Grosse jambe rouge aiguë Flashcards
Grosse jambe rouge aiguë : tableau typique ?
- placard érythémateux assez bien limité, parfois extensif, associé à un oedème, en général unilatéral
- une fièvre au mois > 38°C et des signes infectieux
- d’installation rapide en quelques heures voire quelques jours
=> cause la plus fréquente : érysipèle = derhmohypodermite infectieuse aiguë streptococcique
Grosse jambe rouge aiguë : signes fonctionnels ?
- Début brutal ou insidieux, extension rapide ou lente
- Signes associés : frissons, fièvre, douleur local, sensation de brûlure ou de tension douloureuse, prurit,
aggravés par la position déclive ou la palpation - Maladie locorégionale récente ou semi-récente : intertrigo inter-orteils, traumatisme, thrombophlébite,
grattage, pathologie articulaire, morsure animale, piqûre - Antécédents chirurgicaux sur le membre concerné
- Maladies associées : diabète, artériopathie des MI, obésité
- Notion d’épisode identique antérieur
- Traitement commencé : antibiotique, traitement topique, AINS, corticoïdes..
- Terrain : œdème chronique par stase veineuse (maladie post-phlébitique…) ou lymphatique, ulcère de jambe
Grosse jambe rouge aiguë : signes cliniques ?
- Lésions élémentaires : érythème rouge vif, associé à un œdème, souvent tendu et douloureux à la palpation
=> Parfois associé à des vésicules et/ou décollement bulleux superficielles (en cas d’œdème de constitution
rapide, en particulier chez le sujet âgé) - Signes de gravité = évocateur de dermo-hypodermite nécrosante : nécrose cutanée (pâleur, plaques noirâtres, zones livedoïdes, atones), hypoesthésie, douleur spontanée intense, crépitation, extension sous antibiothérapie
- Porte d’entrée : intertrigo inter-orteils, ulcère de jambe, plaie traumatique, excoriation, lésion de grattage…
- Palpation des pouls périphériques pédieux et tibiaux postérieurs (parfois difficile à cause de l’œdème)
- Recherche d’ADP inflammatoire inguinale homolatérale, d’une lymphangite
- Recherche signes d’insuffisance veineuse chronique : oedème, varices, lipodermatosclérose
Grosse jambe rouge aiguë : signe de gravité ?
Signes locaux
- Douleur spontanée intense
- Œdème majeur
- Bulles hémorragiques
- Nécrose
- Hypoesthésie
- Livedo
- Crépitation
Signes généraux
- Fièvre élevée avec confusion
- Désorientation
- Tachypnée
- Tachycardie
- Oligurie
- Hypotension
- Pâleur
Terrain
- Comorbidité : diabète, obésité
- Immunodépression
- Contexte social : précarité
Grosse jambe rouge aiguë : examens complémentaires ?
=> Aucun examen paraclinique n’est nécessaire en cas d’érysipèle typique : diagnostic clinique
- NFS : hyperleucocytose à PNN, augmentation CRP (souvent importante > 100)
- Hémocultures : de faible rentabilité, non systématique en l’absence de signes de sepsis grave
- Prélèvement bactériologique de toute érosion ou ulcération cutanée, d’intertrigo inter-orteil, de mal perforant plantaire : utile dans les formes graves pour adapter l’antibiothérapie, interprétation difficile (colonisation)
- Echo-Doppler pulsé des membres inférieurs : si suspicion de thrombose veineuse (les D-dimère ne sont pas discriminatif dans ce contexte, car faussement positivés par la dermo-hypodermite infectieuse)
- Si signes de gravité : CPK, ionogramme, créatininémie, GDS, bilan de coagulation
- Imagerie = Rx, échographie cutanée et des parties molles, IRM : intérêt en cas de suspicion de dermo-
hypodermite nécrosante seulement si réalisée sans délai
Erysipèle : généralités ?
= Dermo-hypodermite aiguë bactérienne à streptocoque β-hémolytique A (plus rarement B, C ou G) : fréquent, notamment chez l’adulte > 40 ans, localisé à la jambe dans 80% des cas
- Favorisé par l’insuffisance veineuse et/ou lymphatique, des facteurs locaux (lymphoedème, porte
d’entrée type intertrigo inter-orteils, ulcère de jambe) et généraux (diabète, obésité)
Erysipèle : clinique ?
Forme habituelle
- Début brutal avec fièvre élevée (39-40°C), avec frissons, précédant de quelques heures l’apparition du placard cutané inflammatoire
- Plaque érythémateuse, œdémateuse, circonscrite et douloureuse à la palpation
- Bourrelet périphérique marqué : observé seulement au niveau du visage
- Parfois avec décollements bulleux superficiels ou purpura (non grave)
- ADP inflammatoire homolatérale fréquemment associée
- Traînée de lymphangite homolatérale parfois présente
- Porte d’entrée visible dans 2/3 des cas : intertrigo inter-orteil, piqûre, érosion traumatique, ulcère de jambe
Forme atypique
- Forme subaiguë, avec fièvre et hyperleucocytose modérées, voire absentes : diagnostic sur les caractères cliniques du placard inflammatoire et la régression sous antibiotiques
Erysipèle : évolution ?
- Evolution favorable en 8 à 10 jours sous antibiothérapie,
- Apyrexie en 48 à 72h, et amélioration des signes locaux plus lente en 1 semaine
- Extension de l’érythème sous traitement fréquent dans les premières 24h
- Phase de desquamation superficielle secondaire parfois observée
Erysipèle : complication ?
- Récidive = 20 à 30% : par persistance des facteurs de risque
- Locale (5-10%) : abcès localisé superficiel, plus rarement profond
=> Risque majoré en cas d’intoxication alcoolique ou de retard au traitement - Systémique (< 5%) : septicémie à streptocoque, glomérulonéphrite post-infectieuse
Erysipèle : traitement spécifique ?
= Antibiothérapie antistreptococcique : amoxicilline en 1ère intention
- Intolérance/allergie à la pénicilline : pristinamycine (3g/jours, 3 prises), clindamycine, macrolide
Patient hospitalisé
- Traitement d’attaque : amoxicilline IV à 50 mg/kg
- Relai oral après apyrexie : amoxicilline à 3-4,5 g/j en 3 prises
- Durée totale = 10 à 20 jours
Patient ambulatoire
- Traitement oral d’emblée : amoxicilline à 3-4,5 g/j en 3 prises
- Durée totale = 15 jours
Prévention primaire
- Traitement des portes d’entrée
- Amélioration des troubles circulatoires : bandes de contention, drainage lymphatique manuel
- Hygiène cutanée correcte
Prévention secondaire
= Si plusieurs récidives/an et facteurs favorisant difficilement contrôlables
- Antibiothérapie préventive toutes les 2 à 3 semaines : amoxicilline 0,5-1 g, pristinamycine 0,5-1 g, benzathine-pénicilline (Extencilline®) 2,4.106 IM
Dermohypodermite nécrosante : généralités ?
= Fasciite nécrosante, gangrène gazeuse, dermo-hypodermite nécrosante : prolifération bactérienne
intense, généralement à streptocoque A en association avec d’autres bactéries (BGN, anaérobie), avec nécrose évoluant de la profondeur vers la superficie => urgence vitale (30% de mortalité)
- Terrain favorisant : diabète, artériopathie, mauvais état général, prise d’AINS
- Localisation : membre inférieur (le plus souvent), cervico-faciale (après chirurgie ORL), thoraco-
abdominale (après chirurgie thoracique ou digestive), périnéale (gangrène de Fournier)
Dermohypodermite nécrosante : clinique ?
= Présentation identique à un érysipèle avec présence de signes de gravité :
- Signes généraux marqués : sepsis grave, choc septique
- Douleur intense, non soulagée par les antalgiques de palier 1-2, s’étendant au-delà des lésions
- Induration des tissus au-delà des lésions visibles
- Evolution défavorable malgré l’antibiothérapie adaptée au diagnostic d’érysipèle
- Extension rapide
- Signes locaux (à un stade tardif) : placards grisâtres, hypoesthésie, évoluant vers la nécrose
- Crépitation neigeuse en cas d’association avec des bactéries anaérobies
Dermohypodermite nécrosante : traitement spécifique ?
- Antibiothérapie IV : clindamycine + pénicilline à spectre élargie (tazocilline) ou céphalosporine
± aminoside ± métronidazole si suspicion de germe anaérobie - TTT chirurgical en urgence : excision de toutes les zones nécrosées
- Mesures de réanimation, correction des troubles hydro-électrolytiques
Grosse jambe rouge aiguë : pied diabétique ?
= Dermo-hypodermite d’évolution subaiguë, torpide, du pied et du 1/3 inférieur du membre
- Inflammation cutanée plus profonde, moins bien limitée
- Douleur modérée, fièvre parfois absente
- Porte d’entrée : mal perforant plantaire le plus souvent
- Germe : S. aureus principalement, Pseudomonas aeruginosa, anaérobie
- Evolution moins favorable, avec mauvaise réponse au traitement anti-infectieux
- Nécessite souvent un geste chirurgical
=> Rechercher systématiquement une ostéite sous-jacente et une décompensation du diabète
Grosse jambe rouge aiguë : dermohypodermite de l’immunodéprimé ?
- Présentation clinique trompeuse : peu de signes inflammatoires
- Sous-estimation de la gravité, en particulier la possibilité de nécrose profonde
- Germes inhabituels : Pseudomonas aeruginosa, E. coli (si neutropénie), germe transmis par contact
avec une eau souillée (Vibrio vulnificus, Aeromonas hydrophila)
