UA 12 Flashcards
1
Q
par quoi est produite l’humeur aqueuse et est sécrétée où
A
L’humeur aqueuse est produite par le corps ciliaire (et son épithélium) et est sécrétée dans la chambre postérieure à un taux d’environ 2 à 3 µL/min
2
Q
qu’est-ce que l’humeur aqueuse
A
Il s’agit d’un liquide physiologique qui nourrit les structures de l’œil et élimine leurs déchets, tout en régulant la pression intra-oculaire
3
Q
la pression dans la chambre postérieure de l’oeil fait quoi
A
La pression dans la chambre postérieure exercée par la sécrétion constante pousse l’humeur aqueuse entre l’iris et le cristallin à travers la pupille vers la chambre antérieure
4
Q
par où quitte l’humeur aqueuse
A
- Voie trabéculaire: Filtration à travers le réseau trabéculaire et le trabéculum (situé dans l’angle formé par l’iris et la cornée) vers le canal de Schlemm (80 à 85% de l’élimination)
- Voie uvéosclérale : Par le corps ciliaire et l’espace suprachoroïdien (infiltration/diffusion
5
Q
PIO
A
La PIO n’est pas un critère diagnostique du glaucome!
- Résultat des forces entre production et élimination de l’humeur aqueuse
- Pression normale chez un sujet sain entre 10 et 21 mm Hg, moyenne d’environ 16 mm Hg (courbe déplacée vers la droite)
- Sensible aux Δ circadiennes (min vers 18h, max au réveil ou parfois la nuit juste après s’être endormi. La Δ est de < 3-4mmHg mais + chez pts glaucome), de position, de pression artérielle, de pulsation cardiaque, d’expiration forcée ou de toux, etc.
6
Q
prévalence glaucome varie selon quoi
A
Prévalence variant selon l’ethnie (prévalence la plus élevée selon type; GAF: Inuits/asiatiques versus GPAO: Africains et hispaniques)
7
Q
Qu’est-ce que le glaucome?
A
Regroupement de neuropathies oculaires entraînant une dégénérescence du nerf optique et une perte progressive du champ visuel
8
Q
principal facteur de risque glaucome
A
- La pression intra-oculaire (PIO) élevée est le principal facteur de risque du glaucome, sans en être un critère diagnostique.
- La PIO élevée est également le seul facteur de risque modifiable connu du glaucome
9
Q
PIO en glaucome est le résultat de quoi
A
La PIO élevée est le résultat d’une résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse par le trabéculum (et non un surplus de production, c’est toujours un problème d’élimination)
10
Q
types de glaucome
A
- Angle fermé
— Primaire ou secondaire
— Avec ou sans bloc pupillaire - Angle ouvert
— Primaire (GPAO)
— Secondaire (pathologies, médicaments) - Congénital
11
Q
Éthiologie GAF
A
- Moins de 5% des glaucomes primaires
- Urgence médicale +++ (> 6h dommage irréversible)
- Blocage mécanique du trabéculum par l’iris (le point de sortie est fermée = pression aug)
- Blocage intermittent partiel ou complet, provoquant d’importante fluctuation entre une PIO normale asymptomatique et une PIO élevée symptomatique
- PIO généralement normale entre les attaques (cas d’exception)
12
Q
facteurs de risque GAF (5)
A
- Groupe ethnique (Inuit, Chinois et descendant Asiatique-Indien)
- Angle iridéo-cornéen étroit physiologiquement (hypermétrope «œil trop court»)
- Cristallin de grosse taille (âge avancé surtout > 60 ans)
- Sexe féminin (anatomie de l’œil + petite)
- Génétique (parent au premier degré)
13
Q
physiopathologie GAF
A
- GAF primaires sont réversibles (avec ou sans bloc)
- Mécanisme d’élévation de la PIO plus claire que pour le GPAO
- Blocage physique du trabéculum
- Épisodes répétés de PIO > 40 mm Hg provoque des dommages sur le nerf optique
- PIO > 60 mm Hg provoque une perte permanente du champ visuel en quelques heures
14
Q
GAF avec blocage pupillaire
A
- Contact entre l’iris et le cristallin
- Produit un bloc de la circulation de l’humeur aqueuse à travers la pupille vers la chambre antérieure
- Courbure vers l’avant de l’iris, ce qui provoque une fermeture du trabéculum
15
Q
définition myosis
A
Contraction de la pupille
16
Q
définition mydriase
A
Dilatation de la pupille
17
Q
Facteurs environnementaux mydriatiques
A
- Stress (adrénaline = mydriase)
Obscurité - Intervention chirurgicale (Stress + médicaments)
- Mydriase peut causer GAF avec ou sans bloc (car tasse les structures vers le côté
- Myosis peut causer GAF avec bloc (car va aller tirer vers le milieu, donc angle plus petit)
18
Q
médicaments mydriatiques (7)
A
- Anticholinergiques (topiques et systémiques)
- Sympathomimétiques (topiques et systémiques)
- Certains antidépresseurs (ISRS, venlafaxine, imipramine)
- Antihistaminiques
- Ipratropium
- Topiramate
- Sulfas
19
Q
signes GAF
A
- Conjonctive hyperémique
- Cornée opacifiée
- Chambre antérieure rétrécie
- Papille optique œdémateuse et hyperémique (occasionnel)
- PIO généralement drastiquement élevée (40-90 mm Hg) lorsque les symptômes sont présents
20
Q
symptômes prodromaux GAF
A
- Épisodes intermittents pouvant être asymptomatiques
- Vision brouillée avec halos autour des lumières (cornée œdémateuse)
- Maux de tête occasionnels
21
Q
symptômes épisodes aigus GAF (7)
A
- Cornée œdémateuse et opacifiée
- Douleur unilatérale brusque (une des plus grandes douleurs de la médecine!)
- Nausée,
- vomissement,
- douleur abdominale
- maux de tête
- Diaphorèse
22
Q
but tx GAF
A
Diminution rapide de la PIO pour préserver la vision et éviter procédure chirurgicale sur un œil hypertendu (< 6h)
23
Q
tx définitif GAF
A
- iridotomie au laser ou chirurgicale
Consiste à percer l’iris pour permettre l’écoulement de l’humeur aqueuse entre la chambre postérieure et la chambre antérieure (ouverture du réseau trabéculaire) (on va le faire dans les 2 yeux même si glaucome seulement dans 1 œil pour balancer la pression)
24
Q
Traitement pharmaceutique d’urgence GAF
A
- pilocarpine topique
- agents hyperosmotiques
- cortico topiques
- agents réducteurs de PIO
25
Pilocarpine topique en GAF
agent myotique (on veut juste étirer un peu, mais pas trop, donne seulement si PIO de moins de 60)
(contraction de la pupille: éloigne l’iris de l’angle-irido-cornéen)
26
poso pilocarpine GAF
- Si PIO > 60 mm Hg risque d’iris ischémique (ne répond pas)
- 1 goutte [1 ou 2%], q5mins X 2-3 doses puis q4-6h OU
- Lorsque PIO réduite par autres agents, 1 seule goutte [1 ou 2%] pour produire myosis
- Œil controlatéral doit être traité en prévention q6h
- Lorsque PIO contrôlée, q6h ad iridotomie
27
agents hyperosmotiques GAF
- Réducteurs de la PIO les plus rapides
- Glycérine orale (si tolérée)
- Mannitol IV (si PO impossible)
- Retrait de l’eau par gradient osmotique entre sang et œil
28
cortico topiques en GAF
- Acétate de prednisolone 1% 1 goutte q15min. X 4 doses
- Réduisent l’inflammation oculaire et formation de synéchies (filaments qui se créent qui peuvent tirer sur les structures et changer l’angle)
- Protège la structure et la fonction de l’angle
- Minimise les dommages au nerf optique
29
agents réducteurs de PIO en GAF
- Pas de consensus sur les classes à privilégier
- Apraclonidine ou β-bloqueur ou pilocarpine
- Analogues des PGs
- Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique PO/IV
30
présentation clinique GPAO
- Représente 90 à 95% des glaucomes primaires
- 60 à 70% de tous les glaucomes
- Généralement bilatéral, progression Δ d’un œil à l’autre
- Avec ou sans élévation de la PIO
- Symptômes apparaissent seulement avec une progression avancée de la maladie
- Considéré comme le «Voleur silencieux de la vue », car majoritairement indolore!
Aucun traitement curatif
31
étiologie GPAO
- Pas de consensus!
- Hypothèse la plus probable: mélange complexe de causes génétiques et de facteurs environnementaux
- Théories impliquant excitotoxicité, réaction auto-immune, processus physiologique anormal, irrégularité du flot sanguin (ischémie a/n nerf optique?)
- Apoptose des cellules rétiniennes ganglionnales menant à une dégénération axonale
32
facteurs de risque GPAO (9)
- Pression intraoculaire élevée : seul facteur de risque modifiable
- ATCD familiaux (risque ↑ si parent de 1er degré)
- Âge (> 40 ans, surtout > 60 ans)
- Appartenance ethnique (Africains, gens de race noire)
- Facteurs vasculaires mal contrôlés (↓ perfusion oculaire): Hypertension artérielle, tabac, diabète, dyslipidémie, apnée du sommeil, etc.
- Anomalie du nerf optique
- Myopie sévère (sclère moins solide, cornée courbée) (à cause de la forme de l’œil)
- Minceur de la cornée
- Utilisation de corticostéroïdes topiques (incluant ophtalmique, inhalé ou crème) ou systémiques
33
papille optique
- Se retrouve au fond de l’œil, légèrement ovale, de couleur jaunâtre
- Lieu où se rencontrent toutes les axones des cellules nerveuses de la rétine (plus de 120 000) et d’où émerge le nerf optique
34
excavation physiologique oeil
- cup
- À mesure que les axones meurent, le ratio ↑ (cup augemente)
35
Physiopathologie GPAO
- Atrophie papillaire et élargissement de l’excavation optique indiquant mort neuronale
- Dommages peuvent survenir à différents niveaux de PIO
- Production de l’humeur aqueuse est normale
- Dégradation irréversible du champ visuel
36
signes GPAO
- Perte progressive du champ visuel avec altération à la papille optique
- PIO peut être normale ou élevée (> 21 mm Hg)
37
symptômes GPAO
- Une perte de 40% des fibres peut être nécessaire avant d’avoir des symptômes!
Indolore
- Aucune coloration de l’œil
- Aucune œdème cornéen ni d’érythème
- Vision centrale atteinte uniquement en stade avancé
Maladie nécessitant une prévention plutôt qu’un diagnostic symptomatique!
38
diagnostique GPAO
- Changements caractéristiques de la papille optique et perte progressive du champ visuel avec ou sans élévation de la PIO confirment le diagnostic de glaucome
- Altération à la papille optique et perte de champ visuel avec PIO < 21 mm Hg = Glaucome à pression normale (20-30% des patients)
- PIO > 21 mm Hg sans altération à la papille optique ni au champ visuel = Hypertension oculaire , « glaucoma suspects » (5-7% des patients)
39
PIO avec cortico topique
La PIO peut ↑ après seulement 2 semaines d’utilisation (réversible à l’arrêt
40
pronostic GPAO
- Aucun traitement curatif!
- Pronostic considéré très bon si traitement approprié et prise en charge précoce
- Perte du champ visuel peut être freinée même si maladie avancée lorsque PIO est maintenue très basse (<10-12 mm Hg)
- Par contre…possibilité de perte du champ visuel allant jusqu’à la cécité même en présence de traitement adéquat
41
dépistage glaucome
- > 40 ans, aux 2 ans
- < 40 ans, à considérer si ATCD familiaux ou présence d’autres facteurs de risque
42
cible de diminution de la PIO GPAO
une ↓ de la PIO de 30%
- Patients avec hypertension oculaire peuvent avoir des cibles aussi basses que 10-12mm Hg
42
quand traiter PIO
- Certains spécialistes s’entendent pour traiter lorsque la PIO > 30 mm Hg, selon les facteurs de risque
- Nouvelles lignes directrices 2017; offrir un traitement chez les patients ayant une PIO ≥ 24mmHg SEULEMENT SI risque de problèmes visuels à long terme, sinon suivi rigoureux
43
tx hypotenseurs oraux avec GPAO
Éviter les tx hypotenseurs oraux trop agressifs* (la perfusion est importante, mais on va pas changer le tx oral pour ça)
44
Mécanisme d’action des médicaments utilisés en GPAO
- Réduction de la production de l’humeur aqueuse
- Augmentation de l’élimination de l’humeur aqueuse
45
chirurgie GPAO
- Dès le diagnostic ou après essais de thérapies médicamenteuses ayant échouées (Nouvelles lignes directrices: offrir chirurgie après essai de 2 classes thérapeutiques différentes)
- Trabéculoplastie au laser (Argon ou sélective)
- Impacts répétés sur le trabéculum, permet un meilleur passage de l’humeur aqueuse, ↓ de la PIO. Étape intermédiaire entre la pharmacothérapie et la trabéculectomie
-Trabéculectomie
- Chirurgie invasive créant une voie de déviation pour l’humeur aqueuse (canal
45
tx de dernier recours GPAO
- Insertion de tube drainant
- Destruction du corps ciliaire (producteur de l’humeur aqueuse) par laser ou cyclocryothermie
46
but tx GPAO
Prévenir la progression de la perte visuelle
47
principe de tx GPAO
- Monothérapie
- Essai d’un minimum de 12 semaines pour chaque agent (ça dépend, essai de quelques semaines dans la vrai vie)
- Combinaison après échec individuel de 2 à 3 agents (sauf si PIO très élevée ou facteurs de risque)
- Essai dans un seul œil pour tolérance
48
faire un choix de tx GPAO selon quoi
- état ophtalmique,
- couleur des yeux,
- port de lentilles,
- âge,
- moment de prise,
- maladies concomitantes,
- interactions médicamenteuses,
- possibilité de payer,
49
quels rx augmentent l'élimination de l'humeur aqueuse
- Analogues des prostaglandines
- Analogue PG donneur NO
- Parasympathomimétiques
50
quels rx réduisent la production de l'humeur aqueuse
- β-bloqueurs
- Agonistes α2-adrénergiques
- Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique
51
que font les analogues PG en GPAO
Augmentent l’élimination de l’humeur aqueuse par la voie uvéosclérale et plus légèrement par le réseau trabéculaire
51
place analogues PG en GPAO
1ière ligne de traitement en monothérapie ou adjuvant
52
différence entre latanoprost, travoprost et bimatoprost
Légère différence entre les deux analogues des prostaglandines F2α (latanoprost, travoprost) et la prostamide (bimatoprost) quant aux sites des récepteurs et leurs mécanismes d’action (pas à savoir les sites des récepteurs)
- Bimatoprost serait légèrement plus efficace pour ↓ la PIO
53
mécanisme d'action analogues PG GPAO
Mécanisme hypothétique; relaxation des muscles ciliaires? Affaiblissement de la matrice extracellulaire entourant le faisceau musculaire?
54
efficacité analogues PG GPAO
- DIE serait plus efficace que timolol BID
- ↓ PIO de 25-35%
- Contrôle nocturne amélioré vs timolol
- Administration DIE sinon perte d’efficacité possible lorsque > 1x/jr
- souvent administré HS, mais pas obligatoire
55
conservation latanoprost
Conserver au réfrigérateur avant ouverture puis stable 6 semaines à température pièce après ouverture
56
différence formulation travoprost
Formulation Z = ne contient pas de chlorure de benzalkonium. Agent de conservation est le sofZiaMD: à base d’acide borique, propylène glycol, sorbitol et chlorure de zinc
57
Latanoprostène bunod
est un nouvel analogue de prostaglandine F2α et donneur d’oxyde nitrique
-Double mécanisme
--- Latanoprost; améliore l’écoulement uvéoscléral
--- Fraction donneuse oxide nitrique; améliore le réseau trabéculaire (dilate vaisseaux sanguins) et l’écoulement par le canal de Schlemm
58
E2 latanoprostène bunod
Effets indésirables similaires aux analogues des PGs
59
efficacité latanoprostène bunod
Vyzulta 0,024%MD, application DIE, serait potentiellement plus efficace que latanoprost seul et timolol seul
60
couverture latanoprostène bunod
Pour le moment, pas inscrit sur la liste de la RAMQ
61
précautions analogues PG
- Conditions oculaires inflammatoires
- Œdème maculaire
- Grossesse
62
est-ce que les analogues des PG peuvent être utilisés en combinaisons
Vu leur mécanisme d’action différent, les analogues des prostaglandines peuvent être utilisés en combinaison avec les autres agents anti-glaucomateux.
63
E2 analogues des PG (7)
- Coloration de l’iris : Effet le plus préoccupant de cette classe = cessation de l’agent
- Hypertrichose des cils
- Hyperémie conjonctivale (Effet le plus fréquent, Travoprost et bimatoprost > latanoprost)
- Irritation
- Sensation de brûlure
- Sécheresse des yeux
- Effets systémiques rares (céphalées, syndrome grippal, douleurs musculo-squelettiques et qqs cas d’hypertension)
64
Hyperpigmentation de l’iris analogues PG
- 15-30% des patients (attention irréversible)
- Surtout si iris de couleur mixte (bleu-brun, vert-brun, bleu-gris-brun, jaune-brun) devenant plus brun
- 6-7% survient dans les premiers 3 mois
- Incidence accrue (15-20%) à 2 ans
- Serait causée par une stimulation de la synthèse de mélanine
- Conséquence à long terme serait plutôt cosmétique
- Pour l’instant, pas de preuve montrant que ces Rx affecteraient le tissu de l’iris ou favoriseraient la prolifération des mélanocytes
65
Hypertrichose des cils analogues PG
- Plus fréquente avec bimatoprost
- Cosmétique+++
- Latisse MD : bimatoprost 0.03% vendu sous une autre dénomination pour allonger les cils…
- Effet réversible quelques semaines à quelques mois après l’arrêt du produit
66
précautions latisse
- Bien essuyer le contour des yeux…pousse de poils aux zones environnantes possible
- Utilisation simultanée des analogues des PGs dans les yeux: risque de ↓ de l’efficacité car devient > 1x/jr
- Verres de contact: Attendre ≥ 15mins avant de les remettre après administration du Latisse MD
- Effet équivalent des 2 côtés… pas de garantie!!
- Pas d’étude chez pts n’ayant aucun cil (post-chimio) ni pédiatrie
67
Que penser du LatisseMD ?
- Augmente la longueur, l’épaisseur et foncit les cils par augmentation de la phase de croissance du poil et par stimulation de la production de mélanine par le follicule pileux
- Bimatoprost 0.03% en application topique DIE HS sur la base des cils de la paupière supérieure seulement
- 60 applicateurs stériles pour 1 mois…environ 150$
- Sous prescription… mais non couvert!
- Efficacité en 16 semaines (50% des pts auront un début d’action après 2 mois)
68
interaction analogues des PG
- Aucune interaction cliniquement significative n'est signalée
- Il y avait une recommandation de prudence avec le latanoprost pour éviter l’utilisation concomitante avec des produits contenant du thimérosal. Il fallait espacer d’au moins 5 à 10 minutes car possibilité de formation d’un précipité, mais présentement il n’y a pas de formulation commerciale disponible au Canada en contenant
69
conservation travoprost
Température pièce, 90 jours après ouverture
70
conservation bimaprost
Température pièce, 30 jours après ouverture
71
conservation latanoprostène bunod
Réfrigérateur avant ouverture, puis après ouverture conserver au réfrigérateur ou température pièce pendant 8 semaines
72
place BB en GPAO
Agents de 1ère ligne si aucune CI, mais après les analogues des PGs selon les plus récentes lignes directrices 2017
73
efficacité BB GPAO
↓ PIO de 20 à 30%
- Efficacité similaire (bétaxolol légèrement inférieur à timolol)
- Tachyphylaxie possible chez 20 à 25% des patients
- ↓ de la PIO peut être réduite chez utilisateurs de β-bloqueurs systémiques
74
timolol bloque quel récepteur
non sélectif
75
mécanisme d'action BB GPAO
- ↓ production humeur aqueuse au niveau du corps ciliaire
- Mécanisme controversé, hypothèse d’un blocage des récepteurs β2-adrénergiques du corps ciliaire
76
béraxolol bloque quel récepteur
β1 sélectif partiel
77
efficacité timolol XE gel
Timolol XE gel (DIE) : efficacité équivalente au timolol BID de la même concentration
78
BB avec patients aux yeux foncés
timolol 0.5% car liaison au pigment de l’iris (donner du 0,5% d’emblé, pas commencer avec le 0,25%)
79
poso BB GPAO
BID sauf pour timolol en gel qui est die
80
CI relatives BB GPAO
- Hypersensibilité à une composante du produit
- Maladies respiratoires (MPOC, Asthme, il faut que ça soit non contrôlé, si contrôlé, pas de problème)
- Bradycardie sinusale
- Bloc auriculo-ventriculaire du 2ième ou 3ième degré
- Insuffisance cardiaque congestive
81
quoi faire avant administration timolol en gel
Inverser le flacon et l’agiter une fois avant administration
82
précautions BB GPAO
- Athérosclérose
- Diabète
- Myasthénie grave
- Utilisateurs de β-bloquants oraux
83
interaction BB
- Très peu de documentées!!
- Attention aux effets systémiques des β-bloqueurs topiques en présence d’antihypertenseurs ou d’anti-angineux oraux (risque accru d’effets cardiovasculaires)
- Il peut y avoir allergie croisée entre les β-bloqueurs via un dérivé aldéhyde commun
84
E2 locaux BB
- Picotement à l’instillation
- Sécheresse oculaire
- Vision brouillée
Ces effets sont peu fréquents et s’atténuent avec le temps
Attention ces réactions locales peuvent être dues aux agents de conservation… à considérer avant de changer de catégorie de médicament!
85
E2 systémiques BB
- Bradycardie
- Bronchospasme (Betaxolol et bronchospasme: Moins susceptible mais tout de même à éviter chez asthmatique)
- Effets au SNC
- Altération bilan lipidique
- Masque Sx hypoglycémie
- Déjà observés quoique plus subtiles: dépression, anxiété, impuissance, fatigue, etc.
86
comment réduire le risque d'E2 systémique avec BB
- Ces effets peuvent être largement diminués par un bon enseignement au patient sur l’occlusion naso-lacrymale
- Ces risques pourrait être légèrement - présents avec le β1 sélectif, mais tout de même à considérer
87
avec quoi peut-on combiner les BB en GPAO
- Analogues des prostaglandines (Xalacom MD, Duotrav MD)
- Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (Azarga MD, Cosopt MD)
- Agonistes α2-adrénergiques (Combigan MD)
- Parasympathomimétiques
88
quels sont les BB en GPAO
- timolol
- betaxolol
89
conservation des BB GPAO
30 jours après ouverture à température pièce
90
efficacité agonistes alpha2-adrénergiques GPAO
↓ PIO de 18 à 27% au pic (2 à 5h) et de 10% à 8-12h = prise BID
- Efficacité comparable dans la ↓ de la PIO au timolol 0.5%
91
mécanisme d'action agoniste alpha-2 GPAO
↓ PIO par réduction de la production de l’humeur aqueuse (brimonidine ↑ légèrement l’écoulement de l’humeur aqueuse par voie uvéosclérale)
92
quels sont les agonistes alpha-2 en GPAO
- brimonidine
- apraclinidine
93
place agonistes alpha-2 en GPAO
- Brimonidine: 2ième ligne de traitement ou adjuvant
- Apraclonidine: Traitement de courte durée ou adjuvant On l’utilise principalement après une chirurgie au laser, pas une 1ère ligne car tachyphylaxie et risque d’allergie
94
allergie croisée agoniste alpha-2 GPAO
Pas d’allergie croisée officielle entre apraclonidine et brimonidine mais tout de même 10% des patients ont développé une allergie à la brimonidine après allergie à l’apraclonidine
95
poso des agonistes alpha-2 GPAO
- Brimonidine (Alphagan MD) 0.2% BID, Sol. Opht. (rare qu’on le voit)
- Brimonidine (Alphagan P MD) 0.15% BID Sol. Opht. (avec purite)
- Apraclonidine (Iopidine MD ) 0.5% BID à TID (Sol. Opht.)
- Apraclonidine (Iopidine MD ) 1% (Sol. Opht.) 1 goutte 1h avant et juste après la chirurgie
96
CI brimonidine
Utilisation chez les nourrissons
Risque de crise apnéique menant à l’arrêt respiratoire ou réaction hypotensive sévère
97
précautions agonistes alpha-2 GPAO
- Maladies cardiovasculaires
- Atteinte rénale
- Maladie cérébrovasculaire
- Diabète
- Utilisateurs d’IMAO, d’antihypertenseurs, ATC
98
E2 agonistes alpha-2 en goutte
Risque d’allergie à l’apraclonidine estimée à environ 30% des patients, vs 8% pour brimonidine, se manifeste par
- Dermatite palpébrale (œdème des paupières)
- Sensation de corps étranger
- Blépharoconjonctivite ou conjonctivite folliculaire (allergique)
- Démangeaisons
- Hyperémie
Réaction allergique due probablement à l’oxydation de l’apraclonidine en produits intermédiaires, nécessite arrêt du médicament
99
E2 spécifique apraclinidine
En plus de la réaction allergique possible, peut causer une mydriase, vasoconstriction et rétraction de la paupière
Effets systémiques possibles:
Somnolence
Étourdissements
100
E2 brimonidine (7)
- Vision brouillée
- Hyperémie conjonctivale
- Conjonctivite folliculaire
- Xérostomie
- Fatigue
- Somnolence
- Céphalées
100
pourquoi utiliser alphagan P au lieu du non P
Contient un agent de conservation (purite) moins toxique et donc moins allergène que le benzalkonium
Efficacité équivalente à la formulation originale malgré concentration plus faible, car le pH plus neutre de brimonidine-purite permet de plus fortes concentrations du principe actif dans l’humeur aqueuse
101
conservation agonistes alpha-2 en goutte
30 jours après ouverture, température pièce
102
combinaison agonistes alpha-2 en GPAO
Combinaison produisant une plus grande ↓ de la PIO avec:
- β-bloqueurs (Combigan MD)
- Analogues des prostaglandines
- Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (Simbrinza MD)
103
mécanisme d'action des inhibiteurs de l'anhydrase carbonique GPAO
- ↓ PIO en réduisant la production d’humeur aqueuse par le corps ciliaire
- Anhydrase carbonique : enzyme impliquée dans le fonctionnement des cellules épithéliales ciliaires
- Inhibition de la production aqueuse se fait par le blocage de la sécrétion active des ions sodium et bicarbonate depuis le corps ciliaire jusqu’à l’humeur aqueuse
104
efficacité inhibiteurs de l'anhydrase carbonique GPAO
↓ PIO (topique): 15-26%
↓ PIO (oral): 25-40%
Les agents systémiques sont plus efficaces pour réduire la PIO mais à cause de leurs E2 importants, ils sont relégués en 3ième voire 4ième ligne de traitement
Les agents topiques sont moins efficaces que le timolol, mais procurent un effet additif lorsque jumelés à celui-ci. 3ième ligne de traitement après β-bloqueurs, analogues des PGs et brimonidine
105
quels sont les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique
- brinzolamide (topique)
- dorzalamide (topique)
- acétazolamide (PO)
- méthazolamide (PO)
106
poso des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique topiques GPAO
- Brinzolamide (Azopt MD) 1% BID-TID Sol. Opht.
- Dorzolamide (Trusopt MD) 2% TID Sol.Opth.
Attention, deviennent BID lorsqu’associés
107
conservation inhibiteurs de l’anhydrase carbonique
30 jours après ouverture, température pièce
108
poso inhibiteurs de l’anhydrase carbonique PO GPAO
- acétazolamide comp. 250mg (125-250mg BID à QID)
- Méthazolamide comp. 25mg, 50mg (25-50mg BID à TID)
109
CI inhibiteurs de l’anhydrase carbonique forme orale
Pas de contre-indication franche sauf hypersensibilité à une composante
110
précautions inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (10)
- Allergie aux sulfas (allergie croisée possible mais rare) (faire surtout plus attention PO)
- Anémie à cellule falciforme
- Acidose respiratoire
- Désordre pulmonaire
- Débalancement électrolytique
- Insuffisance rénale
- Diabète,
- maladie d’Addison,
- grossesse,
- allaitement
111
E2 local inhibiteurs de l’anhydrase carbonique
- Brûlure,
- picotements à l’instillation
- Hyperémie conjonctivale
- Blépharites
112
E2 systémiques inhibiteurs de l’anhydrase carbonique topiques (5)
- Acidose métabolique
- Néphrolithiases
- Dépression
- Anorexie
- Délirium
rare
113
E2 inhibiteurs de l’anhydrase carbonique PO (11)
- Seulement 30 à 60% des patients les tolèrent!
- Symptômes d’intolérance (acidose):
--- Malaise généralisé
--- Fatigue,
--- anorexie
--- Nausée
--- Perte de poids
--- Altération du goût (goût métallique)
--- Dépression
--- Diminution de la libido
--- Plus rarement: Calculs rénaux, ↑ acide urique, diurèse,
114
interactions inhibiteurs de l’anhydrase carbonique
Surtout pour la forme orale
- Fortes doses de salicylates peuvent ↑ l’acidose créée par les IACs et l’acidose créée par les IACs peut ↑ la toxicité des salicylates! (pas avec ASA 80 mg die, dose plus élevé)
- Avec diurétique: peut produire rapidement une hypokaliémie
- Metformin: risque acidose lactique
- Topiramate: risque calculs rénaux, débalancement électrolytique
- Phénytoïne: risque d’ostéomalacie
- Lithium: les [ ] de lithium peuvent être ↓
115
association les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique topiques avec ceux oraux
Ne jamais associer les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique topiques avec ceux oraux: efficacité accrue non prouvée et risque d’E2 systémiques importants
116
quels sont les agents parasympathomimétiques GPAO
- pilocarpine
- carbachol
117
mécanisme d'action parasympathomimétiques GPAO
- Causent une contraction du muscle ciliaire, ce qui ouvre les mailles du réseau trabéculaire et donc augmentent l’élimination de l’humeur aqueuse
--- Direct par récepteurs muscariniques (pilocarpine, carbachol)
--- Indirect par inhibition des cholinestérases responsables de l’acétylcholine (échothiophate, carbachol)
- Cause un myosis: augmente l’ouverture de l’angle irido-cornéen
118
place parasympathomimétiques en GPAO
4ième ligne de traitement puisque beaucoup d’E2 et autres
médicaments efficaces disponibles
119
poso pilocarpine GPAO
Isopto-carpineMD 1, 2, 4% QID (Sol.Opth.)
- [ ] > 4% est rarement nécessaire
- Pigmentation oculaire foncée nécessite + hautes doses
Ocusert Pilo MD Une fois par semaine (implant)
120
précautions parasympathomimétiques (8)
- Glaucome à angle fermé (controverse des agents myotiques)
- Asthme mal contrôlé
- Patients chez qui un myosis doit être évité
- Décollement de la rétine
- Bradycardie
- Hypotension
- Insuffisance cardiaque
- Inflammation oculaire,
121
E2 locaux parasympathomimétiques
- Myosis (↓ vision nocturne)
- Myopie secondaire
- Irritation oculaire et vision brouillée
- Spasme douloureux transitoire (contraction musculaire)
- Douleur péri-orbitale, céphalée frontale, sautillement paupières, irritation locale (↓ en 3-5 sems)
122
E2 systémiques parasympathomimétiques (7)
- Diaphorèse
- Nausée,
- vomissement
- Diarrhée,
- crampe
- Bronchospasme
- Problème cardiaque
Rares; [ ] 6-8% ou mauvaise utilisation
123
parasympathomimétiques en goutte conservation
30 jours après ouverture, température pièce
124
parasympathomimétiques peuvent être utilisés en combinaison avec quoi en GPAO
- β-bloqueurs
- Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique
- Agents adrénergiques (sympathomimétiques)
125
efficacité pilocarpine GPAO
- Pilocarpine est l’agent le plus utilisé de cette classe
- Augmente l’écoulement de l’humeur aqueuse par le réseau trabéculaire et le canal de Schlemm en favorisant la contraction du muscle ciliaire
- ↓ PIO 20-30% (effet maximal avec [4%])
126
pourquoi le carbachol est peu utilisé en GPAO
- Possède un effet direct et un faible effet inhibiteur sur les cholinestérases
- Peu utilisé à cause de ces nombreux E2
127
poso CombiganMD: Timolol 0.5% +brimonidine 0.2%
BID
128
E2 carbachol
E2 locaux et systémiques similaires à ceux de la pilocarpine
Plus fréquents
Plus constants
Plus sévères
129
poso CosoptMD : Timolol 0.5% + dorzolamide 2%
BID
130
poso AzargaMD : Timolol 0.5% + brinzolamide 1%
BID
131
poso XalacomMD: Timolol 0.5% + latanoprost 0.005%
DIE
132
poso Duotrav PQMD : Timolol 0.5% + travoprost 0.004%
die
133
poso SimbrinzaMD : Brinzolamide 1% + brimonidine 0.2%
BID
134
DuotravMD versus Duotrav PQMD
- Maintenant uniquement le PQ disponible sur le marché
- Contient du polyquaternium 1(Polyquad) au lieu du chlorure de benzalkonium, donc beaucoup moins irritant
- Mêmes ingrédients actifs, mêmes concentrations
135
conservation Timolol+ brinzolamide (AzargaMD):
30 jours, température pièce
136
conservation Timolol+ dorzolamide (CosoptMD):
30 jours, température pièce
137
conservation Timolol+ brimonidine (CombiganMD):
30 jours, température pièce
138
conservation Timolol+ latanoprost (XalacomMD
Réfrigérateur avant ouverture, 10 semaines température pièce après ouverture
139
conservation Timolol+ travoprost (Duotrav PQMD)
120 jours, température pièce
140
conservation Brinzolamide + brimonidine (SimbrinzaMD):
Bouteille de 5ml : 32 jrs Bouteille de 10ml: 125 jrs. Température entre 2 et 25°C
141
efficacité Brinzolamide + brimonidine (SimbrinzaMD
↓ PIO additionnelle de 1,4 mmHG versus brinzolamide
↓ PIO additionnelle de 1,5 mmHG versus brimonidine
142
avantages Brinzolamide + brimonidine (SimbrinzaMD)
- Observance
- Innocuité (moins d’agents de conservation/jr)
- Moindre coût
- Option contre-indication aux β-bloqueurs
143
effet pression naso-lacrymale gouttes
- ↑ efficacité car évite drainage excessif
- ↓ E2 systémiques (ad 80% d’une goutte atteint muqueuse nasale, donc possiblement circulation systémique)
- Administration quotidienne moins fréquente
- Permet utilisation de plus faibles concentrations
144
Technique d’administration gouttes
1. Se laver les mains et bien les sécher
2. Agiter la bouteille lorsqu’il s’agit d’une suspension
3. Se placer devant un miroir
4. Avec un index, tirer vers le bas la paupière inférieure (pochette)
5. Regarder vers le haut
6. Placer la bouteille entre l’autre index et le pouce, puis s’accoter sur la joue ou le nez (stabilité)
7. Placer la bouteille en haut de l’œil en fixant l’embout, puis regarder vers le haut et laisser tomber la goutte
8. Fermer la paupière sans forcer pendant 1 à 3 minutes (appliquer pression naso-lacrymale) (certaines références suggèrent 5 mins)
9. Remettre bouchon sur bouteille et entreposer
145
combien de goutte mettre à la fois
Une seule goutte à la fois! Sac lacrymal peut accueillir environ 30µl, alors qu’une goutte contient entre 20-40µl Conséquences: perte monétaire et E2
146
si plusieurs gouttes à mettre, quoi faire
- Espacer chaque goutte de 5 à 10 minutes
- Gouttes DIE en premier…car si intervalle n’est pas respecté, les BID et TID ont une autre chance
ordre :
1. Toujours les solutions en premier
2. Suspensions
3. Gels
4. Onguents
147
Dorzolamide + acétazolamide
risque de débalancement électrolytique accru
148
Timolol + métoprolol
risque de bradycardie
**1 goutte dans chaque œil de timolol 0.5% équivaut à la prise d’un comprimé per os de timolol 10mg en terme d’effet systémique. Une pression naso-lacrymale de 5 mins dans chaque œil réduirait l’absorption systémique de 50%
149
Parasympathomimétiques et analogues des PGs
éviter, car effet contraire sur la musculature ciliée
150
si doit utiliser un décongestionnant et GPAO, quoi donner
Favoriser xylométazoline topique si GPAO
151
quels rx peuvent augmenter la PIO (10)
- Anticholinergiques ophtalmiques et systémiques
- Antiparkinsoniens
- Antispasmodiques
- Antihistaminiques
- Antipsychotiques
- Sympathomimétiques
--- Décongestionnants
--- Vasoconstricteurs
--- Stimulants du SNC
--- Coupe-faim
--- Bronchodilatateurs
152
cortico ophtalmiques en GPAO
Attention à l’usage des corticostéroïdes ophtalmiques (C-I) (prednisolone, dexaméthasone, fluorométholone):
- ↑ la PIO après 2-3 semaines d’utilisation
- Utiliser seulement sous supervision d’un spécialiste
- Approprié si glaucome inflammatoire ou uvéite avec glaucome
153
quels sont les analogues des PG disponibles gaucome
- latanoprost
- travoprost
- bimatoprost
154
quels sont les BB disponibles pour glaucome
- bétaxolol
- timolol
