TUTORIA 3 - Aborto

Question 1

Como o diagnóstico de gravidez pode ser feito?

Answer 1

Esse diagnóstico pode ser clínico, hormonal ou ultrassônico.

Question 2

Qual é o diagnóstico clínico de gravidez?

Answer 2

Diagnóstico clínico

• Atraso menstrual
• Sintomas de gestação
• Sinais identificados no exame físico (basicamente alterações cutâneos e mamários)

Question 3

Como os sintomas de gravidez são classificados?

Answer 3

Sintomas de presunção, de probabilidade e de certeza.

Question 4

Quais são os Sinais de presunção de gravidez:

Answer 4

Sinais de presunção de gravidez:

• Atraso menstrual;
• Manifestações clínicas (náuseas, vômitos, tonturas, salivação excessiva, mudança de apetite, aumento da frequência urinária e sonolência);
• Modificações anatômicas (aumento do volume das mamas, hipersensibilidade nos mamilos, tubérculos de Montgomery, saída de colostro pelo mamilo, coloração violácea vulvar, cianose vaginal e cervical, aumento do volume abdominal).

Question 5

Quais são os sinais de probabilidade?

Answer 5

Sinais de probabilidade de gravidez:

• Amolecimento da cérvice uterina, com posterior aumento do seu volume;
• Paredes vaginais aumentadas, com aumento da vascularização (pode-se observar pulsação da artéria vaginal nos fundos de sacos laterais);
• Positividade da fração beta do HCG no soro materno a partir do oitavo ou nono dia após a fertilização.

Question 6

Quais são os sinais de certeza?

Answer 6

• Presença dos batimentos cardíacos fetais (BCF), que são detectados pelo sonar a partir de 12 semanas e pelo Pinard a partir de 20 semanas;
• Percepção dos movimentos fetais (de 18 a 20 semanas);
• Ultrassonografia: o saco gestacional pode ser observado por via transvaginal com apenas 4 a 5 semanas gestacionais e a atividade cardíaca é a primeira manifestação do embrião com 6 semanas gestacionais.

Question 7

Como é feito o diagnóstico hormonal?

Answer 7

• Apoia-se na produção de gonadotrofina coriônica humana (hCG) pelo ovo.
• Uma semana após a fertilização, o trofoblasto, implantado no endométrio, começa a pr_oduzir a hCG em quantidades crescentes_, que podem ser encontradas no plasma ou na urina maternos.
• Há basicamente três tipos de testes para a identificação de hCG:
  • Imunológico
  • Radioimunológico (RIA)
  • Enzima-imunoensaio (ELISA).

Question 8

Em relação ao teste de sanguíneo e ao teste de urina, responda:

• Espera diagnóstico positivo com quantos dias após a amenorréia?
• Como é o tipo de dosagem do hormônio na urina?

Answer 8

SANGUE VERSUS URINA

• Com a urina (teste de farmácia), espera-se diagnóstico positivo pelo menos 1 dia antes da amenorreia;
• Com o sangue,pelo menos 7.

A dosagem do hCG na urina é apenas qualitativa. Aconselha-se que o teste de farmácia seja realizado utilizando-se a primeira urina da manhã.

Question 9

Como é o diagnóstico ultrassonográfico?

Answer 9

• 4 a 5 semanas = saco gestacional (SG).
• A partir de 5 semanas = vesícula vitelina (VV).
• 6 semanas = eco embrionário e a sua pulsação cardíaca (BCF).
• 10 a 12 semanas = espessamento no SG, que representa a placenta em desenvolvimento e seu local de implantação no útero.
• 12 semanas, a placenta pode ser facilmente identificada e apresenta estrutura definida com 16 semanas.

Question 10

Qual a definição de aborto?

Answer 10

Com base na Organização Mundial de Saúde (OMS), o abortamento consiste na interrupção da gravidez antes de 20 semanas gestacionais ou peso fetal inferior a 500 mg.

Question 11

Quais as causas mais comuns de abortamento no período embrionário?

Answer 11

• Alterações cromossômicas (trissomias, monossomia 45X);
• Idade materna e paterna avançadas;
• Insuficiência de corpo lúteo;

Question 12

Quais as causas mais comuns de abortamento no período fetal (10ª semana pós-concepção e vai até o nascimento)?

Answer 12

• Incompetência istmo-cervical;
• Patologias uterinas (septos, miomas, malformações);
• Gemelaridade;
• Malformações fetais.

Question 13

Quais os principais fatores de risco para abortamento?

Answer 13

• Idade: o risco de aborto aumenta com o avançar da idade materna, chegando a 40% aos 40 anos e 80% aos 45 anos;
• Gestações com intervalos curtos: menos de 3 ou 6 meses;
• Antecedente de aborto espontâneo: aumenta após duas ou mais perdas;
• Diabetes materno;
• Tabagismo: o consumo de mais de 10 cigarros por dia aumenta em cerca de 1,5 a 3 vezes a chance de abortar. O tabagismo paterno também pode ser prejudicial. Dessa forma, os casais devem ser encorajados a abandonar o hábito;
• Consumo de álcool e drogas;
• Uso de anti-inflamatórios não hormonais: pode aumentar o risco de abortar se usados próximos à concepção. O uso de acetaminofeno, no entanto, constitui opção segura;
• Cafeína: alguns estudos mostram associação entre alto consumo de cafeína (mais que quatro xícaras de café expresso por dia) e abortamento, mas os dados ainda são um pouco controversos;
• Extremos de peso: IMC < 18,5 ou > 25.

Question 14

Qual o quadro clínico de aborto?

Answer 14

Os sintomas do abortamento espontâneo incluem:

• Dor pélvica do tipo cólica
• Sangramento
• Com o tempo, expulsão de restos ovulares.

_{<strong>Aborto espontâneo tardio</strong> pode se <strong>iniciar com golfada de líquido</strong> em <u>decorrência da ruptura das membranas</u>. A <strong>hemorragia raramente é excessiva</strong>. A <strong>dilatação cervical indica que o aborto é inevitável</strong>.}

Question 15

Descreva a classificação dos abortamentos quanto a cronologia.

Answer 15

• Precocee: até a 12ª semana;
• Tardia: entre 13ª e 20ª semanas.

Question 16

Descreva a classificação dos abortamentos quanto a intenção

Answer 16

• Espontâneos:
  
  • É um processo patológico que provoca o término involuntário da gravidez antes de 20 semanas;
  • Ocorre sem ação deliberada de qualquer natureza;
  • As pacientes devem ser asseguradas de que, na maioria dos casos, o aborto espontâneo não se repete.
• Provocados (induzido):
  
  • Caso a interrupção da gestação seja resultante de interferência intencional antes de alcançadas as condições mínimas de sobrevivência extrauterina do produto conceptual.

Question 17

Existem várias formas clínicas de aborto. Explique a ameaça de aborto, levando em consideração aspectos clínicos e ultrassonográficos.

Answer 17

A ameaça de aborto é presumida quando ocorre sangramento pela via vaginal de pequena quantidade ou sangramento propriamente dito, seguido de cólica abdominal na região hipogástrica após algumas horas.

• Exame físico: geralmente não há dor à palpação do abdome, o colo uterino está fechado (impérvio) e o tamanho do útero é compatível com o atraso menstrual. É possível observar a saída de sangue do introito (sangue coletado ou sangramento ativo de leve intensidade) e não costuma haver dor à mobilização cervical nem à palpação dos anexos.
• Exame ecográfico transvaginal (ultrassonográfico): saco gestacional regular, batimento cardíaco fetal regular e superior a 100 bpm, área de descolamento ovular inferior a 40% do diâmetro do saco gestacional.

Question 18

Existem várias formas clínicas de aborto. Explique abortamento incompleto, levando em consideração aspectos clínicos e ultrassonográficos.

Answer 18

Se houver piora da dor ou sangramento intenso, com eliminação de restos ovulares fica estabelecido abortamento incompleto → o aborto incompleto é a expulsão parcial do tecido da gravidez.

• A paciente sempre tem cólica abdominal baixa e pode descrever a dor como semelhante à do trabalho de parto.
• Exame físico: além de sangramento, há dilatação e apagamento do colo.
• Exame ecográfico: aumento do volume uterino (mas o volume uterino é menor que o esperado para a idade gestacional), ausência de embrião e conteúdo amorfo hiperecogênico ao longo da linha endometrial superior a 3 cm (conteúdo intrauterino de aspecto amorfo e heterogêneo).

_{Atenção para a suspeita de gestação ectópica: dor abdominal, dor a mobilização do colo uterino ao toque e abaulamento de fundo de saco posterior.}

Question 19

Existem várias formas clínicas de aborto. Explique abortamento completo, levando em consideração aspectos clínicos e ultrassonográficos.

Answer 19

• Se após quadro clínico de dor aguda e hemorragia intensa houver redução do sangramento, involução uterina e diminuição dos níveis de βhCG, o aborto certamente foi completo.
• OBS: O diagnóstico de abortamento completo é realizado nos casos em que existe um diagnóstico prévio de gravidez, acompanhado de sangramento vaginal abundante, com eliminação do ovo (que pode ou não ser observado pela paciente) seguido da diminuição das cólicas e do sangramento.
• Ao exame ecográfico verifica-se: volume uterino normal e cavidade vazia ou com pequena quantidade de restos ovulares (espessura inferior a 3 cm) → não há evidência de conteúdo intrauterino.

Question 20

Existem várias formas clínicas de aborto. Explique abortamento retido, levando em consideração aspectos clínicos e ultrassonográficos.

Answer 20

O aborto retido é quando o concepto permanece na cavidade uterina sem vitalidade.

• Clinicamente pode se apresentar assintomática ou com sangramento escuro e escasso, sem dor ou dilatação cervical.
• Geralmente, as pacientes relatam cessação dos sintomas associados à gravidez (náuseas, vômitos, ingurgitamento mamário).
• Pode ocorrer sangramento vaginal, na maioria das vezes em pequena quantidade, de forma semelhante ao observado nos casos de ameaça de abortamento.
• No exame ecográfico, podem-se encontrar três situações que confirmem abortamento retido (Manual):
  
  • Ausência de batimento cardíaco fetal em embrião com comprimento cabeça-nádega (CCN) superior a 5 mm;
  • Saco gestacional com mais de 18 mm e sem embrião;
  • Saco gestacional mais de 8 mm sem vesícula vitelínica.

Question 21

Existem várias formas clínicas de aborto. Explique abortamentoinfectado, levando em consideração aspectos clínicos e ultrassonográficos.

Answer 21

• É a infecção ovular que ocorre antes das 20-22 semanas de gestação.
• É uma complicação do abortamento com alto grau de morbimortalidade necessitando tratamento imediato e preciso, na tentativa de minimizar as consequências mais graves do processo.

Question 22

Qual a conduta diante das diversas classificações de abortamento?

(ameaça de abortamento)

Answer 22

• O tratamento nesses casos é ambulatorial e visa o prosseguimento da gestação.
• Recomenda-se repouso no leito, abstinência sexual e administração de analgésicos.
• Se o sangramento persistir, deve-se fazer avaliação hematológica da gestante e observar uma possível mudança no quadro clínico, evoluindo para abortamento inevitável.
• Atualmente, deve-se utilizar ainda progesterona via oral ou vaginal até 12 semanas quando então, a placenta estará fortemente funcionante.

Question 23

Qual a conduta diante das diversas classificações de abortamento?

(abortamento inevitável)

Answer 23

• Quando há certeza de que a gravidez é inviável porque o orifício está dilatado ou o sangramento é excessivo, é necessário oferecer à paciente as opções de tratamento clínico ou cirúrgico.
• O tipo sanguíneo e o Rh devem ser identificados e, em caso de preocupação com o volume do sangramento, um exame de hemograma completo é necessário.

Question 24

Qual a conduta diante das diversas classificações de abortamento?

(abortamento incompleto)

Answer 24

A paciente deve ser internada e informada dos procedimentos a seguir.

A opção pelo esvaziamento uterino é certa; podendo ser através de:

• Curetagem propriamente dita (raspagem mecânica) ou
• De preferência pela vácuo-aspiração (aspiração manual intrauterina-AMIU) quando menor ou igual a 12 semanas.

É imprescindível a verificação da tipagem sanguínea para que, em casos de Rh negativo, seja realizada aplicação da imunoglobulina anti D após procedimento cirúrgico.

Na alta hospitalar, prescrição de analgésico e oferecer algum método anticoncepcional.

Question 25

Qual a conduta diante das diversas classificações de abortamento? (abortamento completo)

Answer 25

O **tratamento é expectante**. Não esquecer a **verificação da tipagem sanguínea**, a **necessidade de analgésico** e **anticoncepcional**.

Question 26

Qual a conduta diante das diversas classificações de abortamento? (abortamento retido)

Answer 26

* Na grande maioria dos casos, a opção é pelo **tratamento intervencionista**, pelo **risco de infecção uterina**. * A **paciente deve ser internada e informada dos procedimentos** a serem realizados, principalmente porque, nos casos de aborto retido, pode haver demora na alta hospitalar. * Inicialmente, **utiliza-se misoprostol via vaginal** _até abertura do colo uterino_, _início de sangramento_ ou _expulsão de restos ovulares e/ou feto_ (*nos casos de abortos ≥ 13 semanas*); então, a **realização de esvaziamento uterino**. * Esse procedimento inicial tem a finalidade de evitar a utilização de vela de Hegar para dilatação do orifício cervical uterino, o que aumenta o risco de perfuração uterina, sangramento profuso e laceração cervical (acarretando, incompetência istmo cervical). * *Nos casos ≥ 13 semanas*, faz-se necessário a **eliminação do feto via vaginal** e **depois a curetagem mecânica**. * Não se deve tentar realizar curetagem ainda com feto na cavidade uterina pelo risco de fragmentação do mesmo, com posterior dificuldade de expulsão da cabeça fetal; isso podendo evoluir para hemorragia grave.

Question 27

Qual a conduta diante das diversas classificações de abortamento? (abortamento infectado)

Answer 27

* A **antibioticoterapia (de largo espectro) precoce e bem direcionada** , **normalmente múltipla**, é imprescindível para um bom desfecho do caso, bem como o **precoce esvaziamento da cavidade uterina**, foco da infecção. * Portanto, o tratamento é clínico e cirúrgico e consiste, principalmente, em tratar a hipovolemia, combater a infecção e reparar cirurgicamente as lesões e lacerações decorrentes do método utilizado para o abortamento.

Question 28

Quais os principais diagnósticos diferenciais de aborto?

Answer 28

* **Gestação ectópica**: no caso de gravidez ectópica, a suspeita diagnóstica é feita quando o β-HCG é positivo e não há achado de gestação intrauterina. Níveis de β-HCG maiores que 1.500 a 2.000 mUI/ml obrigatoriamente devem cursar com achado de saco gestacional tópico. * **Doença trofoblástica gestacional:** a gestação molar é caracterizada por sangramento, útero habitualmente maior do que o esperado para idade gestacional e achado de vesículas à ultrassonografia. O diagnóstico é confirmado pelo anátomo-patológico do material de abortamento.

Question 29

Quais as possíveis complicações de um aborto e curetagem?

Answer 29

* **Hemorragia:** decorrente de atonia uterina, laceração cervical, perfuração uterina, permanência de resto ovulares e coagulopatias. * **Perfuração uterina:** na suspeita da mesma, deve-se interromper o esvaziamento uterino, utilizar uterotônicos e observar por 24 horas. * **Lesão órgão adjacente:** na suspeita da mesma, deve-se interromper o procedimento imediatamente. * **Sinéquias uterinas:** são aderências encontradas dentro do útero, com aspecto semelhante ao de cicatrizes. De tal sorte que podem causar uma sintomatologia variada, podendo ser desde assintomáticas até causar infertilidade ou ausência de menstruação (Síndrome de Asherman). *E**sta é uma complicação tardia associada à dismenorréia e alterações menstruais, entre elas a amenorréia (Síndrome de Asherman).*

Question 30

Defina aborto de repetição/ recorrente/ habitual.

Answer 30

**Aborto Habitual é a perda espontânea e consecutiva de 3 ou mais gestações antes de 20/22 semanas.** Na prática assistencial, a ocorrência de duas perdas nos permite pensar no diagnóstico e iniciar pesquisa.

Question 31

Quais as principais causas de aborto de repetição?

Answer 31

1 - *Causas Genéticas.* 2 - *Anomalias Morfológicas do Útero (estruturais, s*índrome de Asherman, miomas uterinos, insuficiência istmo-cervical*)* 3 - *Causa Imunológica.* 4 - *Outras Causas (infecciosas,)*

Question 32

Qual a conduta em caso de mães Rh- que sofreram aborto?

Answer 32

* A principal forma de manejo é **prevenir** **a** **formação de anticorpo anti-D em mulheres Rh** **D-negativas**. * Isso pode ser obtido pela **administração** **de pequena quantidade de anticorpo anti-D**, que causa _remoção rápida dos eritrócitos_ _fetais Rh D-positivos da circulação, antes que_ _eles possam sensibilizar o sistema imunológico_ _da mãe para produzir anti-D_. * Não se deve dar alta à puérpera (mulher que deu à luz há pouco tempo) sem conhecimento da classificação sanguínea da mãe. Naquelas com fator Rh negativo, não sensibilizadas e com recém-nascido Rh positivo e Coombs indireto negativo, utiliza-se a **imunoglobulina anti-Rh, nas primeiras 72 horas após o parto**.

Question 33

O que é coombs direto?

Answer 33

* O **teste direto de Coombs** é usado para **testar a** **anemia hemolítica autoimune**, ou seja, uma condição em que o _sistema imunológico quebra os glóbulos vermelhos, levando à anemia_. * O teste direto de Coombs é usado para **detectar anticorpos ou proteínas do complemento ligadas à superfície dos glóbulos vermelhos**. ^{Quando o teste direto de antiglobulina (teste de Coombs) é negativo, exclui-se causa autoimune de esferocitose e hemólise.}

Question 34

O que é coombs indireto?

Answer 34

O **teste indireto de antiglobulina** é utilizado para **detecção de anticorpos livres em soro**. É um **procedimento em dois estágios:** * No primeiro, é feita incubação de eritrócitos compatíveis, obtidos e lavados no laboratório, com o soro a testar; * No segundo, os eritrócitos são lavados e é acrescentada a antiglobulina humana. Aglutinação indica que o soro em teste continha anticorpo que revestiu os eritrócitos durante a incubação *in vitro.* Esse teste é usado como parte da **rotina de** **triagem de anticorpos no soro do receptor antes de transfusão**, e na **detecção de anticorpos de grupos sanguíneos em mulheres grávidas**.

Question 35

Em quais situações são permitidas o aborto terapêutico no Brasil?

Answer 35

**Artigo 128:** *Não se pune o aborto provocado por médico:* * *I. Se não há outro meio de salvar a vida da gestante;* * *II. Se a gravidez resulta de estupro e o aborto é precedido do consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu responsável legal.*