- Simple dépôt de pigment (activation mélanocytaire)
Prolifération mélanocytaire :
- Bénigne : lentigo, naevus
- Maligne : mélanome
=> Surveillance ou biopsie selon le contexte
Onychopathie : atteinte du lit ?
= Onycholyse = Décollement de la tablette unguéale :
- Mécanique : aspect d’onycholyse blanchâtre
- Infectieuse : mycose
- Inflammatoire : psoriasis, eczéma, lichen…
- Professionnelle : microtraumatismes répétés, exposition à l’humidité, manipulation de produits caustiques
=> Onycholyse jaunâtre : le plus souvent d’origine mycosique ou psoriasique
=> Onycholyse psoriasique : distale, souvent cernée par un liseré érythémateux et associé à une hyperkératose sous-unguéale blanchâtre
Onychopathie : périonyxis ?
- Infectieux à staphylocoque (aigu) ou candidose (chronique) ± onycholyse secondaire
- Psoriasis : souvent associé à des irrégularités de surface de la tablette unguéale
Onychopathie : atteinte d’un seul doigt ?
=> Toute onychopathie d’un seul doigt, traînante et inexpliquée, avec déformation de la tablette unguéale doit faire suspecter une tumeur de l’appareil unguéal => biopsie cutanée matricielle
- Bénigne : tumeur glomique (douloureuse au moindre choc), exostose sous-unguéale (Rx)
- Maligne : maladie de Bowen, carcinome épidermoïde, mélanome acral
