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MEDICINA INTERNA > TVP e TEP > Flashcards

TVP e TEP Flashcards

1
Q

TVP

A

Trombose venosa profunda:
- Oclusão ou suboclusão a nível do sistema nervoso profundo
º Alta taxa de incidência e prevalência;
º Idêntica no homem e na mulher;
º Ligeiramente mais incidente na raça caucasiana e negra;
º Doença que aumenta com idade, especialmente a partir dos 40 anos;
º Elevada taxa de morbi-mortalidade, que se deve à propagação proximal (TEP);

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2
Q

Processo trombótico agudo

A
  • Ocorre no sistema venoso profundo de forma oclusiva ou não;
  • Caráter multifatorial e multicausal;
  • Interação entre fatores genéticos e ambientais
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3
Q

Qual é a localização mais frequente de TVP?

A

Veias distais - sobretudo ao nível das veias gemelares e 20% destas têm propagação proximal (podem evoluir para TEP).
[80% não têm propagação]

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4
Q

Síndrome de May Thurner

A

Maior probabilidade de TVP no membro inferior esquerdo do que no direito

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5
Q

Síndrome de Paget Schroetter

A

TVP nos membros superiores: pouco frequentes (5%)

  • Mais frequentes em desportistas praticantes de halterofilismo (hipertrofia marcada dos músculos, que podem levar à compressão da veia subclávia)
  • Frequentes em doentes com cateteres venosos centrais (na subclávia)
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6
Q

Taxa de recorrência de processo trombótico

A

ELEVADA: cerca de 7% dos doentes recorre em 6 meses e doentes com quadro neoplásico subjacente têm maior probabilidade de recorrer não só nos MIs, mas também ao nível das veias jugulares, com risco de trombose venosa cerebral

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7
Q

Tríade de Virchow

A

Associada a formação de trombo:

  • Estados de hipercoagulabilidade (neoplasias, gravidez e puerpério, terapêutica de substituição hormonal, sépsis);
  • Lesão endotelial (trauma ou cirurgia, locais de punção, colocação de cateter venoso central, aterosclerose generalizada);
  • Estase vascular (FA, débito cardíaco muito baixo, graus de obesidade);
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8
Q

Fatores de risco da TVP

A

Vários:

  • Doenças autoimunes (SAAF);
  • Trombofilias;
  • Imobilização;
  • Etc.
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9
Q

Manifestações clínicas de TVP

A

Edema assimétrico;
Dor e impotência funcional;
Aumento da temperatura local (diagnóstico diferencial com processos infeciosos);
Sensação de peso;
Hipersensibilidade local;
Circulação colateral venosa superficial;
- Raramente pode evoluir para gangrena venosa;
- Maioria são TVP distais assintomáticas;

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10
Q

Sinal de Homans

A

Dor a nível gemelar, à dorsiflexão passiva do pé:

  • Sinal com baixa sensibilidade e especificidade;
  • Normalmente positivo em menos de 1/3 das TVP;
  • Positivo em mais de 50% de doentes sem TVP;
  • Não deve ser considerado no diagnóstico, mas sim como sinal de alerta;
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11
Q

Teste de Diagnóstico

A

Feito com testes preditivos:

- Teste de Wells: tanto no TVP como no TEP, permite indentificar probabilidade clínica de estarmos perante uma TVP

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12
Q

Características clínicas do Teste de Wells

A
  • Cancro ativo (sob tx nos últimos 6 meses, ou poliativo) [+1];
  • Paralisia, paresia ou imobilização recente dos MIs [+1];
  • Acamado há >3 dias sujeito a cirurgia major com anestesia geral ou local nas últimas 12 semanas [+1];
  • Dor à palpação no trajeto venoso profundo [+1];
  • Edema do membro acima do joelho [+1];
  • Edema maleolar 3cm maior que lado assintomático [+1];
  • Edema confinado à perna sintomática [+1];
  • Evidência de rede venosa superficial colateral (não varicosa) [+1];
  • Dx alternativo igualmente provável ao de TVP [-2];
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13
Q

Exclusão de diagnóstico de TVP

A

D-dímeros: (abaixo de 500 exclui TVP)
- Produto de degradação de fibrina;
- Elevado valor preditivo negativo;
- Facilmente detetável;
- Elevado em neoplasias ou situações de pós operatório;
Eco doppler venoso: (quando D-dímeros estão aumentados)
- Gold standard;
- Sensibilidade e especificidade > 90%;
- Não invasivo;
- Se o teste de Wells der probabilidade alta ou moderada de TVP, fazemos LOGO Eco doppler;

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14
Q

Diagnóstico diferencial de TVP

A 
Rutura muscular com hematoma;
Hemorragia espontânea ou hematoma;
Artrite, sinovite, miosite;
Erisipela, celulite, linfadenite;
Rutura de quisto de Baker;
TVS/IVC;
Linfedema;
Lipedema;
Compressão venosa extrínseca;
Edema sistémico/gravidez;
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15
Q

Objetivos do tratamento de TVP

A 
Limitar extensão da trombose;
Evitar recorrência;
Evitar a propagação proximal - TEP;
Preservar função valvular;
Restaurar a patência;
Evitar / reduzir síndrome pós-trombótico;
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16
Q

Medidas gerais de tratamento de TVP

A 
Aplicação calor local;
Deambulação precoce, se tolerada;
Evitar AINEs, AAS e derivados;
Hidratação;
Meias elásticas;
Anticoagulantes (!!): 
   - HBPM;
   - Dicumarínicos (antagonistas vit. K): varfarina ou acenocumarol => Bridging terapêutico com HBPM (até INR alvo de 2-3), por início de ação lenta;
   - Novos hipocoagulantes orais (anticoagulantes orais diretos): dabigatran, rivaroxaban, apixaban, enoxaban => evitar injeções subcutâneas
17
Q

Faz-se fibrinólise nas TVP?

A

NÃO! Só se faz nas TEP, e não é em todos os casos

  • Só se faz fibrinólise em situações de alto risco para o doente (ex: TEP com instabilidade hemodinâmica);
  • Vigilância nas 24h seguintes
18
Q

Contraindicação de anticoagulantes diretos

A

Doentes com disfunção renal e TFG inferior a 15:

  • 80% da eliminação do dabigatran é renal
  • Manter terapêutica com varfarina
  • Tem antídoto
19
Q

Dabigatran

A

Inibidor do fator IIa;
Pico plasmático às 2h;
80% da eliminação é renal;

20
Q

Rivaroxaban

A

Inibição do fator Xa;
Pico plasmático entre as 2-4h;
Eliminação renal (1/3) e hepática (1/3);
Não tem antídoto direto;

21
Q

Apixaban

A 
Inibição do fator Xa;
Pico plasmático às 3h;
Eliminação 25% renal;
Sem antídoto direto;
É o que tem menor risco hemorrágico dentro dos novos anticoagulantes orais (directos)
22
Q

Enoxaban

A

Inibição do fator Xa;

Só foi autorizado há 2 anos;

23
Q

Dos hipocoagulantes diretos, qual o que tem menor risco hemorrágico?

A

Apixaban: pelo menos hemorragia intestinal

24
Q

Duração do tratamento com anticoagulantes

A

Saber:

  • É episódio isolado?
  • Tem fator de risco para trombose?
    a) Episódio único com fator de risco: 3 a 6 meses;
    b) Episódio único mas sem fatores de risco (não se sabe causa da TVP): hipocoagular até 1 ano;
    c) Mais que um episódio: 1 ano;
    d) SAAf ou estado pró-trombótico: “para a vida”
25
Q

Complicações TVP

A

Agudas:
- TEP (10 a 20% das propagações proximais);
- Gangrena venosa (raro);
Tardias:
- Síndrome pós-trombótico: persistência do edema do MI, com alterações tróficas;

26
Q

Prognóstico TVP

A

Maioria resolve-se por completo;

Mau prognóstico associado ao risco de TEP;

27
Q

TEP

A

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR:

  • Entidade com elevada mortalidade (aos 30 dias, cerca de 10%);
  • Probabilidade elevada de evoluir para TEP crónico (hipertensão pulmonar crónica);
  • Elevada taxa de recorrência, com fatores associados como:
    a) Sexo masculino;
    b) História familiar;
    c) D-dímeros aumentados;
28
Q

Principal fator de risco para TEP e TVP

A

Ter tido TVP prévia;

(Defeitos de trombofilia isolados);

29
Q

Sinais clínicos e sintomas de TEP

A

Obstrução ao nível da artéria pulmonar:

  • Dispneia aguda (muitas vezes é principal sintoma);
  • Pode vir associada ou não a dor torácica;
  • Morte súbita (depende da extensão do trombo)
30
Q

O que fazer a um doente com suspeita de TEP?

A

Gasimetria: hipocápnia e hipoxemia;
Rx e auscultação pulmonar: pode ser inocente, mas permite excluir pneumotórax;
ECG: padrão S1Q3T3 (muito raro, só ocorre em doentes com TEP maciço e grave), ou taquidisritmias (mais frequente em casos ligeiros);

31
Q

Doente de alto risco com quadro de TEP

A

Presença de choque ou hipotensão

32
Q

Diagnóstico TEP (doente de alto risco)

A

AngioTC pulmonar (gold standard):
- Se for positiva: fibrinólise;
- Se for negativa: procurar outras causas;
Se não houver possibilidade de angioTC, fazer ecocardiograma:
- Avaliar disfunção ventricular;
- Ventrículo direito muito dilatado e/ou disfunção ventricular esquerda = TEP => fazer reperfusão (fibrinólise);

33
Q

Diagnóstico TEP (doente de baixo risco)

A

Confirmar se tem alta ou baixa probabilidade de TEP: escala de PESI:

  • Se for alta: confirmar doença com angioTC;
  • Se for baixa e o doente estiver estável, excluimos TEP com os D-dímeros:
    a) D-dímeros negativos: excluir TEP;
    b) D-dímeros positivos: angioTC;
34
Q

Meios de diagnóstico TEP

A
  • D-dímeros: elevado valor preditivo negativo;
  • AngioTC: gold standard;
  • Cintigrafia ventilação perfusão: confirmar TEP;
  • RM: baixa sensibilidade, pouco conclusivo;
    [ - Angiografia diagnóstica: não se usa hoje em dia, por ser exame invasivo com complicações]
35
Q

Fibrinólise no TEP

A

Feita em doentes com instabilidade hemodinâmica:

  • Estreptoquinase;
  • Uroquinase;
  • Alteplase (rtPA);

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