UA 10 Flashcards
Qu’est-ce que peut mener l’abus d’alcool en DÉ
Déficience en testostérone
Neuropathie périphérique, ou
Maladie hépatique chronique,
Tous ces facteurs peuvent → DÉ
Médicament causant la DÉ (9)
-Anticholinergique ex:(atiH1 ouH2, antiparkinson, tricyclique, phenothiazine)
-Antagoniste de la dopamine ex: mentoclopramide, phenothiazine
-estrogen/antiandrogenic
-depresseur CNS
-Rx qui réduit le débit sanguin au niveau pénien ex: diurectic, beta-bloqueur
-opiacé
-tabac (vasoconstriction)
-antiretroviraux
-psychotropre: antipsychotique, antidepresseur, anxiolytique
Relation age et DÉ
Faible < 40 ans
52% chez les 40-70 ans toutes sévérités confondues
augmente avec l’âge
ATCD causes/FR de la DÉ (12)
Hypertension
MCAS
MVAS
Hyperlipidémie
Diabetes mellitus
AVC
Blessé médullaire
Dépression
Alzheimer
Hyperplasie bénigne de la prostate - HBP
Cancer de la prostate
Hypogonadisme
Mécanisme causant la DÉ pour Hypertension
MCAS
MVAS
Hyperlipidémie
↓ débit sanguin aux corps caverneux
Mécanisme causant la DÉ du diabète
altération conduction nerveuse périphérique
Mécanisme causant la DÉ pour AVC
Blessé médullaire
Dépression
Alzheimer
altération de la conduction nerveuse SNC et des stimuli sexuels au cerveau
Mécanisme causant la DÉ pour cancer de la prostate
radiothérapie → altération des artères et nerfs caverneux
prostatectomie radicale → atteinte neurovasculaire
castration chimique ou chirurgicale → hypogonadisme primaire → ↓ libido → DE,
Mécanisme causant la DÉ pour hypogonadisme
Primaire
Secondaire
→ hypophysaire,
→ hypothothalamique,
→ ↑ prolactine dans les cas de tumeurs hypophysaire ou IRC
Mixte → personnes agées
Anatomie du penis:
Le pénis est compris:
deux corps caverneux sur les côté et un corps spongieux qui entoure l’urètre.
Le corps caverneux est des vaisseaux sanguins, muscle lisse et est entouré par la tunica albuginea.
Physiologie de l’érection: flaccide
Équilibre entre le débit artériel et veineux
Physiologie de l’érection: érection
↑ débit artériel remplissant les sinus des corps caverneux
↑ diamètre et longueur du pénis puis prolongation de l’érection par la compression des veines sous la tunique albuginée
Mécanisme moléculaire érection: relaxation muscle lisse
Les seconds messagers intracellulaires assurant la relaxation des muscles lisses, l’adénosine monophosphate cyclique (AMPc) et guanosine monophosphate cyclique (GMPc), activent leurs protéines kinases spécifiques, qui phosphorylent certaines protéines pour provoquer:
- ouverture des canaux potassiques,
- fermeture des canaux calciques, et
- séquestration du calcium intracellulaire par le réticulum endoplasmique.
La diminution résultante du calcium intracellulaire conduit à une relaxation des muscles lisses.
Mécanisme sildénafil
Le sildénafil inhibe l’action de la phosphodiestérase (PDE) de type 5 et augmente la concentration intracellulaire de cGMP.
Prévient la catabolisation de la GMPc
Méchanisme d’action papavérine
La papavérine est un inhibiteur non spécifique de la phosphodiestérase.
Fonction acétylcholine dans le pénis
Acétylcholine indirectement:
- améliore le flot artériel vers les corps caverneux et
- augmente le remplissage sinusoïdal du tissu c-c.
Autrement dit, l’acétylcholine est un co-neurotransmetteur, qui fonctionne avec d’autres neurotransmetteurs intracellulaires non peptidergiques - GMPc, AMPc ou le polypeptide intestinal vasoactif - pour produire une vasodilatation
Comment l’érection est produite par l’acéthylcholine?
une voie, en présence d’une stimulation sexuelle des tissus génitaux, l’acétylcholine améliore la production d’oxyde nitrique par les cellules endothéliales et les neurones non adrénergiques-non cholinergiques. L’oxyde nitrique améliore l’activité de la guanylate cyclase, ce qui augmente la conversion de la guanosine triphosphate cyclique en cGMP. Le cGMP active une kinase dépendant du cGMP, qui diminue les concentrations intracellulaires de calcium dans les cellules musculaires lisses des artères péniennes et des sinus caverneux.
En conséquence, une relaxation des muscles lisses se produit, ce qui:
améliore le flux sanguin artériel vers et
remplissage sanguin des corps caverneux
La voie alternative de l’acétylcholine dans le pénis
- Dans une voie alternative, l’acétylcholine ou la prostaglandine E augmente l’activité de l’adényl cyclase, ce qui augmente la conversion de l’adénosine triphosphate cyclique en AMPc, un puissant relaxant musculaire.
Semblable au cGMP, l’AMPc diminue les concentrations de calcium intracellulaire pour produire une relaxation des muscles lisses dans les cellules des artères et des sinus caverneux.
Le flot sanguin artériel et le remplissage sanguin des corps caverneux sont améliorés et une érection du pénis en résulte
Types d’érection
Réflexogénique (par arc réflexe sacré)
Psychogénique via des stimuli provenant du SNC
Fonctionnement de l’érection en résumé
Acétylcholine est responsable de l’érection avec d’autres co-neurotransmetteurs, GMPc et AMPc.
L’érection est:
-Débuté neurologiquement
-Maintenue par le remplissage sanguin des corps caverneux par
*Vasodilation
*↑ débit sanguin
*Relaxation des muscles lisses
-Soutenue par l’occlusion des veines sortant des corps caverneux écrasées par la tunique albuginée.
Quels systèmes sont nécessaires pour une érection normale
1Neurologique incluant stimulations psychogéniques
2Vasculaire
3Hormonal / endocrinien
Testostérone endogène
4 à 8 mg par jour
Concentration sérique 10.4 – 38.2 nmol/L
Pic le matin (7-11h) et bas pm
Fonction testo pour érection
↑ libido
Récepteurs androgéniques présents au niveau de l’endothélium des artères péniennes
↑ NO et cGMP
↑ débit sanguin aux corps caverneux
Relation testostérone et âge
↓ Testostérone à partir de 40 ans
↓
↓ fonctions sexuelles:
libido, DE, Perte spontanée des érections matinales
Autres fonctions atteintes que sexuelles lors de dim testo (7)
↓ masse musculaire
↑ ratio gras:muscle
↓ densité osseuse
Fatigue,
Δ humeur
Anémie
Résistance à l’insuline
DÉ et testo
Pas de corrélation claire entre DÉ et diminution de testostérone
Si ↓ testostérone sérique et libido N pas d’indication à donner un supplément en testostérone en cas de DÉ
indication testostérone en DÉ
Si DÉ et ↓ libido chez un patient souffrant d’hypogonadisme (< 10.4 nmol/L)
la DÉ est secondaire à une ↓ de libido.
Traitement de remplacement par testostérone est indiqué.
Détumescence
Progression d’une érection au stade flaccide
Détumescence: fonctionnement
Neurotransmetteur responsable: norépinephrine
↓
Vasoconstriction
↓
↓ débit artériel aux corps caverneux
+
Contraction du tissu sinusoïdal des corps caverneux
↓
↑ débit veineux
Diagnostic DÉ se fait par
Histoire
Examen physique
Tests biochimiques sélectifs
Évaluation de la sévérité de la DE
Par un questionnaire ex:
International Index of Erectile Function – IIEF
15 questions sur 5 domaines de la fonction sexuelle
Normal: 22-25
Examen physique DÉ
-Prise de la tension artérielle
-Recherche de stigmates d’hypogonadisme
*Gynécomastie
*Testicules de petites tailles ou atrophiques
*Réduction de la pilosité
-Courbure pénienne (Maladie de La Peyronie)
-Évaluations des pouls vasculaires fémoraux et membres inférieurs
-Évaluations du tonus anal et des réflexes neurologiques péniens pour l’intégrité neurologique
-Toucher rectal > 50 ans éliminer HBP qui peut contribuer à la DE
Tests biochimiques DÉ
-Glycémie à jeun
-l’hémoglobine A1C
-Bilan lipidique
-Testostérone totale x 2 en matinée si
↓ libido et DE
Échec aux inhibiteurs de la PDE-5
Principes généraux du traitement DÉ
-Traiter les causes sous-jacentes
-Améliorer la quantité et la qualité des érections pour une relation sexuelle satisfaisante pour le patient et sa/son partenaire
-Traitement du moins agressif au plus agressif
Psychothérapie
Inhibiteurs de la PDE-5 / Pompe sous vide
Injection intracaverneuse / microsuppositoires transurétrale
Chirurgie
Traitement idéal DÉ
Action rapide
Efficace
Facile à administrer
$
Peu effets secondaires
Pas d’interaction médicamenteuse significative
Traitements dispo DÉ
-Dispositif pénien sous vide
-Traitements pharmacologiques
*Inhibiteurs de la PDE5 per os
*PGE1 intraurétrale ou intracaverneux
*Trimix – 3P – PGE1 +Papavérine+ Phentolamine
*Testostérone
Traitement chirurgical
Prothèse pénienne
Inhibiteurs de la PDE5 per os qui agit sur PDE-6/ effet
Sildénafil+++
vardenafil +
Vision bleue, phosphodiestérase des yeux
Inhibiteurs de la PDE5 per os qui agit sur PDE-11/ effet
Dans les muscle lombaires (lombalgie)
tadalafil
Inhibiteurs de la PDE5 per os délai d’action
Sildenafil: 0.5-1h
vardenafil:0.7-1.5h
tadalafil:2h
Inhibiteurs de la PDE5 per os: nourriture
Pour une réponse optimale, le sildenafil et le vardenafil doivent être pris à jeun, au moins 2 heures avant le repas,
Tadalafil and avanafil peuvent être pris avec un repas
Inhibiteurs de la PDE5 per os: durée d’action
Sildenafil: 4
vardenafil: 4-6
tadalafil:24-36
Inhibiteurs de la PDE5 per os: CYP
3A4 pour les 3, Sildenafil et Vardenafil: 2c9
Conseils aux patients: Inhibiteurs de la PDE5
Une bonne stimulation sexuelle (préliminaire) est requise pour avoir une libération de NO.
L’implication du ou de la partenaire est importante pour optimiser la réponse au traitement
Les patients ne répondant pas efficacement à la première dose d’inhibiteur de la PDE-5 doivent continuer au moins jusqu’à 8 fois avant de déclarer un échec au traitement.
↑ taux de succès avec des doses séquentielles
Dose max: Inhibiteurs de la PDE5
100 mg sildenafil, par comprimés ou films orodispensibles
20 mg vardenafil,
20 mg tadalafil,
200 mg avanafil
effet Alcool en DÉ
Éviter l’alcool en quantité excessive
Somnolence + Hypotension → Exacerber la DÉ
Inhibiteurs de la PDE5 interaction
dérivé nitré et alphabloquant
Inhibiteurs de la PDE5 et alphabloquant
l’administration des inhibiteurs de la PDE-5 pourrait causer une hypotension symptomatique
-Moins avec les urosélectifs (tamsulosin, silodosin) et les longues actions (alfuzocin)
-Préférence tadalafil
-Espacer la prise des 2 médicaments de 4 à 6 heures
Inhibiteurs de la PDE5 et Dérivés nitrés
Dérivés nitrés sont absolument contre-indiqués peu importe:
-La voie d’administration (p. ex., par voie orale, sublinguale, transdermique ou par inhalation),
-En traitement continu ou au besoin
-Il a été prouvé que les inhibiteurs de la PDE 5 potentialisent les effets hypotenseurs des dérivés nitrés chez les volontaires sains et les patients.
-Il existe un risque d’hypotension pouvant être mortelle.
E2 Inhibiteurs de la PDE5
Céphalée (11%),
Flushing facial (12%),
Dyspepsie (5%),
Congestion nasale (3.4%)
Étourdissement (3%)
Anomalies de la discrimination des couleurs (bleu et vert) ou en présence de concentrations plasmatiques élevées de sildénafil (affinité pour la PDE6)
Douleurs dorsales et myalgies dont les incidences augmentent avec l’augmentation de la dose de tadalafil (PDE11-muscle squelettique).
Dose-dépendant résultant de la vasodilatation et de la relaxation des muscles lisses par l’inhibition de la PDE5 sur les tissus autres que ceux du pénis.
priapisme
Les inhibiteurs de la PDE5 peuvent causer un priapisme i.e. une érection prolongée non désirée > de 4 heures et donc doivent être évité chez les hommes ayant:
-Une fonction érectile normale
-Anémie falciforme
-Myélome multiple
-Leucémie
Gestion: il faut le dégonflé, donc direction urgence sinon risque permanente DÉ
Efficacité iPDE5
Efficacité est d’environ 70%
30-40 % des patients ne répondent pas aux inhibiteurs de la PDE 5
Par contre environ 50% des non-répondants réussiront avec l’enseignement et un suivi approprié
MET
L’équivalent métabolique (Metabolic Equivalent of Task,MET) est une méthode permettant de mesurer l’intensité d’une activité physique et ladépense énergétique. On définit le MET comme le rapport de l’activité sur la demande du métabolisme de base.
MET relation sexuelle
Normal: 2-3
orgasme: 4
vigoureux: 5-6
Dispositif pénien sous vide
-Début d’action 3 – 20 minutes
-Plus rapide avec l’expérience
-Satisfaction globale: 60-80%
-1ère ligne de traitement ou
2e ligne ou en association avec inhibiteurs PDE 5 ou PGE1
-Pas discret
Dispositif pénien sous vide complication
Relié à la bande constrictive:
Douleur
Ecchymoses
Paresthésie > 30 minutes
Dispositif pénien sous vide CI
Anémie falciforme → priapisme
Antécédents de priapisme
Courbure pénienne sévère
Précaution Dispositif pénien sous vide
Précaution chez patients sous coumadin
→ priapisme
Mécanisme d’action alprostadil
Alprostadil (PGE1) stimule Adényl cyclase = ↑ production AMPc = ↓ [ Ca++] intracell = Relaxation des muscles lisses: les artères (VD) et du tissu des corps caverneux
Dose alprostadil
interuethral: 125-250mcg (range 250-1000)
intercavernaux: Posologie: 2,5-20 mcg, titration pour éviter hypotension; max: 60 mcg
alprostadil E2
Douleur (répond au tylenol)
priapism
étourdissement
hypotension
intrauetral:
Douleur urétrale 24-32%
Brulure ou irritation vaginale
Sténose urétrale secondaire à trauma → mauvaise technique
intracaverneux:
douleur, bleu au site de l’injection, nodule fibrotique le long du pénis
alprostadil injection intracaverneuse
Bonne dextérité manuelle du patient ou partenaire
Asepsie avec tampon d’alcool
Injection à la base du pénis en latérale dans un seul corps caverneux avec une seringue à tuberculine et une aiguille 27 ou 30 G, 1.3 cm ou autoinjecteur PenInject.
PGE1 communiquera avec l’autre corps caverneux via des vaisseaux communicants.
Appliquer une pression≈ 5 minutes
Première dose supervision pour s’assurer que la dose est ok
alprostadil injection intracaverneuse durée
Début d’action: 5 – 15 minutes
Durée: dose-dépendent
Précaution alprostadil injection
Les patients à risques de saignements reliés à l’injection:
Thrombocytopénie
Prise d’ACOD
Coumadin
Dextérité physique et mentale reliée à l’injection:
Désordre psychiatrique
Obèse
Cécité
Arthrite sévère
Anomalie pénienne
AVC
Antécédent de priapisme (érection non désirée > 4 heures → urgence):
Anémie falciforme
Myélome multiple
Leucémie
Femme enceinte → tératogène
Urétrite ou sténose urétrale
Alprostadil intrauretral
Début d’action: 5 – 10 minutes
Durée d’action: 30 – 60 minutes
Pas plus que 2 doses par jour
Taux d’efficacité: 43% - 65%
Mais chez certains patients plus efficaces que alprostadil IC ou sildénafil
Alprostadil intrauretral MUSE comment administrer
Vider la vessie afin de lubrifier l’urètre et dissoudre PGE1
Applicateur prérempli 125 – 1000 mcg
Masser le pénis pour dissoudre et pour Absorption
Pharmacocinétique Alprostadil
15-hydroxy dehydrogenase dans les corps caverneux convertis rapidement l’alprostadil en métabolites inactifs
Si l’alprostadil est libérée dans la circulation sanguine, alors désactivée par le premier passage au poumon
Donc effets secondaires systémiques négligeables
T1/2 plasmatique: 5-10 minutes
Pas de modification de dose en cas d’insuffisance hépatique ou rénale
Alprostadil intracaverneux (IC) et intraurétral (IU) efficacité générale
Efficace peu importe l’étiologie de la DE
Échec jusqu’à 30 %, plus avec IU
Enseignement primordial pour l’autoadministrationIC ou IU
afin d’éviter les complications reliées à leur administration
Alprostadil intracaverneux (IC) efficacité
Efficace globale 70-90 %
Dose –dépendente
Durée moyenne de l’érection est relié à la dose
12- 44 minutes
DE d’origine psychogénique et neurogénique répondent à une plus faible dose par rapport à la DE d’origine vasculaire
Pas de tolérance
Alprostadil intracaverneux (IC) durée du traitement
Même si efficace, cesser après > 6 mois:
Administration
Non naturel
Phobie des aiguilles
Perte d’intérêt
$$
papaverine
Inhibiteur de la PDE non spécifique
↓ catabolisme A-GMPc dans le tissu caverneux
↑ A-GMPc → relaxation des muscles lisses
Remplissage de sang dans les CC → érection
Doses ↑ pour efficacité et E.S dose-dépendent
Priapisme, Fibrose des CC
Hypotension
Hépatotoxicité
phentolamine
α- bloquant compétitif nonsélectif
↓ tonus adrénergique
↑ tonus cholinergique
↓
Remplissage de sang dans CC
ES: hypotension
Avantage combinaison de rx en Dé
Les avantages perçus de l’alprostadil intracaverneux par rapport aux autres agents sont les ↓↓ incidences:
Érections prolongées → papavérine
Fibrose pénienne → papavérine
Effets secondaires systémiques → phentolamine
et on diminue les doses
Désavantage combinaison des tx de dysfonction érectile
Incidence d’érections douloureuses
$$$
Si non réfrigérer → une courte demi-vie après reconstitution de la poudre
Avantages formule testo IM
Pas de risque de contact direct peau à peau avec les enfants
Moins cher que les formulations topiques
pas tous les jours
Mais invasif
testo IM E2 et gestion
gynecomastie,
retension liquidienne/sodique
hépatotoxicité
élargement prostatique
acne
cipronate et ebabthate: hematocrite: si aug de + de 55%: on change pour le topique
Chez qui ajuster les doses de iPDE5
-patient + de 65 ans
-insuffisance hép
-insuffisance ré (clcr de - de 30mL/min)
-utilisation concomitante d’inhibiteur puissant 3A4
Sildénafil: utilisation conco. avec cimétidine
Algorithme DÉ
1-Traiter les comorbidités associées à la dysfonction érectile
2-MNP
3-Si hypogonadisme: testo
4-iPDE5
5-optimiser et titrer (aug si inefficace après 7-8 essai)
Si CI ou inefficace:
6- alprostadil
7-traiter avec combinaison ou
8- prothèse
MNP DÉ
-Avant de débuter tout traitement spécifique à la DE, il faut traiter les causes sous-jacentes
*Cesser tabac, drogues
*Cesser consommation excessive d’alcool
*Modifier les habitudes de vie
+Exercice physique régulièrement
+Suivre les recommandations du guide alimentaire canadien
+Perdre du poids si obèse
*Modifier les médicaments si possible
Comorbidité DÉ (7)
Diabète mellitus
Hypertension
Hypogonadisme
Dépression (aide psychologique)
Divorce
La perte d’une partenaire sexuelle
Anxiété de performance
Prothèses péniennes
Chirurgie sous anesthésie générale ou rachidienne
Par un urologue spécialisé dans la pose
Taux de succès: 82 % - 98%
Complications:
À court terme: infections
À long terme: problèmes mécaniques, érosion
infections
De quel médicament la prise d’un repas riches en gras N’est Pas liée à la diminution de son absorption?
a. tadalafil
b. papavérine
c. yohimbine
d. vardénafil
e. sildénafil
tadalafil
mécanisme d’action Alprostadil
prostaglandine
mécanisme d’action silodosine
alpha-bloquant sélectif
mécanisme d’action terazocine
Alphabloquant non sélectif
mécanisme d’action Vardenafil
inhibiteur de la phosphodiesterase de type 5
