Typfall: Janne 58 år - Misstänkt kardiell bröstsmärta på akuten Flashcards
Du ber sjuksköterskan att ge Janne syrgas 2 L/min på grimma med målet att saturationen ska vara ca 94 %, sätta en venös infart och ta EKG.
Söker för andfåddhet och obehag i bröstet. Är takykard och SAT 91%.
Nämn fyra stora patientgrupper som söker för andfåddhet? (dyspné hos vuxna)
De 3 vanligaste orsakerna: Obstruktiv lungsjukdom, hjärtsvikt, infektion. Lungemboli på 4:e plats.
Vid sökorsaken dyspné hos vuxna på akutmottagning bör man bl.a. överväga diagnoserna:
obstruktivitet (astma/KOL), hjärtsvikt, pneumoni, pneumothorax, lungemboli och hjärttamponad.
Även arytmier, hjärtinfarkt, neurologiska sjukdomar och exempelvis anemi kan ge sekundär dyspné.
Vilka blodprover tycker du är rimliga att analysera vid misstänkt hjärtsvikt, sannolikt på ischemisk basis/någon som?
Resonera kring det kliniska värdet av specifika prover.
Vilka risker finns det med eletrolytrubbningar?
?
Varför kan det vara bra oavsett vad att ta ett kreatinin/eGFR på en patient?
För att värdera njurfunktion. Njursvikt vanlig orsak till flera sjukdomstillstånd och vid signifikant njurskada kan vissa läkemedel behöva dosjusteringar.
När ska man ta resp inte ta Troponin?
Om anamnes ger misstanke om ischemi + patologiskt EKG.
Vad är Troponin? Vilka typer finns det? Varför tar vi det/vad säger det?
?
Referensvärde troponin?
?
När ska man ta resp inte ta NT-proBNP?
Ta: Värdera hjärtsvikt om du ej kan göra EKO.
Vad är NT-proBNP? Varför tar vi det/vad säger det?
?
När ska man ta resp inte ta D-dimer?
Ta: Om tveksamhet lungemboli.
Vad är D-dimer? Varför tar vi det/vad säger det?
Wells score?
Misstänkt hjärtsvikt pga ischemi. Sökorsak dyspné, takypné, takykardi, SAT 91%.
?
?
Vad är HIA? När läggas in där?
?
Vad är anti-ischemisk behandling? När ska det ges?
?
Hur handlägger du en nyupptäckt hjärtsvikt på akuten?
?
Hur handlägger du en akut hjärtsviktspatient?
?
När bör Trombyl (Brilique) ges resp inte ges vid ishemisk hjärtsjukdom?
?
Brilique?
?
Furosemid?
?
CPAP? När? För- resp nackdelar med behandlingen?
?
Coronarangiografi? När? Risker?
?
Hur ser STEMI-spået ut?
?
STEMI?
?
NSTEMI?
?
Instabil vs stabil angina?
?
Diagnoskriterier AKS?
?
Mekanismen bakom att icke-kardiella orsaker kan ge bröstsmärta?
Hjärta, lungor, thorakala kärl, esofagus.
Ev även gastrit, ileus, muskuloskeletalt, thoraxskada.
Diff diagnoser vid akut debuterande bröstsmärta?
?
Vilken diagnos är absolut viktigaste att utesluta på akuten vid akut bröstsmärta?
Aortadissektion mycket livshotande.
Men akut kranskärlssjukdom absolut vanligast.
Typiska symtom på ischemisk bröstsmärta?
Typisk ischemisk bröstsmärta karakteriseras av retrosternal känsla av tryck eller tyngd (angina) som strålar ut i armarna eller hals/käke; smärtan är intermittent med flera minuters duration eller ihållande.
Utstrålning till vänster arm ökar inte sannolikheten för myokardischemi
Hur skiljer du på instabil och stabil angina?
RUSH-protokoll?
?
RUSH-protokollet (rapid ultrasound for shock and hypotension)
Hur bör du initialt handlägga mycket plöstlig, kraftig bröstsmärta, liknande något patient aldrig upplevt?
Patienter med plötsligt påkommen bröstsmärta, ofta beskriven som det värsta patienten har upplevt, ska utredas med akut DT-undersökning av aorta för att utesluta aortadissektion. Om hemodynamiskt instabil.
Vilken undersökning bör en patient med mycket kraftig dyspné som inte kan förklaras av hjärtsvikt göra?
Patienter med svår dyspné som inte förklaras av hjärtsvikt bör genomgå DT-undersökning för akut lungemboli. Om hemodynamiskt instabil.
Hur bör man handlägga en patient med ST-höjningar på EKG?
Skyndsam koronarangio och ev PCI om ocklusion.
Hur bör man handlägga en hemodynamiskt isntabil patient med bröstsmärta?
EKG kan vara normalt i över 1/3 av fallen med NSTEMI.
Utesluter HI med hög sannolikhet:
-Normalt EKG
-Omätbar TNT/TNI
Ange två möjliga fynd på EKG vid LE?
T-vågsnegativisering
Sinustakykardi
Kan även vara normalt.
Initial handläggning av akut bröstsmärta?
ABCDE + stabilisering vb om påverkade patienter
Ange 2 st potentiellt akut farliga tillstånd man bör utesluta vid akut bröstsmärta
Aortadissektion & ST-höjningsinfarkt
Ange exempel på minst 4 st typiska symtom vid AKS
Vid akut koronart syndrom är smärtan diffus, ej punktformig och smyger sig på. Ofta retrosternalt, tryck/tyngdkänsla. Ofta viss andningspåverkan. Smärtan strålar ofta till käkar/hals, vänster arm.
Ange minst 6 st saker du bör undersöka i status på en patient med AKS. Motivera.
Ange minst 3 st möjliga bakomliggande orsaker till halsvenstas.
Högersidig hjärtsvikt, hjärttamponad, akut lungemboli, stor tricupsidalisinsufficiens.
Halsvenstas beror på högt tryck i högerkammaren -> Förhöjt centralt ventryck pga fortplantning bakåt-> Halsvenstas.
Undersöks bäst i 45 graders liggande på britsen.
Vad bör du misstänka om en patient får akut bröstsmärta med neurologiska bortfall?
Aortadissektion
Vad bör du misstänka om en bröstsmärta är rörelserelaterad?
Skillnaden mellan Troponin T och Troponin I?
Vad är Troponin? Varför mäter man det vid AKS?
Vid AKS -> Akut ischemi -> Muskelsönderfall -> Finns hjärtspecifika troponiner som då kommer stiga (Troponin är hjärtskademarkörer).
Ange de egentligen 2 enda tillfällen man bör ta troponin
Vid misstanke om hjärtinfarkt eller perimyokardit.
När kan man som tidigast mäta TnT eller TnI vid en misstänkt hjärtinfarkt?
2-3h efter smärtdebut.
Tar ett tag innan skademarkörerna stiger i blodet.
Når sin topp efter 12-48 timmar och kan vara förhöjda i upp till 2 veckor.
Oftast vill man åt en dynamik av troponin (stigande eller sjunkande). Det kan finnas en förhöjd troponinnivå utan dynamik vid AMI/AKS dock, t.ex. om patienten söker sent efter symtomdebut (lång anamnes) - då kan båda troponinnivåerna ligga nära sitt toppvärde.
Ange exempel på 4 st hjärskademarkörer som kan mätas för hjärtskada
Hjärtspecifika: cTnT, cTnI (finns även icke-hjärtspecifika i tvärstrimmig muskulatur)
Även dessa: CK-MB och myoglobin
Vad är högkänslia troponinanalyser?
hsTnT och hsTnI kan mäta låga nivåer troponin, ca 1000x känsligare.
Kan även mäta troponin hos friska försökspersoner utan myokardskada.
Hur många timmar ska det gå mellan Troponinmätning 1 och 2?
Minst 3h mellan.
Håller dock på att förändras med de nya högkänsliga troponinanalyserna.
Om ingen dynamik av TnT/TnI - kan man utelsuta diagnosen hjärtinfarkt?
Oftast ja, MEN:
Det kan finnas en förhöjd troponinnivå utan dynamik vid AMI/AKS dock, t.ex. om patienten söker sent efter symtomdebut (lång anamnes) - då kan båda troponinnivåerna ligga nära sitt toppvärde.
Ett normalt troponinvärde utesluter inte ischemisk hjärtsjukdom som orsak till symtom
Vad innebär att Pro-BNP har “ Hög sensitivitet men begränsad specificitet. Det negativa prediktiva värdet är högre än det positiva prediktiva värdet”?
?
Ange minst 4 st diagnostika prover/utredningar du vill göra vid misstänkt AKS. Motivera
När ska man ta troponinvärdena efter smärtdebut?
Troponin T ökar tidigast 3h efter smärtdebut, minst 2 st prov med 3h mellan.
När ta NT-pro-BNP?
Vid misstänkt hjärtsvikt. Har dock sällan kliniskt värde i akutskedet, för om så symtomgivande oftast kliniskta symtom.
Kan dock vara viktigt att hjälpa få bort vätska, sätta in läkemedel om det är orsak till dyspné osv. Men ej för utredning av AKS i sig.
När ta D-dimer?
Om låg-måttlig misstanke av lungmeboli vid t.ex. dyspné/bröstsmärta.
Wells Score vid LE ≤ 4
När leverstatus vid bröstsmärta?
Om misstanke patologi lever/gallvägar
Ange minst 4 st EKG-förändringar som kan tyda på AKS
STEMI
Bröstsmärta + någon av följande: NSTEMI, Oklara ST-T-förändringar, arytmi, vänstergrenblock.
När hjärtlungröntgen vid bröstsmärta?
Om misstanke pneumoni tex
När DT-lungartär på misstanke om lungemboli?
Om dyspné utan hjärtsviktstecken
Två viktiga utredningarna av misstänkt AKS?
Troponin + EKG
Ange minst 6 st diffdiagnoser på AKS
Diff: Hos unga idiopatisk, utan patologi. Bältros med smärtor före utslag. Vid aortadissektion ofta kraftigare smärta än AKS.
Ange 6 st viktiga anamnestiska frågor att ställa på akuten
Utgår från SOCRATES/OPQRST + vilasmärta, kroppsläge, andningskorrelerad, palpation
samt ISAMPLE
Ange exempel på minst 4 st icke-kardiella diffdiagnoser till bröstsmärta
AKS?
Ange minst 2st EKG-förändringar som kan tyda på ST-höjningsinfarkt
Stegrat Troponin med dynamik + nytillkomna Q-vågor
Stegrat Troponin med dynamik + tecken på myokardskada (nytillkommen nedsättning av rörligheten i kammarväggen påvisat med avbildande tekniker)
Bröstsmärta + nydebuterad arytmi
Bröstsmärta + nydebuterad vä-grenblock.
PERC-regeln vid misstänkt lungemboli?
En regel för att kunna utesluta LE om man misstänker det men risken är låg.
Vad är Wells score för lungmeboli?
Används för att utesluta misstänkt lungemboli om LÅG misstanke LE (om hög misstanke alltid DT-lungartär).
Ange minst 4 st möjliga symtom/kliniska fynd på aortadissektion
När ska man överväga diffdiagnoser vid akut bröstsmärta?
Om kardiell genes utesluten - stabil hemodynamik, ej ST-höjning/EKG-förändringar, ingen Troponinstegring
Ange minst 2 st definitioner på instabil angina
Ange de 3 diagnoskriterierna för stabil angina
Kriterier för akut perikardit? 4 st
Vid vilka sjukdomstillstånd ska man lägga in en patient med bröstsmärta på akuten?
Ange minst 6 st möjliga symtom på AKS
Målsaturation vid akut bröstsmärta?
Varför är det viktigt att fråga om smygande vs akut debut vid bröstsmärta?
Nämn 2st möjliga EKG-förändringar vid en bakväggsinfarkt
Hur kan du bätte se om patienten har en bakväggsinfarkt?
Nämn en komplikation till respiratorvård?
Varför kan Pro-BNP vara ett dåligt prov i akutskedet?
Kan säga att hjärtat jobbar hårt, men inte varför den gör det.
Pro-BNP bör ffa användas för att utesluta hjärtsvikt.
Vadär BNP?
Vad är NT-pro-BNP?
När bör NT-pro-BNP tas?
För att utesluta hjärtsvikt.
Ange exempel på 2 st faktorer som kan öka NT-pro-BNP
Vad är D-dimer? När bör det tas?
D-dimer ska tas för att utesluta trombos.
Ett ökat D-dimer kräver vidare utredning till orsak.
Ange exempel på 3 st tillstånd med ökat D-dimer
Ange 3 st tillstånd med falskt ökat tillstånd
Hög ålder, inflammation, rökning, övervikt
Vad ingår i Wells Score för DVT? Hur tolkas du poängen?
