TVP e TEP Flashcards
TVP
Trombose venosa profunda:
- Oclusão ou suboclusão a nível do sistema nervoso profundo
º Alta taxa de incidência e prevalência;
º Idêntica no homem e na mulher;
º Ligeiramente mais incidente na raça caucasiana e negra;
º Doença que aumenta com idade, especialmente a partir dos 40 anos;
º Elevada taxa de morbi-mortalidade, que se deve à propagação proximal (TEP);
Processo trombótico agudo
- Ocorre no sistema venoso profundo de forma oclusiva ou não;
- Caráter multifatorial e multicausal;
- Interação entre fatores genéticos e ambientais
Qual é a localização mais frequente de TVP?
Veias distais - sobretudo ao nível das veias gemelares e 20% destas têm propagação proximal (podem evoluir para TEP).
[80% não têm propagação]
Síndrome de May Thurner
Maior probabilidade de TVP no membro inferior esquerdo do que no direito
Síndrome de Paget Schroetter
TVP nos membros superiores: pouco frequentes (5%)
- Mais frequentes em desportistas praticantes de halterofilismo (hipertrofia marcada dos músculos, que podem levar à compressão da veia subclávia)
- Frequentes em doentes com cateteres venosos centrais (na subclávia)
Taxa de recorrência de processo trombótico
ELEVADA: cerca de 7% dos doentes recorre em 6 meses e doentes com quadro neoplásico subjacente têm maior probabilidade de recorrer não só nos MIs, mas também ao nível das veias jugulares, com risco de trombose venosa cerebral
Tríade de Virchow
Associada a formação de trombo:
- Estados de hipercoagulabilidade (neoplasias, gravidez e puerpério, terapêutica de substituição hormonal, sépsis);
- Lesão endotelial (trauma ou cirurgia, locais de punção, colocação de cateter venoso central, aterosclerose generalizada);
- Estase vascular (FA, débito cardíaco muito baixo, graus de obesidade);
Fatores de risco da TVP
Vários:
- Doenças autoimunes (SAAF);
- Trombofilias;
- Imobilização;
- Etc.
Manifestações clínicas de TVP
Edema assimétrico;
Dor e impotência funcional;
Aumento da temperatura local (diagnóstico diferencial com processos infeciosos);
Sensação de peso;
Hipersensibilidade local;
Circulação colateral venosa superficial;
- Raramente pode evoluir para gangrena venosa;
- Maioria são TVP distais assintomáticas;
Sinal de Homans
Dor a nível gemelar, à dorsiflexão passiva do pé:
- Sinal com baixa sensibilidade e especificidade;
- Normalmente positivo em menos de 1/3 das TVP;
- Positivo em mais de 50% de doentes sem TVP;
- Não deve ser considerado no diagnóstico, mas sim como sinal de alerta;
Teste de Diagnóstico
Feito com testes preditivos:
- Teste de Wells: tanto no TVP como no TEP, permite indentificar probabilidade clínica de estarmos perante uma TVP
Características clínicas do Teste de Wells
- Cancro ativo (sob tx nos últimos 6 meses, ou poliativo) [+1];
- Paralisia, paresia ou imobilização recente dos MIs [+1];
- Acamado há >3 dias sujeito a cirurgia major com anestesia geral ou local nas últimas 12 semanas [+1];
- Dor à palpação no trajeto venoso profundo [+1];
- Edema do membro acima do joelho [+1];
- Edema maleolar 3cm maior que lado assintomático [+1];
- Edema confinado à perna sintomática [+1];
- Evidência de rede venosa superficial colateral (não varicosa) [+1];
- Dx alternativo igualmente provável ao de TVP [-2];
Exclusão de diagnóstico de TVP
D-dímeros: (abaixo de 500 exclui TVP)
- Produto de degradação de fibrina;
- Elevado valor preditivo negativo;
- Facilmente detetável;
- Elevado em neoplasias ou situações de pós operatório;
Eco doppler venoso: (quando D-dímeros estão aumentados)
- Gold standard;
- Sensibilidade e especificidade > 90%;
- Não invasivo;
- Se o teste de Wells der probabilidade alta ou moderada de TVP, fazemos LOGO Eco doppler;
Diagnóstico diferencial de TVP
Rutura muscular com hematoma; Hemorragia espontânea ou hematoma; Artrite, sinovite, miosite; Erisipela, celulite, linfadenite; Rutura de quisto de Baker; TVS/IVC; Linfedema; Lipedema; Compressão venosa extrínseca; Edema sistémico/gravidez;
Objetivos do tratamento de TVP
Limitar extensão da trombose; Evitar recorrência; Evitar a propagação proximal - TEP; Preservar função valvular; Restaurar a patência; Evitar / reduzir síndrome pós-trombótico;
Medidas gerais de tratamento de TVP
Aplicação calor local; Deambulação precoce, se tolerada; Evitar AINEs, AAS e derivados; Hidratação; Meias elásticas; Anticoagulantes (!!): - HBPM; - Dicumarínicos (antagonistas vit. K): varfarina ou acenocumarol => Bridging terapêutico com HBPM (até INR alvo de 2-3), por início de ação lenta; - Novos hipocoagulantes orais (anticoagulantes orais diretos): dabigatran, rivaroxaban, apixaban, enoxaban => evitar injeções subcutâneas
Faz-se fibrinólise nas TVP?
NÃO! Só se faz nas TEP, e não é em todos os casos
- Só se faz fibrinólise em situações de alto risco para o doente (ex: TEP com instabilidade hemodinâmica);
- Vigilância nas 24h seguintes
Contraindicação de anticoagulantes diretos
Doentes com disfunção renal e TFG inferior a 15:
- 80% da eliminação do dabigatran é renal
- Manter terapêutica com varfarina
- Tem antídoto
Dabigatran
Inibidor do fator IIa;
Pico plasmático às 2h;
80% da eliminação é renal;
Rivaroxaban
Inibição do fator Xa;
Pico plasmático entre as 2-4h;
Eliminação renal (1/3) e hepática (1/3);
Não tem antídoto direto;
Apixaban
Inibição do fator Xa; Pico plasmático às 3h; Eliminação 25% renal; Sem antídoto direto; É o que tem menor risco hemorrágico dentro dos novos anticoagulantes orais (directos)
Enoxaban
Inibição do fator Xa;
Só foi autorizado há 2 anos;
Dos hipocoagulantes diretos, qual o que tem menor risco hemorrágico?
Apixaban: pelo menos hemorragia intestinal
Duração do tratamento com anticoagulantes
Saber:
- É episódio isolado?
- Tem fator de risco para trombose?
a) Episódio único com fator de risco: 3 a 6 meses;
b) Episódio único mas sem fatores de risco (não se sabe causa da TVP): hipocoagular até 1 ano;
c) Mais que um episódio: 1 ano;
d) SAAf ou estado pró-trombótico: “para a vida”
Complicações TVP
Agudas:
- TEP (10 a 20% das propagações proximais);
- Gangrena venosa (raro);
Tardias:
- Síndrome pós-trombótico: persistência do edema do MI, com alterações tróficas;
Prognóstico TVP
Maioria resolve-se por completo;
Mau prognóstico associado ao risco de TEP;
TEP
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR:
- Entidade com elevada mortalidade (aos 30 dias, cerca de 10%);
- Probabilidade elevada de evoluir para TEP crónico (hipertensão pulmonar crónica);
- Elevada taxa de recorrência, com fatores associados como:
a) Sexo masculino;
b) História familiar;
c) D-dímeros aumentados;
Principal fator de risco para TEP e TVP
Ter tido TVP prévia;
(Defeitos de trombofilia isolados);
Sinais clínicos e sintomas de TEP
Obstrução ao nível da artéria pulmonar:
- Dispneia aguda (muitas vezes é principal sintoma);
- Pode vir associada ou não a dor torácica;
- Morte súbita (depende da extensão do trombo)
O que fazer a um doente com suspeita de TEP?
Gasimetria: hipocápnia e hipoxemia;
Rx e auscultação pulmonar: pode ser inocente, mas permite excluir pneumotórax;
ECG: padrão S1Q3T3 (muito raro, só ocorre em doentes com TEP maciço e grave), ou taquidisritmias (mais frequente em casos ligeiros);
Doente de alto risco com quadro de TEP
Presença de choque ou hipotensão
Diagnóstico TEP (doente de alto risco)
AngioTC pulmonar (gold standard):
- Se for positiva: fibrinólise;
- Se for negativa: procurar outras causas;
Se não houver possibilidade de angioTC, fazer ecocardiograma:
- Avaliar disfunção ventricular;
- Ventrículo direito muito dilatado e/ou disfunção ventricular esquerda = TEP => fazer reperfusão (fibrinólise);
Diagnóstico TEP (doente de baixo risco)
Confirmar se tem alta ou baixa probabilidade de TEP: escala de PESI:
- Se for alta: confirmar doença com angioTC;
- Se for baixa e o doente estiver estável, excluimos TEP com os D-dímeros:
a) D-dímeros negativos: excluir TEP;
b) D-dímeros positivos: angioTC;
Meios de diagnóstico TEP
- D-dímeros: elevado valor preditivo negativo;
- AngioTC: gold standard;
- Cintigrafia ventilação perfusão: confirmar TEP;
- RM: baixa sensibilidade, pouco conclusivo;
[ - Angiografia diagnóstica: não se usa hoje em dia, por ser exame invasivo com complicações]
Fibrinólise no TEP
Feita em doentes com instabilidade hemodinâmica:
- Estreptoquinase;
- Uroquinase;
- Alteplase (rtPA);
