TUTORIA 9 - Diabetes gestacional

Question 1

A fase de anabolismo se estende até quais semanas?

Answer 1

Se estende da concepção até 24 a 26 semanas de gestação

Question 2

Para que é direcionado o aporte energético na fase de anabolismo?

Answer 2

O aporte energético é direcionado para reservas maternas.

Question 3

A fase de catabolismo se estende até quando?

Answer 3

SEGUNDA FASE

depois de 24 a 26 semanas até o final da gravidez.

Question 4

Para que é direcionada o aporte energético na fase catabólica?

Answer 4

Tanto o aporte energético ingerido como as reservas maternas são direcionados ao crescimento ponderal do feto.

Question 5

Na fase anabólica como é o metabolismo dos carboidratos e lipídeos?

Answer 5

FASE ANABÓLICA (PRIMEIRA FASE)

A primeira fase, ou fase anabólica, que corresponde à primeira metade da gestação, apresenta alterações que são desencadeadas pelos hormônios sexuais placentários (estrógeno e progesterona).

Observa-se redução da glicemia de jejum e da glicemia basal materna às custas de armazenamento de gordura, glicogênese hepática e transferência de glicose para o feto.

Question 6

Na fase catabólica o que aconitece?

Answer 6

• A partir da segunda metade da gravidez, inicia-se o período catabólico, com lipólise, neoglicogênese e resistência periférica à insulina.
• Acredita-se que o hormônio lactogênico placentário, por sua ação somatotrófica, estimule a lipólise com liberação de ácidos graxos na corrente sanguínea materna.

Question 7

Acredita-se que o hormônio lactogênico placentário, por sua ação somatotrófica, estimule a lipólise com liberação de ácidos graxos na corrente sanguínea materna. Em que isso acarreta?

Answer 7

O excesso de ácidos graxos, por sua vez, desencadeia o processo de resistência periférica à insulina, mantendo ambiente de hiperglicemia pós-prandial, com consequente hiperinsulinemia.

Question 8

Por que há a hiperglicemia?

Answer 8

A hiperglicemia resulta da maior necessidade energética do feto no terceiro trimestre, sendo preferencialmente transportada pela placenta por meio de difusão facilitada.

Question 9

Como se mantem o desvio de glicose para o concepto?

Answer 9

Para manter o desvio de glicose para o produto conceptual, a gestante utiliza lípides como fonte de energia. Em jejum, especialmente quando muito prolongado, as concentrações plasmáticas de ácidos graxos, triglicérides e colesterol aumentam, podendo causar cetonemia mais facilmente.

Question 10

Quando ocorre a redução da sensibilidade à insulina? Por que?

Answer 10

• A redução da sensibilidade à insulina é fenômeno materno observado de forma mais evidente a partir de 26 semanas de gestação, período em que se estabelecem aumentos progressivos dos níveis de hormônio lactogênico placentário.
  
  • É nesse momento, portanto, que qualquer desequilíbrio no metabolismo de carboidratos pode gerar quadro de diabetes gestacional, em especial se a oferta de glicose no sangue materno ultrapassa a capacidade da insulina de manter a glicemia em níveis desejáveis.
• Entre outras substâncias que participam desse processo fisiológico, estão a prolactina, o fator de necrose tumoral e a leptina.

Question 11

Defina diabetes mellitus.

Answer 11

• O termo diabetes mellitus descreve um grupo de doenças em que se observa metabolismo anormal de carboidratos, caracterizado por hiperglicemia.
• Essa alteração usualmente decorre de defeitos na secreção e/ou na ação da insulina.

Question 12

Defina diabetes mellitus gestacional (DMG).

Answer 12

O diabetes mellitus gestacional (DMG) é definido, pela Organização Mundial da Saúde (OMS), como uma intolerância aos carboidratos de gravidade variável, que se inicia durante a gestação atual, não preenche os critérios diagnósticos de diabetes mellitus franco, e pode ou não persistir após o parto.

OBS: Paciente que engravida já com o diagnóstico de diabetes, tipo I ou tipo II, não é chamada portadora de diabetes gestacional e, sim, de diabetes prévio ou pré-gestacional.

Question 13

Quais são os fatores de risco para o diabetes gestacional?

Answer 13

Question 14

Qual a patogênese do diabetes mellitus gestacional?

Answer 14

Question 15

A resistência à insulina aumenta durante a gestação em virtude da secreção placentária de alguns hormônios considerados diabetogênicos, como?

Answer 15

• A gestação é caracterizada por um acréscimo na resistência periférica à insulina e por incremento na produção de insulina pelas células-beta do pâncreas.
• A resistência à insulina aumenta durante a gestação em virtude da secreção placentária de alguns hormônios considerados diabetogênicos, como:
  • Hormônio do crescimento
  • Cortisol
  • Hormônio lactogênico placentário.

Question 16

O metabolismo energético pode ser dividido em duas fases distintas. Cite e explique.

Answer 16

• FASE ANABÓLICA:
  
  • A primeira fase é conhecida como fase anabólica, na qual a glicemia das gestantes tende a diminuir, em especial quando ocorre jejum prolongado.
• FASE CATABÓLICA:
  
  • A segunda fase é catabólica, com crescente consumo de nutrientes maternos pelo feto.
  • Nela, torna-se evidente o aumento da resistência periférica à insulina

Quando a função pancreática não é suficiente para vencer a resistência à insulina, ocorre o diabetes mellitus gestacional.

Question 17

Como é feito o rastreamento do DMG?

PRIMEIRA CONSULTA PRÉ-NATAL

Answer 17

Na primeira consulta pré-natal, deve ser solicitada glicemia de jejum, com o principal objetivo de detectar o diabetes preexistente.

• Se a glicemia plasmática em jejum for ≥ 92 mg/dL e < 126 mg/dL → será feito o diagnóstico de DMG.
• Se o valor encontrado for ≥ 126 mg/dL → será feito o diagnóstico de DM diagnosticado na gestação.

Question 18

Como é feito o rastreamento do DMG?

2º TRIMESTRE (24ª e 28ª semanas)

Answer 18

Caso a glicemia antes da 20ª semana seja < 92 mg/dL, a gestante deve realizar um novo TOTG no 2º trimestre, entre a 24ª e 28ª semanas de gestação.

Question 19

Como é feito o teste oral de tolerância a glicose (TOTG)?

Answer 19

• O TTGO ou TOTG compreende a ingestão de 75 g de dextrosol (glicose anidra diluída em 100 a 200 mL de água) e medidas de glicemia em jejum, após 1 e 2 horas da ingestão da glicose.
• Deve ser realizado entre 24 e 28 semanas para as pacientes que ainda não tiveram o diagnóstico de diabetes mellitus (gestacional ou não) firmado, ou seja, de forma universal.

OBS: há possibilidade do diabetes não desaparecer com o término da gravidez. Por esse motivo, o TOTG 75 g deve ser repetido após 6 semanas do parto.

Question 20

Qual a diferença entre DMG e DM pré-gestacional, considerando valores da glicemia e prognóstico?

Answer 20

• Diabetes mellitus diagnosticado na gestação (overt diabetes): mulher sem diagnóstico prévio de DM, com hiperglicemia detectada na gravidez e com níveis glicêmicos sanguíneos que atingem os critérios da OMS para a DM fora da gestação.
• Diabetes mellitus gestacional (DMG): mulher com hiperglicemia detectada pela primeira vez durante a gravidez, com níveis glicêmicos sanguíneos que não atingem os critérios diagnósticos para DM
  
  • O diabetes gestacional seria diagnosticado quando se observassem valores de glicemia de jejum na primeira consulta entre 92 e 125 ou por meio do teste de tolerância à glicose oral (TTGO) de 75 g (ver imagens acima)..

Question 21

Para ser considerada portadora de diabetes (tipo 2) as pacientes deveriam apresentar, na primeira consulta de pré-natal, quais dos seguintes critérios?

Answer 21

Seriam, portanto, consideradas portadoras de diabetes (tipo 2) pregresso desconhecido as pacientes que apresentassem diagnóstico pela primeira vez, na primeira consulta de pré-natal, um dos seguintes critérios, utilizados para diagnóstico de diabetes fora da gravidez:

• Glicemia em jejum ≥ 126 mg/dL.
• Hemoglobina glicada ≥ 6,5%.
• Glicemia ocasional ≥ 200 mg/dL.

Question 22

Qual a conduta imediata diante a confirmação diagnóstica de DMG

Answer 22

ORIENTAÇÃO ALIMENTAR:

• A educação dietética, muitas vezes, é terapêutica suficiente para atingir o controle glicêmico em pacientes com diabetes tipo 2 e em pacientes com diabetes mellitus gestacional.
• Os objetivos dessa terapêutica são atingir a normoglicemia, evitar a cetose, promover ganho adequado de peso e contribuir para o desenvolvimento e o bem-estar fetal.

PRÁTICA DE ATIVIDADE FÍSICA

• A prática de atividade física deve fazer parte do tratamento do DMG, respeitando-se as contraindicações obstétricas e optando-se por modalidades que ofereçam maior segurança e conforto para o período gestacional.

Question 23

Em relação a orientação alimentar, o que é indicado?

Answer 23

• Recomenda-se consumo mínimo diário de 175 g de carboidratos, 71 g de proteínas (1,1 g/kg/dia) e 28 g de fibras.
• Deve-se dar preferência ao consumo de alimentos que contenham carboidratos com baixo índice glicêmico.
• Orientar a ingestão de água filtrada, pelo menos 2 litros (de 6 a 8 copos) por dia, no intervalo entre as refeições.
• Fracionar as refeições: pelo menos três refeições (café da manhã, almoço e jantar) e dois ou três lanches saudáveis por dia, evitando intervalos maiores de três horas.

Question 24

Em relação a pratica de atividade física, quando é contraindicado?

Answer 24

Ela é contraindicada em casos de hipertensão induzida pela gravidez, ruptura prematura de membranas, trabalho de parto prematuro, sangramento uterino persistente após o segundo trimestre e restrição de crescimento intrauterino.

Question 25

Quando usar insulina?

Answer 25

Nas gestações complicadas pelo DMG, a insulina está indicada sempre que a mudança no estilo de vida (dieta individualizada e atividade física) não for suficiente para atingir as metas do controle glicêmico.

Question 26

Qual o tipo de insulina indicada na gestação?

Answer 26

No tratamento do DMG, as insulinas mais utilizadas e de melhor disponibilidade são as: * insulinas humanas NPH (ação intermediária) * Regular (ação rápida) → a insulina humana é sempre preferida pelo menor risco imunogênico e pela sua segurança.

Question 27

Como é feito o cálculo da dose de insulina?

Answer 27

Idealmente, a dose e o tipo inicial de insulina devem ser estabelecidos com base no perfil de automonitoramento da glicemia capilar. * As insulinas de ação intermediária e longa são indicadas para controle das glicemias de jejum e pré-prandiais; * As insulinas de ação rápida e ultrarrápida são indicadas para controle das glicemias pós-prandiais.

Question 28

Como deve ser o fracionamento da dose de insulina?

Answer 28

Dependendo da dose diária calculada, esta deverá ser distribuída em múltiplas aplicações diárias (duas a três), com a maior concentração pela manhã, antes do café da manhã, sempre por via subcutânea. Deve-se informar à gestante o momento recomendado de cada aplicação, observando que a: * Insulina Regular deve ser aplicada entre 30 e 40 minutos antes da refeição. * Análogos Lispro e Aspart devem ser aplicados na hora de início da refeição ou 15 minutos antes.

Question 29

Como é feito o monitoramento das usuárias de insulina?

Answer 29

* Dentre os diferentes métodos, a automonitorização da glicemia capilar, utilizando fitas reagentes com leitura em um medidor digital de glicose (glicosímetro), é considerado o mais indicado para avaliação do controle glicêmico da mulher com DMG. * De um modo geral, para o controle do DMG, considera-se satisfatória a avaliação de valores de jejum e 1 ou 2 horas pós-prandiais. As metas de glicemia capilar a serem atingidas durante a gravidez, independentemente da idade gestacional, estão descritas na quadro 18.

Question 30

Há indicação de hipoglicemiantes orais?

Answer 30

* Considerando-se as evidências científicas atuais, a **insulina** **continua como primeira escolha no tratamento medicamentoso para o controle da hiperglicemia na gestação.** * Os **antidiabéticos orais (ADO)**, apesar de **não serem a droga de primeira escolha**, podem ter seu _uso considerado como monoterapia nos casos de inviabilidade de adesão ou acesso à insulina_ ou como _adjuvante em casos de hiperglicemia severa_ que necessitam de altas doses de insulina para controle glicêmico. * Dentre os diversos princípios ativos de agentes orais utilizados no controle glicêmico durante a gestação, a metformina e a glibenclamida são os representantes mais estudados

Question 31

Quando há indicações para o uso de metforminas no tratamento de DMG?

Answer 31

Question 32

Cite possíveis complicações clínicas maternas do diabetes mellitus gestacional

Answer 32

* **Hipertensão arterial**: * Complicação frequente da DM * **Retinopatia diabética**: * Complicação vascular mais específica do diabetes mellitus, sendo sua prevalência fortemente relacionada à duração da doença. O controle glicêmico adequado é a principal forma de prevenir ou ainda retardar o aparecimento da retinopatia diabética * **Nefropatia diabética**: principal causa de insuficiência crônica * A nefropatia diabética acomete 20 a 40% do total de pacientes com diabetes, sendo uma das principais causas de insuficiência renal crônica. * **Glicosúria:** aumento progressivo do debito cardíaco → aumento do fluxo plasmático renal → aumento da filtração glomerular → compromete capacidade de reabsorção tubular máxima para glicose → glicosúria (mesmo com glicemia normal) * **Infecção urinária** * **Candidíase vaginal:** acidificação do meio vaginal pelo acúmulo de glicogênio em sua mucosa

Question 33

Cite possíveis complicações clínicas perinatais/fetais do diabetes mellitus gestacional.

Answer 33

* **Risco de malformações fetais**: * Aparelho musculoesquelético. * Aparelho genitourinário * Sistema digestório * Sistema nervoso central (SNC) * Aparelho cardiovascular * As malformações cardíacas, _principalmente do septo interventricular_, são as mais incidentes. * **Aumento da morbidade e mortalidade perinatal** * **Macrossomia, hipoglicemia, policitemia, hipocalcemia →** casos que respondem pela maior parte da morbidade neonatal * A hiperglicemia materna acarretaria hiperglicemia fetal, estimulando o pâncreas fetal e resultando em hipertrofia e hiperplasia das células-beta, com aumento dos níveis de insulina fetal. Com a separação do binômio materno-fetal no nascimento, a transferência de aporte glicêmico é interrompida, levando à **hipoglicemia** neonatal → definida como valores de glicemia sérica inferiores a 40 mg/dL no recém-nascido de termo durante as primeiras 12 horas de vida * A hiperinsulinemia traz ainda a aceleração do crescimento fetal levando à **macrossomia** → recém-nascidos com peso superior a 4.000 g. * Fetos macrossômicos apresentam aumento das necessidades de oxigênio, hipoxemia crônica e, decorrente dela, aumento do número de hemácias (**policitemia**) para compensação do transporte de oxigênio. * O aumento das taxas de hemoglobina glicada fetal, ávida por oxigênio, favorece a diminuição do oxigênio sanguíneo livre e a hipoxia tecidual e pode acarretar óbito fetal, o que pode explicar o sofrimento do feto. * A macrossomia preocupa os obstetras, sobretudo pelos riscos que agrega ao parto vaginal, como distocia de ombro, tocotraumatismos e óbito perinatal. * **Restrição do crescimento fetal →** devido a vasculopatia presente em pacientes com doença de longa evolução * **Polidrâmnio** * A hiperglicemia é também responsável pela ocorrência de diurese osmótica fetal e que leva ao aumento do volume de líquido amniótico e, consequentemente, a polidrâmnio. * **Prematuridade** * No diabetes, é possível deparar-se com prematuridade espontânea ligada ao **mau controle metabólico** e a maiores incidências de **polidrâmnio**, **macrossomia** e **infecções**, sobretudo do sistema urinário; e prematuridade eletiva, em que o parto é propositalmente antecipado por necessidade materna ou fetal. * **Hiperbilirrubinemia neonatal** * **Hipomagnesemia** * **Síndrome do desconforto respiratório** * Caracterizada por taquipneia, retração da musculatura intercostal, hipoventilação, hipoxia. * Ocorre mais frequentemente em casos de diabetes com controle glicêmico irregular. * A hiperinsulinemia inibe a ação do cortisol no pulmão fetal, levando à inibição da produção de lecitina pelo pneumócito tipo 2. A lecitina é um fosfolípide presente no surfactante que estabiliza o alvéolo pulmonar durante a expiração, e sua diminuição leva a síndrome do desconforto respiratório. * **Complicações em longo prazo** * As crianças nascidas de mães diabéticas têm **maiores taxas de obesidade na infância e na vida adulta**, e ainda têm descritas **maiores frequências de diabetes tipo 2 na vida adulta**.

Question 34

Quando deve ser a resolução do parto?

Answer 34

* Diante de **paciente com bom controle metabólico, sem repercussões fetais e,** **que não apresentam antecedentes obstétricos de morte perinatal, macrossomia ou complicações associadas, como hipertensão** pode-se **permitir a evolução da gravidez até 40 semanas**. * **Situações especiais:** como nefropatia diabética franca, retinopatia proliferativa, macrossomia fetal, dificuldade no controle metabólico, associação com hipertensão arterial, restrição do crescimento fetal e sinais de sofrimento fetal **podem determinar a antecipação do parto**. * Mesmo nessas situações consideradas especiais, _raramente há necessidade de término da gestação antes de 37 semanas de idade gestacional_.

Question 35

Qual a via de parto para pacientes com DMG?

Answer 35

* **O diabetes não é uma indicação absoluta de cesariana.** * Nas **gestantes bem controladas**, a **indicação da via de parto é obstétrica**. * Não se indica cesariana em razão do DMG, sendo a via de parto uma decisão obstétrica, sendo a via vaginal preferencial, exceto quando existirem contraindicações como peso fetal superior a 4.000 g.

Question 36

Cite orientações no pós-parto.

Answer 36

No **primeiro dia após o parto**, os **níveis de glicemia devem ser observados**, _suspendendo-se a insulina basal_. * Deve-se reduzir a dose de insulina imediatamente após o parto em mulheres que a utilizavam no período pré-gestacional. * Orienta-se também a _manutenção de uma dieta saudável._ **A maioria das mulheres apresenta normalização das glicemias nos primeiros dias após o parto**. Ainda, deve-se **estimular o aleitamento materno** que, além dos _benefícios ao bebê_, está associado à _prevenção do diabetes tipo 2 em mulheres com histórico de DMG_. * Caso ocorra hiperglicemia durante esse período, a insulina é o tratamento indicado. * A prescrição de dietas hipocalóricas durante o período de amamentação deve ser evitada. A incidência de diabetes entre mulheres com história prévia de DMG varia de 3 a 65%.

Question 37

Como é feita a avaliação do estado glicêmico pós–parto para ver se ela tem um risco futuro de desenvolver diabetes mellitus

Answer 37

A **reclassificação deve ser feita**, idealmente, **6 semanas após o parto** _para todas as mulheres que tiveram DMG_, utilizando-se os critérios padronizados para a população em geral. A **realização do TOTG com 75 g de glicose**, 6 semanas após o parto, é _considerada o padrão-ouro para o diagnóstico de diabetes após a gestação_ e deve ser a opção em situações de viabilidade financeira e disponibilidade técnica total. ***_Caso o TOTG com 75g de glicose ou a glicemia de jejum sejam normais, a paciente deverá ser avaliada anualmente por meio de glicemia de jejum e/ou TOTG com 75 g de glicose ou pela medida da HbA1c._***

Question 38

Como se avalia a vitalidade fetal dessas pacientes? **DIABETES TIPO 1 E TIPO 2**

Answer 38

Após **avaliação inicial no 1º trimestre** que inclui **exame ultrassonográfico morfológico do primeiro trimestre com a medida da translucência nucal**, deve-se realizar **ultrassonografia morfológica entre 18 e 22 semanas** e **ecocardiografia fetal entre 20 e 24 semanas de idade gestacional**. * Assim, grande parte das _malformações fetais_ decorrentes do mau controle glicêmico no período periconcepcional pode ser diagnosticada.

Question 39

Como se avalia a vitalidade fetal dessas pacientes? ## Footnote **DIABETES *MELLITUS* GESTACIONAL**

Answer 39

Posteriormente à primeira avaliação, preconiza-se a **ultrassonografia seriada (mensal)** com o objetivo de **acompanhar o crescimento fetal**.

Question 40

Após o **diagnóstico de diabetes *mellitus* gestacional**, **que usualmente ocorre depois de 28 semanas**, para _ava__liação da vitalidade fetal_ realiza-se **semanalmente o perfil biofísico fetal. Explique o que é o perfil biofísico fetal.**

Answer 40

* É um método de **propedêutica do bem-estar fetal** que estuda _atividades biofísicas fetais_ e a _estimativa do volume de líquido amniótico_. * Baseia-se na hipótese de que as atividades biofísicas fetais são um reflexo do grau de oxigenação do SNC e tem por objetivo associar variáveis antes analisadas separadamente para melhorar a predição do sofrimento fetal. Para sua execução, são necessários dois aparelhos que têm se tornado cada vez mais acessíveis: cardiotocógrafo e ultrassom.

Question 41

Tabelinha importante. Deem uma olhada.

Answer 41