UE - TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) Flashcards
TEP
CONCEITOS GERAIS
- OBTRUÇÃO DA ARTÉRIA PULMONAR OU SEUS RAMOS PELA IMPACTAÇÃO DE UM OU MAIS ÊMBOLOS
- GRAVIDADE É DEPENDENTE DA SUA APRESENTAÇÃO HEMODINÂMICA
- ORDEM CRONOLÓGICA DO MANEJO:
1. AVALIAR PROBABILIDADE PELA CLÍNICA OU WELLS ->
2. ESCOLHER TESTE DIAGNÓSTICO ->
3. ESTRATIFICAR RISCO DE MORTE ->
4. TRATAMENTO - PRIMEIRA CONDUTA É ASSEGURAR SUPORTE HEMODINÂMICO E RESPIRATÓRIO
TEP
FATORES DE RISCO
(7)
ALTO
(7)
- ANTECEDENTE DE TVP
- IAM ATÉ 3 MESES
- ARTROPLASTIA DE JOELHO OU QUADRIL
- FRATURA DE MMII
- LESÃO MEDULAR
- POLITRAUMA
- INTERNAÇÃO RECENTE POR IC OU FA ( ATÉ 3 MESES)
TEP
FATORES DE RISCO
(16)
INTERMEDIÁRIO
- IC DESCOMPENSADA
- ARTROSCOPIA DE JOELHO
- AVE COM SEQUELA MOTORA
- INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
- INFECÇÕES
- CATETERVENOSO CENTRAL
- NEOPLASIAS
- QUIMIO TERAPIA
- PARTO E PUERPÉRIO
- USO DE MAC (MULHERES)
- USO DE ERITOPOETINA
- TROMBOSE VENOSA SUPERFICIAL
- HEMOTRANSFUSÃO
- DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL
TEP
FATORES DE RISCO
(9)
BAICO
- IDADE AVANÇADA
- OBESIDADE
- HAS
- DM
- GRAVIDEZ
- CX LAPAROSCÓPICA
- VEIAS VARICOSAS
- REPOUSO NO LEITO POR MAIS DE 3 DIAS
TEP
FATORES DE RISCO PARA TROMBOEMBOLISMO VENOSO (15)
- IMOBILIDADE
- OBESIDADE
- IDADE
- CX RECENTES
- NEOPLASIAS MALIGNAS
- TABAGISMO
- GESTAÇÃO
- REPOUSO NO LEITO
- TROMBOFILIAS
- VIAGENS AÉREAS
- USO DE ANTICONCEPCIONAIS COM ESTROGÊNIO
- CATETER VENOSO CENTRAL
- INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
- INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
TEP
CLASSIFICAÇÃO
LOCALIZAÇÃO DO TROMBO
LOCALIZAÇÃO DO TROMBO
- EM SELA/CAVALEIRO: TROMBO NA BIFURCAÇÃO DA ARTÉRIA PULMONAR
- QUANTO MAIS DISTANTE PODE SER CLASSIFICADO COMO:
- LOBAR
- SEGMENTAR OU SUBSEGMENTAR
TEP
CLASSIFICAÇÃO
HEMODINÂMICA
(INSTÁVEL)
- PCR
- CHOQUE OBSTRUTIVO (PAS >90 OU DROGAS VASOATIVAS)
- SINAIS E HIPOPERFUSÃO (REBAIXAMENTO, OLIGÚRIA, TEC AUMENTADO, PELE FRIA E AUMENTO DO LACTATO)
- HIPOTENSÃO PERSISTENTE ( >15 MIN)
TEP
CLASSIFICAÇÃO
HEMODINÂMICA
(ESTÁVEL)
- PACIENTE NÃO PREENCHE CRITÉRIOS PARA INSTABILIDADE
- ESTE GRUPO APRESENTA DIVERSAS GRAVIDADES (ASSINTOMÁTICO ATÉ PA LIMÍTROFE E AUMENTO DO VD) -> TEP SUBMACIÇO
TEP
CLÍNICA
TRÍADE CLÁSSICA (OCORRE NA MINORIA DOS CASOS):
1. DISPNEIA (+ FREQUENTE)
2. DOR TORÁCICA PLEURÍTICA
3. HEMOPTISE
NO EXAME FÍSICO:
- TVP (EDEMA ASSIMÉTRICO DE MMII)
- B2 HIPOFONÉTICA
- SOPRO EM FOCO TRICÚSPIDE
- TAQUICARDIA
- TAQUIPNEIA
- PULSO FINO
- BAIXA DE SAT02
TEP
EXAMES COMPLEMENTARES
- ANGIOGRAFIA PULMONAR (PADRÃO OURO)
- OXIMETRIA DE PULSO + GASOMETRIA ARTERIAL
- D-DÍMERO (ALTO VALOR PRED NEGATIVO)
- ECG ( taquicardia e inversão de onda T em V1/alterações de segmento ST em V1 a V4.)
- RX DE TÓRAX
- ANGIOTOMOGRAFIA DE TÓRAX
- CINTILOGRAFIA PULMONAR DE V/Q
- ECOCARDIOGRAMA (PARA TODOS)
- ARTERIOGRAFIA PULMONAR
- USG DE MMII (DOPPLER E POCUS)
TEP
EXAMES COMPLEMENTARES PARA ESTRATIFICAÇÃO)
- TROPONINA
- PEPTÍDEO NATIURETICO TIPO B (BNP)
- ECOCARDIOGRAMA
TEP
DIAGNÓSTICO
DETERMINAR PROBABILIDADE CLÍNICA (ESCORE DE WELLS):
- ALTO RISCO: EXAME CONFIRMATÓRIO (ANGIO TC DE TORÁX)
- RISCO MODERADO: D-DÍMERO
- BAIXO RISCO: CRITÉRIOS DE PERC
SE BAIXO RISCO COM PERC >= 1DEVE-SE REALIZAR D-DÍMERO
TEP
ESCORE DE WELLS
(7)
- ANTECEDENTE DE TEP OU TVP
- FC >100
- CX OU IMOBILIZAÇÃO NAS ÚLTIMAS 4 SEMANAS
- HEMOPTISE
- NEOPLASIA ATIVA
- SINAIS DE TVP
- TEP É A PRINCIPAL HIPÓTESE DIAGNÓSTICA?) -> SE SIM +1 PONTO
TEP IMPROVÁVEL: 0-4
TEP PROVÁVEL: >= 5
(SE ALTA PROBABILIDADE ANTICOAGULAR ANTES DA CONFIRMAÇÃO DX)
TEP
ESCORE DE PERC
(7)
- IDADE >= 50 ANOS
- HEMOPTISE
- FC >100
- SATO2 <95% A.A
- EDEMA UNILATERAL DE MMII
- ANTECEDENTE DE TEP OU TVP
- USO DE ESTROGÊNIO
(>= 1 REALIZAR D-DÍMERO)
TEP
ESTRATIFICAÇÃO
(3)
MACIÇO
- CHOQUE OBSTRUTIVO (PAS >90MMHG)
- HIPOPERFUSÃO PERSISTENTE (> 15MIN) OU USO DE INOTRÓPICOS
SUBMACIÇO
- PA NORMAL MAS CO OUTRAS EVIDÊNCIAS DE ESTRESSE CARDIOPULMONAR
MENOR GRAVIDADE
- TODOS OS OUTROS CASOS
TEP
ESCORE DE PESI
(AVALIAR RISCO DE MORTALIDADE)
AVALIAR RISCO DE MORTALIDADE QUANDO TEP CONFIRMADO
- IDADE (>80)
- CÂNCER
- DPOC
- IC
- FC >= 100
- PAS < 100 MMGH
- FR > 30
- SATO2 < 90%
PESI 1 E 2 -> BAIXO RISCO E TTO DOMICILIAR OU ALTA PRECOCE (<5 DIAS DE INTERNAÇÃO)
PESI 3 E 4 -> DOSAR TROPONINA E BNP; ECO OU TC C/ CONTRASTE
- CASO UM DELES SEJA + -> RISCO INTERMEDIÁRIO BAIXO
0 -> BAIX RISCO DE MORTALIDADE
>=1 RISCO AUMENTADO
TEP
AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS DO ESCORE DE PESI
- ALTO RISCO: CHOQUE OU HIPOTENSÃO
- INTERMEDIÁRIO ALTO: PESI 3-4 OU >= 1 SE SIMPLIFICADO -> UTI E TROMBÓLISE
- INTERMEDIÁRIO BAIXO: DISFUNÇAO DE VD (IMAGEM) E/OU TROPONINA ELEVADA -> HOSPITALIZAÇÃO
- BAIXO RISCO: ELEVAÇÃO DE TROPONINA -> CONSIDERAR ALTA PRECOCE
TEP
TRATAMENTO
- SUPORTE HEMODINÂMICO E RESPIRATÓRIO:
- CRISTALÓIDES EM BOLUS DE ATÉ 500ML
- DVA SEHIPOTENSÃO PERSISTENTE APÓS REANIMAÇÃO) -> NORA OU DOBUTAMINA) - SUPORTE RESPIRATÓRIO:
- VASODILATADORES INALATÓRIOS -> SE INSTABILIDADE HEMODINÂMICA REFRATÁRIA
- ANTICOAGULAÇÃO PARENTERAL -> HEPARINA NÃO FRACIONADA E A DE BAIXO PESO MOLECULAR
- ANTICOAGULAÇÃO ORAL -> INÍCIO PRECOCE E CONCOMITANTE COM A PARENTERAL. (VARFARINA)
- FILTRO DE VEIA CAVA -> PCTES COM TVP E CONTRAINDICAÇÕES PARA ANTICOAGULAÇÃO
- TROBÓLISE -> TEP MACIÇO OU SUBMACIÇO (ESTREPTOQUINASE) -> TODOS INSTÁVEIS, PODE SER FEITA EM ATÉ 14 DIAS (PREFERIVEL EM 14H)
TEP
TROMBÓLISE
- USO EM TEP MACIÇO OU SUBMACIÇO
- RESPOSTA FAVORÁVEL EM 90% DOS CASOS
- MELHOR RESULTADO EM 48H
- POSSIBILIDADE DE SER FEITO EM ATÉ 14 DIAS
- ALTEPLASE 100MG EM 2H (10MG EM BOLUS,
50MG EM 1H E 40MG EM 2H - INDICADA EM ATÉ 48H, MAS PODE SER ÚTIL ATE 14 DIAS
TEP
CONTRAINDICAÇÃO A TROMBÓLISE
ABSOLUTAS
- SANGRAMENTO ATIVO
- COAGULOPATIA
- TCE RECENTE
- DOENÇA ESTRUTURAL CRANIANA
- AVCI OU AVCH
- CX RECENTE SNC OU COLUNA
RELATIVAS
- GESTAÇÃO
- >75 ANOS
- RCP
- PAS >180 OU PAD >110
- HEMORRAGIA OU CX RECENTE
TEP
ANTICOAGULAÇÃO
PARENTERAL:
- HEPARINA N FRACIONADA E HEPARINA BPM (MELHOR)
- ENOXAPARINA SC
ORAL: RIVOXASABANA
- A PROBABILIDADE DE TEP NA FALTA DE CERTEZA PODE-SE INICIAR ANTICOAGULAÇÃO
- DEVE SER INSTITUÍDA PRECOCEMENTE E NA MAIORIA DAS VEZES CONCOMITANTE A ANTICOAGULAÇÃO PARENTERAL
- VARFARINA ÚNICA DISPONÍVEL NO SUS
TEP
TEMPO DE ANTICOAGULAÇÃO
- TEP CAUSADO POR CIRURGIA: 3 MESES
- PCTES SEM FATOR PRECIPITANTE: MÍNIMO 3 MESES/SE ALTO RISCO, 3 MESES
- EPISÓDIO SEGUIDO DE TEP: >3 MESES E BAIXO RISCO PARA SANGRAMENTO
- NEOPLASIA: >6 MESES
