Übung 5.2. Krankenversicherung Flashcards
3 unterschiedliche Systeme der Gesundheitsversorgung
Staatliches Gesundheitssystem
- Finanzierung über Steuern
- Leistungserbringung über öffentliche Vorsorgungseinrichtungen
- System durch Staat bzw. Politik geregelt
3 unterschiedliche Systeme der Gesundheitsversorgung
Sozialwirtschaftliches Gesundheitssystem
- Finanzierung durch Sozialversicherungssystem
- Beiträge durch Unternehmen und ihre Beschäftigten
- Neben öffentlichen Anbietern auch private Akteure
- Nicht staatliche Akteure können ihrer Beziehungen in gewissen Umfang in Eigenregie gestalten (Selbstverwaltungsprinzip)
3 unterschiedliche Systeme der Gesundheitsversorgung
Privatwirtschaftliches Gesundheitssystem
- Staat zieht sich weitgehend zurück, dafür private Akteure
- Finanzierung durch private Versicherungen und Aufwendungen der privaten Haushalte
- Versorgung durch private Anbieter im Wettbewerb
- Regulierung durch den Markt
Das Gesundheitssystem in Deutschland
- Staat als oberste Instanz für die Regulierung und Gesetzgebung
- Staat gibt den gesetzlichen Rahmen vor und übt die Rechtsaufsicht aus
- Ansonsten Prinzip der Selbstverwaltung
- Die Versicherten und Leistungserbringer organisieren sich selbst in Verbänden, die in eigener Verantwortung die medizinische Versorgung der Bevölkerung übernehmen
Akteure der gemeinsamen Selbstverwaltung
- Verbände der Krankenkassen
- Kassenärztliche Vereinigungen
- Krankenhausgesellschaften
Der gemeinsame Bundesausschuss agiert als gesetzliches Gremium, in dem diese Verbände zu gemeinsamen Lösungen kommen sollen.
Versichertenkreis in der GKV
- Pflichtversicherte (Arbeitnehmer, Studenten, …)
- Freiwillig Versicherte (Beamte, Freiberufler etc., die versicherungsfrei sind und nicht in die PKV möchten)
- Familienversicherte
Beitragsbemessungsgrenze: Bruttojahreseinkommen von 54.450 €
Versichertenkreis in der PKV
- Selbstständige und Freiberufler (Wahlfreiheit, Ausnahmen mgl.)
- Beamte (Anspruch auf Beihilfe)
- Arbeitnehmer mit Einkommen > 60.750 €
Vergleich GKV und PKV
GKV
Umlageverfahren:
- Einkommensabhängiger Betrag bis BBG
- Familienbetrag
- Keine Vorsorge für Beitrage im Alter
Sachleistungsprinzip (Kostenerstattung wählbar)
Gesetzliche Vorgabe eines einheitlichen Leistungskatalogs:
- Leistungen für alle Versicherten gleich
- Ausnahme: Freiwillige Zusatzleistungen
Gesetzlich festgelegte Zahlungen
Vergleich GKV und PKV
PKV
Anwartschaftsdeckungsverfahren:
- Beiträge nach Versicherungsschutz, Eintrittsalter und Gesundheitszustand
- Bildung von Alterungsrückstellungen + ZUS
Kostenerstattungsprinzip
Vertragliche Vereinbarung des Leistungsumfangs:
- Versicherungsschutz frei nach persönlichen Bedürfnissen wählbar
Individuelle Selbstbeteiligungen
Versicherungstechnisches Äquivalenzprinzip:
GKV vs. PKV
GKV: Kollektives Äquivalenzprinzip
PKV: Individuelles Äquivalenzprinzip
Sachleistungsprinzip (GKV)
- VN haben einen Anspruch auf medizinische Versorgung in Form einer Sachleistung
- VN muss nicht in finanzielle Vorleistung treten
- Leistungserbringer erhält Entgelt von Krankenkasse
- Wahl der Leistungserbringer durch gesetzliche Krankenkasse eingeschränkt
Geldleistungsprinzip (PKV)
- VN haben einen Anspruch auf finanzielle Erstattung von versicherten Behandlungsleistungen
- VN schließt mit Leistungserbringer eigenständig Vertrag ab
- Geht in finanzielle Vorleistung für die med. Behandlung
- Freie Wahl bzgl. der Leistungserbringer
Leistungskatalog:
GKV
Leistungskatalog in der GKV umfasst grundsätzlich:
- Leistungen, die der Vermeidung und Linderung von Krankheiten dienen
- Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten
- Leistungen zur Behandlung von Krankheiten
Wirtschaftlichkeitsgebot: Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen Maß des Notwendigen nicht überschreiten.
- Leistungskatalog kann vom jederzeit vom Gesetzgeber verändert werden
Leistungskatalog:
PKV
- Leistungen sind vertragsrechtlich festgelegt und können während Vertragslaufzeit i.d.R. nicht gestrichen werden
- PKV orientiert sich am Leistungsangebot der GKV im Sinne eines Mindestumfangs: GKV + vereinbarte Mehrleistungen
Pflegeversicherung
- Seit 1995 in Deutschland Versicherungspflicht bzgl. des Risikos einer Pflegebedürftigkeit
- Beitragssatz: 3,05% für Arbeitnehmer
- 0,25% Zuschlag für Kinderlose
- Leistungsumfang ist gesetzlich geregelt und für GKV und PKV gleich
- In der PPV gilt:
- Kontrahierungszwang (keine Ablehung von VN durch VU)
- Beitragsdeckelung i.H.d. Beitrags zur gesetzlichen PV
- I.d.R. werden nicht alle Pflegekosten gedeckt. Daher kann eine private Pflegezusatzversicherung sinnvoll sein.
Arten der Pflege-Zusatzversicherung
- Pflegetagegeldversicherung: Staatliche Förderung - bei einem Eigenanteil von mind. 10€ erhält der VN einen staatlichen Zuschuss von weiteren 5€ monatlich
- Pflege-Rentenversicherung: Auszahlung einer monatlichen Rente durch das VU
- Pflegekostenversicherung: Erstattung der risidualen Pflegekosten nach Vorleistung
- Pflegetage- oder Pflegemonatsgeldversicherung: Auszahlung eines vereinbarten festen Geldbetrags für jeden Pflegetag bzw. jeden Pflegemonat. Auszahlung unabhängig von den tatsächlichen Pflegekosten
PKV nach Art der Lebensversicherung
- Substituive Krankenversicherungen dürfen in Deutschland nur nach Art der Lebensversicherung kalkuliert und betrieben werden
- Grundsätzliche Kalkulation: Leistungsbarwert = Beitragsbarwert
- Folge: Kalkulation von konstanten Beiträgen nach dem individuellen Äquivalenzprinzip
- Bildung von Altersrückstellungen notwendig
- Krankenzusatzversicherungen können auch nach Art der Schadenversicherung kaluliert werden.
Rechungsgrundlagen in der PKV
- Kopfschäden: Erw. Leistung pro Kopf in einem Jahr
- Ausscheideordnung: Sterblichkeit und Storno
- Übertrittswahrscheinlichkeit: Berücksichtigung des Übertragungswertes
- Zins: Rechnungszins max. 3,5%
- Kostenzuschläge: Unmittelbare und mittelbare Abschlusskosten, Schadenregulierungs- und Verwaltungskosten
- Sonstige Zuschläge: Sicherungszuschlag, Omaga-Zuschläge
Kopfschäden
Durchschnittliche Gesamtaufwendungen für einen Versicherten innerhalb eines Jahres
- Ermittlung der Kopfschäden anhand normierter Kopfschäden zum Alter
- Je höher der erw. Kopfschäden, desto höher der Beitrag
- Faktoren: Geschlecht, Alter, Leistungsart, Beruf, Vorerkrankungen usw.
Ausscheideordnung
- Durch Tod des VN verfallen Alterungsrückstellungen an das verbleibende Kollektiv
- Kommen diesem beitragsmindernd zugute
- Müssen in Kalkulation berücksichtigt werden
- Ausscheideordnung enthält die Annahmen zur Sterbewahrscheinlichkeit und sonstigen Abgangswahrscheinlichkeiten
Übertrittwahrscheinlichkeit
- Berücksichtigung möglicher Übertragswerte der VN bei einem PKV-Wechsel
- Übertragungswert: Höhe der kalkulierten Alterungsrückstellungen des brancheneinheitlichen Basistarifs, welche beitragsmindernd bei der neuen Police angerechnet werden
- Alterungsrückstellungen der Pflegeversicherung sind dagegen vollständig übertragungsfähig
Zins
- Der Rechungszins für die Prämienberechnung und die Berechnung der Alterungsrückstellung darf 3,5% nicht übersteigen
- PKV nutz aktuariellen Unternehmerzins (AUZ)
- AUZ stellt Renditeuntergrenze dar, die das VU im folgenden GJ mit hinreichender Sicherheit (90%) erwirtschaften kann.
Kostenzuschläge
Kostenzuschläge für
- unmittelbare Abschlusskosten (Provisionen)
- mittelbare Abschlusskosten (Werbeaufwendungen)
- Schadenregulierungskosten
- allg. Verwaltungskosten
Sonstige Zuschläge (Sicherheitszuschläge)
- Sicherheitszuschlag von mind. 5% der Bruttoprämie, der nicht bereits in anderen Rechnungsgrundlagen enthalten sein darf.
- Ziel: Deckung von stochastischen Abweichungen
- Omega-Zuschläge: Umlage der Begrenzung der Beitragshöhen für Standard- und Basistarif
- Tau-Zuschlag: Umlage der Mehraufwendungen im Basistarif, die auf Vorerkrankungen beruhen, auf alle im Basistarif Versicherte
Prämienanpassungen
Das VU darf nur im Fall einer substantiellen Änderung der Rechnungsgrundlagen eine Prämienanpassung vornehmen.
- dauerhafte Abweichung der kalkulierten Versicherungsleistungen von den tatsächlichen Leistungen
- Bedarf der Zustimmung eines Treuhänders
- Abweichung eines auslösenden Faktors ausreichend zur Überprüfung und ggf. Anpassung aller Rechnungsgrundlagen
