Diabetes Mellitus Flashcards
Qual é a principal causa de insuficiência renal crónica, cegueira e amputação dos MIs?
Diabetes mellitus.
- É também um fator de risco cardiovascular muito importante.
A diabetes mellitus é considerada uma doença crónica?
SIM, sendo necessária um abordagem multidisciplinar à doença
Pandemia
Doença que ataca ao mesmo tempo um grande nº de pessoas, na mesma região, ou em grande nº de países.
-> A diabetes é considerada a pandemia do século XXI
Qual o principal fator de risco da diabetes tipo II?
Obesidade
Definição de diabetes
Conjunto de doenças metabólicas que se carateriza por hiperglicemia, resultante do defeito na secreção de insulina e/ou diminuição da sua ação
Diagnóstico de DM
Feito, em doentes assintomáticos, com maior grau de fidedignidade com determinação da glicemia em jejum ou através da determinação da hemoglobina A1C
Critérios de diagnóstico DM
- Glicémia em jejum > 126 mg/dL;
- A1C > 6,5%;
- Sintomas de diabetes + glicémia > 200 mg/dL;
- Teste de tolerância glicose oral com glicémia > 200 mg/dL às 2h;
Glicemia em jejum
Toda a glicemia que é deterinada quando existe um intervalo de pelo menos 8h sem ingestão calórica
Hemoglobina A1C
Hemoglobina glicada:
- Dá média de glicemia nos últimos 3 meses;
- Não é valor perfeito, porque não temos acesso aos picos hiperglicemicos e eventuais hipoglicemias do doente
EXCEÇÕES - não é fiável em situações que levem ao aumento do turnover eritrocitário, como:
º Gravidez;
º Hemorragia;
º Transfusão de sangue;
Sintomas de hiperglicemia
- Polifagia;
- Poliúria;
- Polidipsia;
- Emagrecimento;
- Fadiga, fraqueza;
- Visão turva;
- Infeções frequentes;
- Dificuldade de cicatrização;
Pré diabetes
Importante vigiar estes doentes: - Glicemia em jejum: 100-125 mg/dL; - 2h PTO: 140-199 mg/dL; - Hb A1C: 5.7-6.4% Alterações comportamentais => ALIMENTAÇÃO
Classificação da DM
Tipo I;
Tipo II;
Gestacional;
Outros tipos específicos:
- Defeitos genéticos função célula beta;
- Defeitos genéticos ação insulina;
- Síndromes genéticos associados à diabetes;
- Doenças pancreas exócrino;
- Doenças endócrinas (ex: Cushing e hipertiroidismo);
- Drogas e fármacos (ex: corticoesteroides ou retrovirais);
- Pós transplantação de órgão (potencia hiperglicemia);
- Infeção (ex: CMV nos adultos e rubéola ou sarampo em crianças);
DM tipo I
- Menos prevalente: 5-10% dos casos;
- Destruição de células beta por um processo imunológico ou idiopático;
- Conduz à deficiência total ou quase total da insulina => predisposição muito grande para cetoacidose;
- Diagnóstico é laboratorial;
- Surge, por norma, em doentes com menos de 30 anos;
- Surge de forma explosiva => fácil diagnosticar;
- Tem, normalmente, origem autoimune => pesquisar outras patologias autoimunes;
Diagnóstico DM tipo I
LABORATORIAL: 90% dos DM I têm um dos marcadores elevados:
- Ac anti células ilhéus;
- Ac anti insulina;
- Ac anti GAD (Descarboxilase do Ácido Glutâmico);
- Ac anti tirosina fosfatase;
DM tipo II
- Mais frequente;
- Associada a fenómeno de resistência à insulina => no início, os doentes têm insulinas normais ou mais altas, na tentativa de ultrapassar esta resistência;
- Surge normalmente por volta dos 40 anos;
- Associada à obesidade => resistência periférica à insulina;
- Alta predisposição genética;
- Diagnóstico tardio e difícil => muitas vezes doentes são assintomáticos;
- > Muitos dos casos são diagnosticados por associação ao cansaço, descolamento da retina e candidíases de repetição;
Fatores de risco DM II
- História familiar;
- Obesidade;
- Inatividade física;
- Raça;
- História diabetes gestacional ou parto de bebé > 4kg;
- HTA;
- HDL < 35 mg/dL e/ou triglicéridos > 250 mg/dL;
- Síndrome ovário poliquístico ou acantose nigricans;
- História de doença CV;
- Identificação prévia de alteração glicémia em jejum, tolerância glucose oral ou A1C 5.7-6.4%;
- Idade;
Diagnóstico DM II
Laboratorial:
- Glicemia em jejum;
- Hb A1C;
=> Em adultos acima dos 45 anos: pesquisa de 3 em 3 anos, se os valores forem normais [em doentes abaixo dos 45 anos mas com fatores de risco, a pesquisa faz-se mais cedo]
Diabetes gestacional
- Normalmente reverte no pós parto;
- Metade das doentes acaba por desenvolver DM II passados 20 anos => necessidade de follow up pós parto;
- Diagnosticada pela 1ª vez no 2º ou 3º trimeste da gravidez => glicemia acima de 116 mg/dL;
Fatores de risco para diabetes gestacional
- Mais de 35 anos;
- Obesidade;
- Multíparas;
- História passada de diabetes gestacional;
- Parto anterior com macrossomia;
- Alteração metabolismo da glicose;
- História familiar de diabetes gestacional;
- Síndrome de ovário poliquístico;
Diagnóstico de diabetes gestacional
Teste de tolerância à glucose entre as 24 e 28 semanas
- Se 1 ou + valores:
- 0h > 92 mg/dL;
- 1h > 180 mg/dL;
- 2h > 153 mg/dL;
Complicações agudas da diabetes mellitus
Têm vindo a diminuir ao longo dos anos; 2 grupos: - Hiperglicemia: º Cetoacidose diabética; º Coma hiperosmolar hiperglicemico; - Hipoglicemia;
Fatores precipitantes de cetoacidose diabética
Inadequada administração de insulina; Infeção ou sépsis; Exercício físico; Enfarte; Drogas; Gravidez;
Manifestações clínicas da cetoacidose diabética
Quadro agudo; - Náuseas; - Vómitos; - Sede; - Poliúria; - Dor abdominal; - Dispneia; Ao exame objetivo: - Taquicardia; - Desidratação; - Hipotensão; - Taquipneia, insuficiência respiratória; - Dor abdominal; - Letargia, obnubilação, coma; - Jovem; => Pode ser forma de apresentação de DM I;
Estado hiperosmolar hiperglicemico
Quadro arrastado, durante semanas; - Poliúria; - Perda de peso; - Diminuição da ingestão oral; - Confusão mental, letargia; - Coma; Ao exame objetivo: - Sinais de desidratação grave; - Hipotensão, taquicardia; - Alteração do estado mental; - Idoso; => Associada a DM II;
Fatores precipitantes do estado hiperosmolar hiperglicemico
EAM; AVC; Infeção ou sépsis; Demência; Situações sociais; Patologia que leve à diminuição da ingestão de água;
Diagnóstico diferencial de coma hiperosmolar e cetoacidose
Coma hiperosmolar:
- Glicemias de 800/900 (600-1200);
- Desidratados;
- Forma lenta de instalação;
- Aumento moderado da creatinina;
- Osmolalidade aumentada ( 330-380)
Cetoacidose:
- Glicemias de 300/400 (250-600);
- Doentes com pH baixo;
- Bicarbonatos baixos ( < 15 mEq/L);
- Perdem corpos cetónicos na urina;
- Hipocápnia;
Hipoglicemia
Muito associado ao consumo de álcool nos jovens;
=> Evitar prescrição de sulfonilureias, que causam estados de hipoglicemia acentuados;
Terapêutica: correção da glicemia;
=> Não se dá logo alta: vigilância durante 48-72h;
Tríade de Whipple
- Valores de glicemia abaixo de 55 => não é muito fiável, porque limiar de hipoglicemia é variável entre pessoas;
- Alívio dos sintomas com aumento da concentração de glicemia;
- Sintomas de hipoglicemia;
Onde devem ser tratadas as complicações agudas da diabetes?
TODAS as complicações agudas da diabetes têm de ser tratadas em ambiente hospitalar.
O coma cetoacidótico tem de ser em Cuidados Intensivos
Complicações crónicas da diabetes mellitus
a) Microvasculares:
- Retinopatia;
- Nefropatia;
- Neuropatia;
b) Macrovasculares:
- Doença coronária;
- Doença arterial periférica;
- Doença cerebrovascular;
c) Alterações gastrointestinais:
- Obstipação;
- Diarreia;
- Distensão abdominal;
d) Alterações genitourinárias:
- Infeções urinárias;
- Diminuição da libido;
- Ejaculação precoce;
e) Alterações dermatológicas:
- Acantose nigricans;
- Dermopatia diabética;
- Mais raro: infeção do pavilhão auricular por Pseudomonas;
f) Infeções:
- Pseudomonas (rara);
- Colecistite enfisematosa;
- Lesões a Candida;
g) Cataratas;
h) Glaucoma;
i) Perda de audição;
j) Alterações a nível periodontal;
Retinopatia diabética
- Complicação crónica microvascular da diabetes;
- Principal causa em todo o mundo da diminuição da acuidade visual;
- Incidência tem diminuído, mas prevalência continua a aumentar;
- Potenciada por descontrolo das glicemias e tempo de evolução da diabetes, associadas a DRC, HTA e dislipidémia;
- Dois tipos:
1.- Retinopatia diabética não proliferativa:
º Aumento da permeabilidade capilar, com redução das células dos pericitos => isquemia da retina com formação de microaneurismas
º Podem ter manchas algodonosas, que contribuem para edema da mácula, e podem caminhar para retinopatia proliferativa;
2.- Retinopatia diabética proliferativa:
º Mais grave;
º Hipoxemia crónica retiniana, que leva à formação de neovasos, que podem romper e dar hemorragias no vítreo (descritas como “areias no olho”);
º Se houver reabsorção da hemorargia, pode formar-se fibrose que eventualmente leva a descolamento da retina;
Prevenção da retinopatia diabética
Controlo da glicemia;
Controlo de fatores de risco: HTA e dislipidemia;
Rastreio anual (!!);
Retinopatia diabética na gravidez
Diabetes gestacional NÃO tem risco de retinopatia;
Diabética que engravida tem risco muito elevado de retinopatia;
Tratamento da retinopatia diabética
Pode ser:
a) Médico:
- Corticoides (antigamente);
- Anti fator de crescimento endotelial vascular (ranibizumab);
b) Ocular invasivo:
- Fotocoagulação com laser (+ rápida);
- Vitrectomia (remoção do humor vítreo);
A terapêutica de anti agregação plaquetária provoca hemorragia retiniana?
NÃO.
Doentes diabéticos que tenham tido AVC ou EAM não precisam de interromper terapêutica com AAS
Os doentes com retinopatia diabética podem fazer a manobra de Valsalva ou exercício físico muito intenso?
NÃO.
Há perigo de descolamento da retina
Nefropatia diabética
- Complicação crónica microvascular da diabetes;
- Principal causa de insuficiência renal terminal em todo o Mundo;
- Incidência e prevalência têm vindo a aumentar;
- 20 a 40% dos diabéticos desenvolvem nefropatia;
- Fator de risco CV importante;
- Valores da glicemia e tempo de evolução são preditivos do seu aparecimento;
- Diagnóstico é clínico => necessário mostrar presença de albuminúria e/ou diminuição da TFG;
- Tempo de evolução superior a 10 anos;
- Tem 5 estadios, sendo o 5º o pior => irreversível, doentes propostos a prótese dialítica ou transplante renal;
=> A partir do 3º estadio, há diminuição progressiva da TFG, com aumento da microalbuminúria; - Há outras causas de microalbuminúria que é preciso excluir: gravidez, exercício físico exagerado, infeções, HTA, insuficiência cardíaca => se 2 em 3 testes forem positivos, o doente tem microalbuminúria;
- Faz-se ainda determinação da creatinina => determinar TFG;
Introdução de IECA ou ARA em doente diabético
Apenas se o doente for:
- Diabético;
- Tem microalbuminúria;
- Tem TFG < 60;
Neuropatia diabética
- Complicação crónica microvascular diabética;
- Diagnóstico de exclusão;
- Não há tratamento, mas faz-se controlo sintomático;
- Uma vez destruídas as fibras, nunca mais recuperam;
- 50% dos doentes com DM I e II vêm a desenvolver neuropatia;
- A única forma de abrandar sintomas é controlar glicemia;
- Principais manifestações clínicas:
1. - Polineuropatia simétrica e distal (+ frequente);
2. - Mononeuropatia (diplopia e ptose palpebral);
3. - Neuropatia anatómica (hipotensão ortostática e bexiga neurogénica);
Pé diabético
Principal causa de morbilidade nos doentes com neuropatia diabética; Maior causa de amputação major e minor não traumática em todo o Mundo; Obrigatório fazer exame global de rotina, pelo menos 1x por ano; FATORES DE RISCO: - Sexo masculino; - Diabetes há + de 10 anos; - Neuropatia periférica; - Estrutura anormal do pé; - Doença arterial periférica; - Tabagismo; - Antecedentes de úlcera ou amputação; - Mau controlo glicémico;
Fisiopatologia do pé diabético
- Alteração da sensibilidade no pé => alterações autonómicas (pés secos => fissura => porta de entrada);
- Alteração da sensibilidade postural;
- Doença arterial periférica (menor vascularização do pé);
- Cicatrização deficiente (perpetuação da ferida);
Pé neuropático vs. Pé (neuro)isquémico
Pé neuropático:
- Quente;
- Rosado;
- Pele seca/fissurada;
- Deformações;
- Insensível à dor;
- Pulsos amplos;
- Veias ingurgitadas;
- Edema;
- Piora com a idade;
Pé neuroisquémico:
- Mais grave;
- Frio;
- Pálido com elevação;
- Pele fina e brilhante;
- Cianosado com declive;
- Sensação dolorosa;
- Pulsos diminuídos/ausentes;
- Aumento do tempo de enchimento capilar;
Evolução do pé diabético
Pé normal => Ulceração do calo => Aprofundamento da ulceração => Infeção com zona de abcesso ou quadro de osteomielite => Doente com doença vascular associada começa a ter gangrena => Amputação
Cuidados a ter num doente com alto risco de pé diabético
Sapatos largos e confortáveis; Meias sem costuras, com ventilação; Cortar as unhas sem cantos (o + paralelo possível); Lavar diariamente os pés e secá-los bem; Inspeção diária dos pés; Evitar atitudes de risco;
Doença coronária
Complicação crónica macrovascular diabética;
Doença multi-vasos;
Doentes diabéticos têm maior tendência para ocluir stents precocemente => Revascularização coronária;
Síndrome metabólica
NÃO é obrigatório o doente ser diabético para ter síndrome metabólica, basta ter pré diabetes;
Tem de ter 3 ou + destes fatores:
- Glicemia em jejum > 110 mg/dL;
- Triglicéridos > 150 mg/dL;
- PA > 130/85 mmHg;
- Perímetro abdominal nos homens acima de 102 cm e nas mulheres acima de 88 cm;
- HDL < 40 (homem) ou 50 (mulher) mg/dL;
Associado a elevado risco cardiovascular;
Estadios da Insuficiência Renal na Nefropatia diabética
> ESTADIO 1 - REVERSÍVEL
TFG aumentada
Albuminúria<30 mg/24h
<5 anos de evolução da DM
> ESTADIO 2 - REVERSÍVEL
TFG aumentada
Microalbuminúria intermitente entre 30-300 mg/24h
5-10 anos de evolução
> ESTADIOS 3 e 4 - REVERSÍVEL
TFG diminuida
Microalbuminúria persistente
10-15 anos evoolução
>ESTADIO 5- IRREVERSÍVEL TFG diminuída Proteinúria, S. nefrótico Associação com Retinopatia e Patologia CV -prótese dialítica ou transplante
IRC terminal: quando TFG<30 mL/kg/1,73m2
Causas de Microalbuminúria que fazem DD com Nefropatia Diabética
- Há outras causas de microalbuminúria que é preciso excluir: gravidez, exercício físico exagerado, infeções, HTA, insuficiência cardíaca => se 2 em 3 testes forem positivos, o doente tem microalbuminúria;
Quais são os factores de risco de Pé diabético? (EXAME)
FATORES DE RISCO:
- Sexo masculino;
- Diabetes há + de 10 anos;
- Neuropatia periférica;
- Estrutura anormal do pé;
- Doença arterial periférica;
- Tabagismo;
- Antecedentes de úlcera ou amputação;
- Mau controlo glicémico;
Quais são as complicações macrovasculares crónicas da Diabetes?
- Doença coronária;
- Doença arterial periférica;
- Doença cerebrovascular
Sintomas de hipoglicemia
- Défice de glicose no SNC => falta de concentração;
- Libertação de adrenalina => taquicardia e hipertensão;
- Estimulação colinérgica => tremores e febre;
