UA 11 Flashcards
Thomas, un garçon de 10 ans, présente encore de l’incontinence urinaire nocturne 6 à 8 fois par mois. Il n’a jamais pu contrôlé ses mictions à toutes les nuits. L’utilisation d’une alarme s’est avérée catastrophique. Il a eu quelques épisodes de confusion causés par le réveil brusque et soudain. Le traitement a été cessé. Le pédiatre a prescrit la desmopressine en vaporisation nasale 10 mcg dans chaque narine HS, pour le cas de Thomas. Quelle intervention feriez-vous?
a. Communiquer avec le médecin pour faire changer la desmopressine intranasale pour des comprimés
b. Appeler le médecin pour augmenter la dose de desmopressine intranasale
c. Refuser l’ordonnance et recommander aux parents d’aller voir une spécialiste avec leur enfant
d. Aucune intervention n’est requise
Communiquer avec le médecin pour faire changer la desmopressine intranasale pour des comprimés
Simon, garçon de 6 ans, présente à nouveau de l’incontinence urinaire, durant son sommeil, 2 à 3 fois par semaine, peu de temps après la naissance de son petit frère de 1 mois. Est-ce qu’une thérapie de conditionnement avec une alarme est appropriée?
non
définition incontinence diurne
incontinence urinaire durant la journée
définition énurésie
désigne des mictions involontaires durant le sommeil à un âge où la propreté est généralement acquise
* Enfant est dit énurétique lorsqu’il se mouille régulièrement (> 2 fois par semaine) après l’âge de 5 ans
définition énurésie primaire
chez un enfant n’a jamais réussi à contrôler sa vessie
définition énurésie secondaire
incontinence qui se déclare de nouveau après au moins 6 mois de continence
quels sont les SVUB
symptômes des voies urinaires basses:
* Fréquence accrue des mictions (> 8 fois/jour), manoeuvre de rétention des mictions, incontinence diurne, sensation de vidange incomplète, etc
énurésie monosymptomatique
énurésie sans SVUB diurnes
énurésie non monosymptomatique
énurésie et au moins un indicateur de SVUB
capacité vésicale prévue chez les enfants
Capacité vésicale prévue (mL): = 30 + (30 x âge)
* Jusqu’à l’âge de 12 ans; la capacité vésicale prévue chez un adulte est de 400 mL
définition polyurie nocturne
production d’urine de plus de 130% de la capacité vésicale prévue pour l’âge de l’enfant
définition Capacité fonctionnelle vésicale normale en pédiatrie
volume uriné > 70% de la capacité vésicale attendue pour l’âge
que se passe-t-il dans la phase de remplissage de la vessie
- Vessie agit comme un réservoir pour l’urine
- Capacité de remplissage est dépendante de la taille et de la compliance de la vessie
- Capacité de remplissage augmente avec la croissance de l’enfant
- Compliance peut être diminuée par des infections à répétitions ou par une obstruction du col vésical, provoquant une hypertrophie du détrusor (muscle de la paroi vésicale)
que se passe-t-il dans la Phase mictionnelle:
- Contraction vésicale est synchronisée avec l’ouverture du col vésical et le relâchement du sphincter urinaire externe
- En cas de dysfonctionnement de la séquence mictionnelle, une incontinence peut survenir
- Plusieurs raisons peuvent entraîner un dysfonctionnement: notamment l’irritation vésicale qui peut être secondaire à une infection urinaire ou à une pression exercée sur la vessie en cas de constipation
énurésie arrive le plus chez qui
Plus courante chez les garçons
* Non traitée, prévalence qui peut atteindre 2% à l’âge adulte
* 85% des enfants présentent une énurésie monosymptomatique
acquisition de la propreté
- Maturation de la miction du nourrisson à l’adulte implique de passer du mode de miction réflexe du nourrisson (contractions de la vessie se produisent sans opposition par une résistance à la sortie accrue), au modèle adulte où les contractions de la vessie sont supprimées par le centre pontique de la miction
- Se fait à un âge variable:
- À 5 ans > 90% des enfants sont continents pendant la journée
- Continence de nuit est acquise plus tard
quels conditions médicales peuvent entraîner de l’énurésie (7)
- Apnée du sommeil
- TDAH
- Autisme
- Obésité
- Diabète
- Hyperthyroïdie
- Constipation
causes médicamenteuses de l’énurésie (5)
- Lithium
- Clozapine
- Risperidone
- Acide valproique
- ISRS
l’énurésie monosymptomatique constitue quoi
Constitue une variante du développement normal du contrôle de la vessie et non une maladie
* Peut s’associer à des structures de sommeil profond (enfant dort trop profondément)
* Troubles affectifs et comportementaux ne sont pas des facteurs causatifs mais ils peuvent influencer l’issue des traitements
facteur de risque énurésie monosymptomatique
Forte tendance familiale: risque est d’environ 45% si l’un des 2 parents a été lui-même énurétique et d’environ 75% si les 2 parents l’ont été
prise en charge générale énurésie
- Évaluer présence ou absence de cause organique
- +/- présence de signaux d’alarme
- Journal des mictions peut aider à guider la prise en charge
prise en charge précise de l’énurésie non monosymotomatique
En cas d’énurésie non monosymptomatique, il faut d’abord s’occuper des SVUB
* Le soulagement de ces symptômes peut avoir comme effet d’atténuer l’énurésie
prise en charge énurésie monosymptomatique
- Mesures non pharmacologiques
- Traitements pharmacologiques
causes organiques énurésie
À éliminer avant de suggérer un traitement
— Représentent environ 30% des cas d’énurésie
- Causes potentiellement traitables par chirurgie:
* Uretère ectopique
* Anomalies congénitales des voies urinaires
* Vessie neurogène
* Calculs vésicaux
signaux d’alarme énurésie
- Perte de poids, retard pondéral +/- nausées
- Soif excessive avec un besoin de boire la nuit
- Difficultés mictionnelles
- Ronflements importants ou apnée du sommeil
faire le journal mictionnel pendant combien de temps si énurésie
Noter les incontinences (diurne et nocturne) pour au moins 1 semaine et les volumes d’urine et l’ingestion de liquides pour au moins 2 jours
éducation énurésie
- Pilier de la prise en charge et l’éducation et les paroles rassurantes
- Indiquer que souvent, aucun traitement n’est nécessaire
- Expliquer l’évolution naturelle de la maladie
-Pratiquement tous les enfants et adolescents finissent par s’en défaire - Tenter d’atténuer les sentiments de honte ou culpabilité, souligner que l’énurésie monosymptomatique est courante et non intentionnelle
- Ne peut être contrôlée ni par des mesures d’incitation positive, ni par des sanctions
conseling comportemental et motivationnel énurésie
- Clarifier l’objectif de se lever et d’utiliser les toilettes la nuit
- Faciliter l’accès de l’enfant aux toilettes
- Éviter la consommation d’aliments contenant de la caféine ou une trop grande quantité de liquides avant le coucher
- Demander à l’enfant de se vider la vessie avant le coucher
- Renoncer aux couches (culottes de propreté sont acceptables)
- Important de préserver l’estime de soi de l’enfant
quand utiliser un tx pour l’énurésie
Énurésie devrait être traitée au moyen d’une pharmacothérapie ou d’un dispositif d’alarme seulement si elle pose un grave problème pour l’enfant
objectif de tx énurésie
- Réduire le nombre d’épisodes d’énurésie
— Réponse partielle: réduction de 50 à 89%
— Réponse: réduction de 90% ou plus - Prévention des rechutes (<1 récurrence/mois) et maintien du succès du traitement
- Succès: aucune rechute dans les 6 mois suivant l’arrêt du traitement
- Prévention ou minimalisation des complications potentielles
- Éviter les effets secondaires
- Améliorer la qualité de vie de l’enfant et des personnes en prenant soin
quel tx donner si énurésie d’un enfant avec un volume d’urine normal durant la nuit et avec une capacité vésicale normale
Peut utiliser l’alarme ou la desmopressine
quel tx donner si énurésie d’un enfant avec une capacité vésicale plus petite que la normale pour l’âge
Probablement résistant à la desmopressine et alarme à favoriser
quel tx donner si énurésie d’un enfant avec polyurie nocturne et capacité vésicale normale
Devrait bien répondre à la desmopressine
quel tx donner si énurésie d’un enfant avec un volume d’urine augmenté et une capacité vésicale réduite
Combinaison de desmopressine + alarme
que visent les alarmes en énurésie
Visent à enseigner à l’enfant à réagir à une vessie pleine pendant son sommeil, et à éventuellement se réveiller avant la miction
* Alarme retentit lorsque l’enfant commence à uriner
efficacité alarme énurésie
- Succès dépend de la motivation de l’enfant et de la bonne volonté de l’enfant et des parents à se faire réveiller
- Taux de réussite variant entre 60 et 80%
- Peuvent parfois être efficaces dès l’âge de 5 ans, mais pleinement efficaces chez les plus de 7-8 ans
- Au début, il est possible que l’enfant continue à dormir profondément malgré la sonnerie et oblige les parents à le réveiller pour l’avertir qu’il a mouillé son lit
délai d’action alarmes en énurésie et continuer combien de temps
- Essai devrait être poursuivi pendant 3-4 mois
- Peut prendre jusqu’à 1 ou 2 mois pour constater une amélioration
- Souvent, la 1ère amélioration se traduit par une diminution de la miction plutôt que par une nuit totalement sèche
- Continuer à utiliser le système jusqu’à ce que l’enfant soit propre pendant 14 nuits consécutives
inconvénients alarme en énurésie
- Retentissent assez fort pour réveiller tous les membres de la famille
- Pas pratique pour aller coucher chez un ami ou faire un séjour en camp de vacances
qu’est-ce que la desmopressine
Analogue synthétique de l’hormone antidiurétique (HAD)
poso desmopressine en co
- 0,2 mg PO DIE; dose peut être titrée par pallier de 0,2 mg q3-7jours jusqu’à une dose max de 0,6 mg/jour
- BioD: 20x moindre que l’intranasal
poso desmopressine en co fondants
- 120 mcg PO DIE; dose peut être titrée par pallier de 120 mcg q3-7jours jusqu’à une dose max de 360 mcg/jour
- BioD: 12x moindre que l’intranasal
- Inscrire code NPS-C sur l’ordonnance pour assurer le remboursement complet
quand prendre la desmopressine énurésie
- Prendre 1h avant le coucher
- Ingestion de liquide devrait être réduite 1h avant la prise de la desmopressine et pour les 8h subséquentes, pour optimiser la réponse au traitement
- Efficace seulement les soirs où le Rx est pris
- Doit donc être pris sur une base quotidienne
faire tx desmopressine pendant combien de temps pour énurésie
- La dose efficace la plus faible est à privilégier
- Essai initial d’une durée de 3 mois, suivi d’une réévaluation et d’une pause pour déterminer si les symptômes ont disparu
- ½ dose recommandée 2 semaines avant l’arrêt du médicament
- Si l’énurésie reprend, la dose efficace peut être recommencée pendant 3 mois, puis être de nouveau réduite
E2 desmopressine (4)
- Maux de tête
- Douleurs abdominales
- Congestion nasale et épistaxis à l’utilisation de la préparation intranasale
- Cas d’intoxication à l’eau
précautions desmopressine
- Enfants souffrant de trouble d’osmorégulation ou d’équilibre liquidien
- Fibrose kystique
place desmopressine dans la thérapie énurésie
Prend probablement toute sa valeur pour un traitement à court terme, dans des situations comme un séjour au camp ou une nuit chez un copain, plutôt que pour une intention curative
qu’est-ce que l’imipramine
- Antidépresseur tricyclique
- Mode d’action dans le traitement de l’énurésie n’est pas clair
réponse antiénurétique avec imipramine
Réponse antiénurétique est souvent immédiate
taux de réponse imipramine en énurésie
Taux de réponse similaire à la desmopressine
* Chez les enfants résistants aux autres thérapies, 30-50% des enfants peuvent espérer des bénéfices à son utilisation
* Taux de guérison après le traitement est comparable à celui du placebo
poso imipramine pour énurésie
- 6 à 12 ans: 25 mg PO DIE, peut être progressivement augmentée jusqu’à 50 mg
- > 12 ans: 50 mg PO DIE, peut être progressivement augmentée jusqu’à 75 mg
- Au-delà de ces doses, la réponse thérapeutique n’est pas meilleure et est associée à davantage de toxicité
- Administrer la dose 1 à 2 heures avant le coucher
E2 imipramine (4)
- Allongement de l’intervalle QT
- Changements de personnalité (labilité affective, irritabilité et anxiété)
- Maux de tête
- Changements d’appétit
Son profil d’innocuité fait en sorte de devrait être prescrit uniquement dans des situations exceptionnelles, avec un suivi médical étroit
surdose imipramine
Possibilité de surdose accidentelle ou délibérée ne peut être sous-estimée
* S’assurer d’un bon entreposage du médicament, hors de la portée des enfants:
* Intoxication peut être fatale
évaluer l’imipramine après combien de temps pour énurésie
Évaluer la réponse thérapeutique après 1 mois:
* Possibilité d’ajouter desmopressine si réponse insuffisante
* Si le traitement fonctionne bien, essayer de faire des périodes d’arrêts pour diminuer le risque de tolérance (faire drug holiday de 2 semaines à tous les 3 mois)
place imipramine en énurésie
Traitement à court terme de l’énurésie nocturne chez les enfants plus âgés très perturbés par la condition si d’autres traitements ont échoué ou sont contre-indiqués
anticholinergiques en énurésie
- Utilisés habituellement dans l’hyperactivité vésicale, mais inefficacité démontrée en monothérapie de l’énurésie
- Utilisés dans de rares cas, habituellement sous prescription par un urologue ou néphrologue pédiatrique
- Souvent vu combinés à d’autres traitements chez des enfants avec SVUB ou dont le profil d’énurésie est caractéristique d’une faible capacité vésicale ou d’une hyperactivité vésicale
- S’assurer qu’il y a absence de constipation et absence d’urine résiduelle avant de considérer les anticholinergiques
quand prendre anticholinergiques en énurésie
1h avant le coucher
réévaluer le tx anticholinergiques en énurésie après combien de temps
Évaluer efficacité après 1-2 mois de traitement
combinaison anticholinergique et desmopressine en énurésie
- Possibilité de combiner avec desmopressine:
- Dans les cas où il n’y a pas une assez grande diminution des nuits sans énurésie, mais sans effet secondaire associé aux anticholinergiques
- Possibilité d’ajouter la desmopressine à dose standard et/ou d’augmenter les doses d’anticholinergiques
- Autre méthode est de commencer avec une combinaison et essayer ensuite de cesser la desmopressine
si non réponse au tx énurésie et bonne observance au tx, cela pourrait être quoi
Si bonne observance, possibilité qu’il s’agisse d’énurésie nocturne non monosymptomatologique:
* Requestionner la présence de troubles mictionnels durant le jour
* Référer à un pédiatre ou à un urologue pédiatrique
anticholinergiques en vessie hyperactive en pédiatrie
Délais attendus d’amélioration:
- Plusieurs semaines; doses faibles initiales
* Suivi environ aux 2 mois
* Durée de traitement:
- 6-12 mois puis cesser anticholinergiques
- Si un laxatif a été débuté, à réévaluer ensuite
quel antimuscarinique a une indication en pédiatrie
oxybutinine
