ECG Flashcards
O que é um ECG?
Um eletrocardiograma é um registo de maior superfície da atividade elétrica cardíaca, num papel milimétrico;
Apresenta:
- Velocidade standard de 25 mm/s;
- Sensibilidade de 10 mm, equivalente a 1 mV
=> É um exame complementar de diagnóstico!
Aplicações do ECG
Isquémia miocárdica e enfarte; Arritmias; Sobrecarga auricular e ventricular; Efeitos de medicamentos; Alterações eletrolíticas; Funcionamento de marca-passos mecânicos;
Formas de realizar ECG
Em repouso: - Mais frequente; - Intracavitário; - De alta sensibilidade; - Monitorização; - Telemetria; De modo dinâmico: - De esforço; - Holter; - Holter implantável;
Causas de ECG de baixa voltagem
=> Excesso de líquido intersticial e gordura fazem com que amplitude dos potenciais diminua: Enfisema; Anasarca; Pneumotórax; Derrame pleural ou pericárdico; Obesidade; Hipotiroidismo;
Derivações do ECG
Convencionadas para tornar este exame universal;
Composto por 12 derivações, e produzido pelo registo da atividade elétrica entre elétrodos colocados em pontos específicos. Temos então:
- 6 eixos de referência transversais (pré cordiais);
- 6 eixos de referência frontais (membros);
Derivações dos membros
Derivam dos eletródos colocados nos braços e na perna esquerda;
Examinam as forças elétricas num plano frontal;
Possuem derivações uni e bipolares;
=> Cada derivação unipolar tem um elétrodo específico, que é positivo;
=> Cada derivação bipolar tem dois elétrodos, um positivo e um negativo;
=> As derivações bipolares distam 60º entre si, formando o triângulo de Einthoven;
=> Derivações unipolares:
- aVR: polo + no braço direito;
- aVL: polo + no braço esquerdo;
- aVF: polo + na perna esquerda
=> Derivações bipolares:
- I: + no braço esq e - no braço dto;
- II: + na perna esq e - no braço dto;
- III: + na perna esq e - no braço esq;
Derivações pré cordiais
Derivam dos elétrodos colocados na posição anterior e lateral esquerda da superfície torácica;
Registam as forças elétricas segundo plano transverso ao coração;
São derivações unipolares:
- V1: 4º EIC, linha paraesternal dta;
- V2: 4º EIC, linha paraesternal esq;
- V3: ponto médio entre V1 e V2;
- V4: 5º EIC, linha médio clavicular esq;
- V5: 5º EIC, linha axilar anterior esq;
- V6: 5º EIC, linha axilar média esq;
Derivações posteriores
Por vezes há necessidade de estender as derivações à parte posterior do tórax => quando há dilatação cardíaca:
- Permite perceber o que se passa com a face lateral cardíaca, que apresenta direção para posterior
Derivações especiais
No caso de um doente com situs inversus, as derivações têm de estar ao contrário;
Estas derivações também podem ser usadas em suspeita de enfarte do ventrículo direito;
- Clínica de dor pré cordial, fatores de risco, enzimas cardíacas aumentadas mas ECG normal, tanto na primeira vez como na segunda em que foi feito;
Análise sistemática do ECG
- Ritmo: regular/irregular;
- Eixo elétrico;
- Onda P: amplitude, duração, morfologia;
- Intervalo PQR: duração, regularidade;
- Complexo QRS: duração, amplitude, morfologia;
- Segmento ST: posição, morfologia;
- Onda T: amplitude, morfologia;
- Intervalo QT: duração;
- Onda U: presença
Ritmo no ECG
Há ritmo sinusal se:
- Cada onda P é seguida de um complexo QRS;
- Cada complexo QRS é precedido de uma onda P;
- Onda P é positiva em DI, DII, DIII;
- Intervalo PR > 0,12;
Frequência no ECG
Num ritmo sinusal:
- FC está entre 60-100 bpm: ritmo sinusal normal;
- FC acima de 100 bpm: taquicardia sinusal;
- FC abaixo de 60 bpm: bradicardia sinusal;
Há 3 métodos para calcular a FC:
1.- Contar nº de quadrados entre 2 QRS consecutivos;
2.- Contar nº de quadrado entre 2 QRS consecutivos e dividir esse nº por 300;
3.- Contar o nº de complexos durante 6s de registo e multiplicar esse número por 100;
Eixo cardíaco
O eixo cardíaco é a direção média da propagação da despolarização através dos ventrículos, medida no plano frontal => Representa a média dos vetores de despolarização;
- Por definição, o eixo é entre -30 e +90;
=> Acima de -30º é desvio esquerdo do eixo;
=> Acima de +90º é desvio direito do eixo;
EXCEÇÕES: indíviduos muito longílineos ou brevilíneos
Como se determina se o eixo cardíaco é normal no ECG?
Deve-se examinar o complexo QRS nas derivações I e II:
- Eixo normal: DI e DII positivos
- Desvio esq: DII negativo e DI positivo
- Desvio dto: DI negativo e DII positivo
Desvio esquerdo do eixo cardíaco
< 30º;
- Enfarte das paredes inferiores;
- Bloqueio do fascículo esquerdo anterior;
- Hipertrofia ventricular esquerda ou dilatação do ventrículo esquerdo;
Desvio direito do eixo cardíaco
> 90º;
- Hipertrofia ventricular direita;
- Distensão aguda do coração direito;
- Bloqueio do fascículo esquerdo posterior;
Onda P
Representa a despolarização auricular; - Deve ser sempre positiva em DI; Morfologia: - Arrendoda e monofásica; - Se for pontiaguda: arritmias e crianças; - É bifásica em 50% dos adultos em V1; Duração (em DII): - < 0,11 s (3 quadrados); - > 0,11 s: perturbação da condução interatrial, dilatação atrial; Amplitude: - < 2,5mm; - > 2,5 mm nas derivações inferiores: sinal de hipertrofia do átrio direito, insuficiência tricuspide, HTP; Eixo: - +30º a +70º (média de +50º)
Intervalo PQ
Mede-se desde o início da onda P até ao início do complexo QRS;
Varia de acordo com idade e frequência cardíaca;
Normal: 0,12 a 0,20 s (3 a 5 quadrados);
º < 0,12: Síndrome Wolff Parkinson White, síndrome de Lown-Ganong-Levine, pré excitação ventricular, ritmo juncional;
º > 0,20: perturbações da condução (BAV 1º grau);
Complexo QRS
Medido do início ao fim do complexo, até ao ponto J (onde acaba a onda S)
Morfologia:
- Variável (conforme derivação);
- Ativação ventricular é representada por 3 vetores;
- Coração pode apresentar rotação sobre os seus eixos;
Duração:
- < 0,11 s (3 quadrados)
- > 0,11 s: bloqueio de ramo esquerdo ou direito, despolarização ectópica ventricular, efeito de drogas tóxicas, hipercaliemia severa;
Amplitude:
- Variável;
Vetor médio (plano frontal):
- Varia de - 40º a + 130º;
- Médio: +60º;
Nomenclatura do QRS:
- R: onda positiva (seguintes serão R’);
- S: onda negativa que sucede R;
- Q: onda negativa que precede R;
- QS: QRS com apenas 1 onda negativa (geralmente significa EAM);
Sobrecarga ventricular esquerda
Desvio do QRS para a esquerda:
- Em menos de 50% dos doentes;
- Eixo além de -30º sugere transtornos de condução;
Índice de Sokolow Lyon:
- Onda R em V5 ou V6 + onda S em V1 ou V2 > 35 mm;
- Não pode ser aplicado em crianças ou jovens com tórax fino;
Índice de Cornell:
- Onda R de aVL + onda S de V3 > 28 mm em homens;
- Onda R de aVL + onda S de V3 > 20 mm em mulheres;
Retificação de ST em V5 e V6;
Alterações na onda T:
- Onda T achatada, ou negativa em V5 e V6 = sobrecarga de pressão (ex: HTA);
- Onda T positiva e apiculada em V5 e V6 = sobrecarga de volume do VE;
Sobrecarga ventricular direita
Desvio do eixo para a direita: - Critério essencial para diagnóstico (entre +90º e +180º); Derivações pre cordiais: - VD com pressão inferior ao VE: º V1 RS ou rSR' º Pré cordiais esquerdas normais - VD com pressões sistémicas: º V1 rSR' ou R com entalhe inicial; º Ondas T negativas em V1; º Aumento da onda S em V5 e V6; - VD com pressões acima das sistémicas: º V1 R ou qR; º Ondas T negativas e simétricas de V1-V3; - Cor pulmonale: º rS de V1-V6
Critérios de Sokolow
Critérios de hipertrofia: a hipertrofia ventricular leva a que a cavidade afetada gere maior atividade elétrica que o normal
- Hipertrofia Ventricular Esquerda:
=> S (dominante) em V1 + R (dominante) em V5 > 35 mm;
=> S (dominante) em V2 + R (dominante) em V6 > 35 mm;
=> R (dominante) em aVL > 11 mV [é derivação instável, por isso reforça os outros critérios, mas por si só não é suficiente]
Alterações morfológicas típicas no ECG
Ondas delta;
Ondas Q patológicas;
Ondas delta
Alteração morfológica típica no ECG;
Sinal de pré excitação ventricular, associadas a PQ curto;
Ondas Q patológicas
Alteração morfológica típica no ECG;
Ocorrem num EAM, quando há formação de necrose, representando cicatrizes de enfarte:
- Distinguem-se das ondas Q fisiológicas por apresentarem maior duração = > 0,04 s;
- O aparecimento destas ondas numa só derivação não é suficiente para diagnóstico => têm de aparecer em grupos de derivações;
- Em aVR não são valorizáveis, uma vez que as forças elétricas se afastam normalmente desta derivação, apresentando sempre deflexões negativas
Segmento ST
Vai do fim de QRS (ponto J) ao início da onda T; Deve estar ao mesmo nível do PR; Alterações de ST: - Supradesnivelamento: a) Lesão miocárdica (supepicárdica); b) Pericardite aguda; c) Angina prinzemetal; - Infradesnivelamento: a) Lesão miocárdica (subendocárdica); b) Ação digitálica; c) Embolia pulmonar; d) Dilatação cardíaca; - Inclinação (rampa ascendente/descendente)
Onda T
Onda única, assimétrica;
- Ramo ascendente mais lento que o descendente => ápice arredondado;
- Menor amplitude que onda R;
A isquémia miocárdica modifica a onda T:
- Onda T positiva apiculada: isquémia subendocárdica;
- Onda T negativa apiculada: isquémia subepicárdica;
A amplitude e duração não são medidas;
Intervalo QT
Vai do início de QRS até ao fim da onda T;
Pode estar alterado em distúrbios eletrolíticos e por medicamentos;
O seu aumento está associado a morte súbita;
Arritmias cardíacas
Perturbação do ritmo, da frequência ou do sistema de condução cardíaca; Podem ter etiologias variadas: - Doenças cardiovasculares primárias; - Doenças pulmonares; - Desequílibrios eletrolíticos; - Doenças sistémicas; - Efeitos farmacológicos; - Doenças do SNA; Podem ser classificadas conforme: - Contexto anatómico (+ comum); - Contexto clínico; - Contexto fisiológico; Podem dever-se a: => Alterações na formação do impulso; => Alterações na condução do impulso;
Tipos de arritmias em contexto anatómico
Supraventriculares;
Ventriculares;
Perturbações da condução;
Pré excitação;
Tipos de arritmias em contexto clínico
Primárias e secundárias;
Benignas e malignas;
Arritmias de fase aguda de EAM;
Tipos de arritmias em contexto fisiológico
Sístoles ectópicas isoladas;
Bradicardias;
Taquicardias;
Pré excitação;
Manifestações clínicas das arritmias
Palpitações; Tonturas; Cansaço; Angor; Insuficiência cardíaca; Síncope; Paragem cardíaca; Bradicardia; Taquicardia; Irregularidade do pulso;
Reconhecimento clínico das arritmias
Frequência cardíaca; Regularidade; Compromisso hemodinâmico; Intensidade de S1; Manobra de Valsava; Massagem do seio carotídeo;
Sístoles ectópicas isoladas
Associadas a falha no pacemaker, dividem-se em:
- Extrassístole ventricular => origem no ventrículo esquerdo ou direito, verificando-se QRS largos (pausas compensatórias);
- Extrassístole supraventricular => ocorrem ao nível dos átrios ou do nó SA, verificando-se a presença de QRS estreitos;
Bradicardias
Bradicardia sinusal:
- FC abaixo de 60 bpm e QRS normal;
- Frequente nos indíviduos normais durante o sono, em atletas e jovens adultos saudáveis;
- Outras causas associadas: beta bloqueantes e digitálicos;
Bloqueios AV
1º grau:
- Bloqueio + frequente;
- Pode ocorrer em corações estruturalmente normais;
- Intervalo PQ > 0,2;
- Não há perda de sístoles, apenas aumento de PQ;
2º grau:
- Já há perda de algumas sístoles;
- Mobitz I:
º Aumento progressivo de PQ;
º Corresponde ao bloqueio do nó AV acima do feixe de His;
º Não é patológico, podendo surgir em crianças ou atletas;
- Mobitz II:
º Dificuldade na condução do feixe de His e/ou ramo esquerdo ou direito;
º Falha intermitente na condução das ondas P;
º Pode progredir para bloqueio AV completo;
3º grau:
- Bloqueio Av completo ou a jusante do nó AV;
- Dissociação elétrica atrioventricular: ondas P dissociadas dos complexos QRS;
- Aparecimento de ritmos de escape (outra zona torna-se pacemaker);
- Indicação para pacemaker
Taquiarritmias
Supraventriculares: - Taquiarritmias atriais: º Taquiarritimia atrial; º Flutter atrial; º Fibrilhação auricular; - Taquiarritmias juncionais AV; Ventriculares: - De reentrada; - Via acessória;
Taquicardia sinusal
Ondas P e complexo QRS normal;
FC acima de 100 bpm;
Não é patológica, pode ocorrer em crianças ou associada a exercício físico, ou durante a febre;
Flutter atrial
Há formação de flutter devido ao mecanismo de reentrada;
Padrão em “dentes de serra” no traçado ECG;
Intervalo PP > 300 pulsações / min (presença de várias ondas P);
Trata-se com beta bloqueantes e digitálicos
Fibrilhação auricular
Incidência aumenta com a idade e é mais frequente nos homens;
Não existe atividade elétrica auricular organizada => múltiplas despolarizações anárquicas nos átrios;
Achados no ECG:
- Sem ondas P;
- Intervalo RR regular;
- Linha de base irregular e ondulante (ondas f);
- 350-600 pulsações/min
Critérios para taquiarritmias ventriculares
- Ausência de padrão RS de V1-V6;
- Se RS > 100 ms em V1-V6 => taquicardia ventricular;
- Se QRS > P (dissociação atrioventricular), em especial nas derivações DII, DIII e aVF (onde melhor se observam as ondas P)
Torsade de Pointes
Taquicardia ventricular com padrão específico:
- QRS aumenta e diminui;
Surge geralmente em situações em que intervalo QT está prolongado;
De fácil tratamento;
Batimento de 300 pulsações/min
Fibrilhação ventricular
A mais grave de todas => disfunção ventricular total;
ECG desorganizado e não há QRS => anarquia
Pré excitação
A) Síndrome Wolff Parkinson White:
- Existência de via atrioventricular acessória, que faz bypass ao nó AV;
- A condução do impulso é mais rápida, e, como tal, a estimulação ventricular durante ritmo sinusal acontece mais precocemente que o normal => intervalo PR mais curto = Ventrículos são pré excitados;
- A via acessória conduz o impulso para fibras miocárdicas em vez de o fazer para o sistema de Purkinje, o que faz com que impulso ventricular seja conduzido mais lentamente => QRS alargado e iniciado por deflexão inicial alargada (onda delta);
B) Síndrome Low Ganong Levine:
- Taquicardias paroxísticas com ECGs que revelam PQ curto e QRS normal (sem onda delta);
- Etiologia anatómica e funcional desconhecida;
Diagnóstico de uma arritmia
Suspeita e contexto clínico; ECG (3-12 derivações); Holter; Eletrofisiologia; Prova de esforço; Dispositivos implantáveis; Telemetria
Tratamento de uma arritmia
Remover ou tratar fator precipitante;
Terapêutica farmacológica:
- Amiodarona, betabloqueantes, digoxina, verapamil, propafenona, lidocaína;
Pacemaker;
Cirurgia:
- Cateter para ablação da via anómala, correção de doença estrutular;
Desfribilhador automático implantável;
