CG - APENDICITE AGUDA, APENDANGITE E APENDICITE EPICLÓICA

Question 1

APENDICITE AGUDA

INTRODUÇÃO e EPIDEMIOLOGIA

Answer 1

• O apêndice vermiforme é propenso à obstrução,
• Geralmente causada por fecalitos (massas fecais endurecidas) ou hiperplasia linfóide
• • comum em homens entre 2ª e 3ª decada de vida

Question 2

APENDICITE AGUDA

FISIOPATOLOGIA

Answer 2

• Obstrução da luz do apendice cecal -> aumento da pressão intraluminal -> diminuição da perfusão -> isquemia e posterior necrose -> translocação bacteriana e instalação do processo inflamatório e infeccioso

Question 3

APENDICITE AGUDA

DÇS QUE PODEM EVOLUIR COM APENDICITE AGUDA

Answer 3

• DÇ de Crohn
• Endometriose
• Neoplasias do apendice
• Neoplasias do ceco
• Hiperplasias linfóides
• Ascaridíase

Question 4

APENDICITE AGUDA

CLÍNICA

Answer 4

• Dor abdominal migratória (inicia periumbilical e migra para fossa ilíaca direita)
• Anorexia (perda de apetite)
• Náusea e Vômito
• Menos comuns: febre (38.3°C), diarréia, tenesmo, disúria

(febre >38.3 = febre alta = complicação)

Question 5

APENDICITE AGUDA

EXAME FÍSICO

Answer 5

• Dor em DB brusca no ponto de McBurney (sinal de blumberg)
• Sinal de Rovsing (dor em FID apertando FIE)
• Sinal do obturador (fletir coxa + rotação interna)
• Sinal do psoas (pcte de lado + extensão forçada da coxa)
• Pode haver massa palpável

Question 6

APENDICITE AGUDA

ESCORE DE ALVARADO

(sintomas, sinais, labs)

Probabilidade de Apendicite crônica

Answer 6

Sintomas:
- Dor em FID (migratória ou não) [1pt]
- Anorexia [1pt]
- Náuseas e/ou vômitos [1pt]

Sinais:
- Defesa/rigidez à palpação abd direita [2pts]
- Dor à DB brusca [1pt]
- T >37.8º [1pt]

Labs:
- Leucocitose (>10mil) [2pts]
- Desvio à esquerda [1pt]

(<5: pouco provável/ >5 e <7: provável/ >7: muito provável)

Question 7

APENDICITE AGUDA

DIAGNÓSTICO

Answer 7

• Clínico (dor abdominal característica)
• Escore de Alvarado
• Clínica + leucocitose fecham dx
• Mulheres sempre precisam de imagem, mesmo com Alvarado = 10

Pode se usar de ex. complementares:
- Leucocitose (desvio à esquerda) >10mil
- Imagens: TC de Abd total com contraste endovenoso, USG abdomen total, RX, RNM

(Se evidência de apendicólito na TC, operar)

Question 8

APENDICITE AGUDA

VANTAGENS E DESVANTAGENS
DOS
EXAMES DE IMAGEM

Answer 8

USG de abdomen total:
- Vantagens: Baixo custo, Sem contraste, sem radiação, melhor em paciente magro
- Desvantagens: Operador-dependente, ruim para obesos e pcts com distensão abdominal 9alças distendidas)

TC de abdomen total com contraste EV:
- Vantagens: mais sensível e específico, avalia melhor o apendice e possíveis complicações, identificação de dx diferenciais, planejamento cirúrgico

• Desvantagens: contraste EV, menos acessível, envolve radiação, ruim para pacientes magros

Question 9

APENDICITE AGUDA

DX DIFERENCIAIS

Answer 9

• Apendice perfurado
• Diverticulíte cecal
• Diverticulite de Meckel
• Ileíte Aguda
• Apendagite
• Dç de Chron

Question 10

APENDICITE AGUDA

APENDICE PERFURADO

Answer 10

• > 48h de sintomas
• T > 39.4°C
• Leucocitose > 15mil
• TC: coleção em quadrante inferior direito

Question 11

APENDICITE AGUDA

TRATAMENTO

Não operativo

Answer 11

Na ausencia de peritonite difusa, paciente estável, gravidez, imunossupressão ou DII:
- Conversar com paciente sobre risco/benefício da atbterapia vs Cx
- Antibioticoterapia IV de 1-3 dias, se melhora clínica, alta com atb VO por 7-10 dias
- Se não houver melhora clínica em 1-3 dias, deve-se realizar CX

Question 12

APENDICITE AGUDA

TRATAMENTO

(ANTIBIOTICOTERAPIA)

não operatório

Answer 12

IV:
- 1 a 3 dias
- Pode ser: Piperaciclina-Tazobactam ou Ceftriaxone + Metronidazol

VO:
- Após terapia intravenosa
- Ciprofloxacina/Levofloxacina + Metronidazol

Resposta ao tratamento pode ser mais lenta se > 45 anos

Question 13

APENDICITE AGUDA

TRATAMENTO

(ATBTERAPIA)

Answer 13

IV de 1-3 dias, depois VO por 7 a 10 dias

IV:
- Piperaciclina-tazobactam
ou
- Ceftriaxone + Metronidazol

Oral: Ciprofloxacina + Metronidazol
- Cx em 12h se não complicada, paciente não coagulado e estável

Question 14

APENDICITE AGUDA

TRATAMENTO

CIRÚRGICO

Answer 14

• Hidratação venosa com correção dos distúrbios eletrolíticos
• Controle da dor
• ATB profilático perioperatório: Cefazolina+Metronidazol ou Cefoxetina (ambos IV)
• Pacientes anticoagulados ou com antiplaquetários devem esperar 24-48h da última dose para realizar a cx
• Se apendicectomia não for realizada imediatamente e sim poucas horas após, deve-se usar Cefazolina+Metronidazol ou Meropenem ou Imipenem-cilastina

Question 15

APENDICITE AGUDA

TRATAMENTO

APÊNDICE PERFURADO (PACIENTE INSTÁVEL)

Answer 15

• Paciente séptico/instável ou com perfuração/Peritonite difusa
• Apendicectomia imediata seguida de Antibiotico de 2 a 4 dias IV

Question 16

APENDICITE AGUDA

TRATAMENTO

APENDICE PERFURADO (PACIENTE ESTÁVEL)

Answer 16

• Sintomas localizados
• Hidratação
• Jejum
  Na evidencia de Abcesso:
  1. ≤ 3 cm= Apendicectomia de emergência + 2-4 dias de antibiotico IV
  2. > 3 cm= Avaliar drenagem percutânea + atb IV. Caso não haja a possibilidade de drenagem percutânea, deve-se preceder com cirurgia
• Drenou e melhorou= Alta com antibiotico VO até completar 7-10 dias e acompanhamento em 6-8 semanas
• Todo paciente deve ser submetido a apendicectomia de intervalo devido risco de neoplasia de apendice
• Pacientes com >40 anos devem realizar colonoscopia para afastar

Na evidencia de Flegmão:
- Avaliar se a apendicectomia viável= Apendicectomia imediata + atb IV 2-4 dias
- Se apendicetomia inviável= Atbterapia IV e observação. Se melhora realiza-se mesma conduta do abcesso > 3cm

Question 17

APENDAGITE

QUADRO CLÍNICO

Answer 17

• Dor aguda/subaguda do andar inferior do abdomen
• Mais comum em lado esquerdo (pode confundir com diverticulite)
• A dor é constante, localizada (não irradia)
• No exame físico o paciente não se apresenta mal, geralmente afebril
• Nos exames laboratoriais: leucograma, VHS e PCR são geralmente normais, podendo apresentar leve elevação

Question 18

APENDAGITE

DIAGNÓSTICO

Answer 18

• TC de abdomen total: apendice de forma ovalada com borramento de gordura, paredes espessadas e centro hiperatenuante

Question 19

APENDAGITE

MANEJO

Answer 19

• Conservador: AINES ou opióides
• Cirúrgico: falha do tratamento conservador ou piora clínica