TUTORIA 6 - Gestação múltipla e prematuridade Flashcards
Defina gestação múltipla
Proveniente de um ou mais ciclos ovulatórios, resultando no desenvolvimento intrauterino de mais de um zigoto ou na divisão do mesmo zigoto, independente do número final de neonatos.
Quais são os riscos das gestações multiplas?
- Aumento de cerca de 5 a 6 vezes da mortalidade neonatal, quando comparadas com gestações únicas.
- Maior risco de paralisia cerebral, por exemplo, está aumentado 8 vezes nas gestações gemelares e cerca de 47 vezes nas trigemelares.
- Respondem por 10 a 15% da mortalidade perinatal.
Quais são os fatores que interferem na incidência da gestação dizigótica?
- Há variação geográfica (p. ex. japão 7:1.000 e europa 40:1.000)
- História familiar materna
- Aumento da idade materna (até cerca de 37 anos) e da paridade.
Sabemos que algumas situações aumentam as chances de divisão do zigoto, acarretando em gravidez múltipla. Cite os exemplos.
- Demora da passagem do ovo fecundado nas tubas uterinas
- Ocorrência de microtraumas no blastocisto durante a manipulação realizada nos procedimentos de reprodução assistida.
O que justifica o aumento da taxa de nascimentos múltiplos?
- Uso cada vez mais difundido de medicações para indução da ovulação (imagem)
- Transferência de múltiplos embriões por ciclo de reprodução assistida.
Como pode ser classificado as gestações múltiplas?
-
Em relação a zigoticidade.
- Gestações polizigóticas
- Gestações monozigóticas
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Em relação a corionicidade.
- Gestação dicoriônica amniôtica
- Gestação dicoriônica diamniôtica
- Gestação monocoriônica diamniôtica
- Gestação monocoriônica monoamniôtica
Defina gestações polizigóticas.
Quando resultam da fecundação de mais de um óvulo e os produtos conceptuais apresentam materiais genéticos distintos.
Defina gestações monozigóticas
São resultantes da divisão de massa embrionária inicial comum e os produtos conceptuais resultantes apresentam carga genética idêntica.
Defina a gestação dicoriônica amniótica.
Nas gestações polizigóticas, cada zigoto sempre desenvolve seus próprios cório e âmnio
Defina a gestação dicoriônica diamniótica
Em cerca de 1/4 dos casos, quando a divisão do blastocisto ocorre em até 72 horas, podem ser encontradas duas placentas e dois sacos amnióticos
Defina a gestação monocoriônica diamniótica
Em 74%, a divisão acontece entre o 4º e o 8º dias após a fertilização, quando já ocorreu a diferenciação das células que dão origem ao cório, resultando em uma placenta e duas cavidades amnióticas
Defina a gestação monocoriônica monoamniótica
Como sào formados os gêmeos unidos?
Os gêmeos unidos são resultantes da falha da separação completa dos embriões, quando o processo de divisão é tardio (ao redor do 14° ao 17° dias).
Como é determinado a corionicidade?
A corionicidade sempre pode ser determinada com acurácia pelo exame ultrassonográfico precoce.
- Monocorionicidade sempre implica monozigoticidade.
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Gestações dicoriônicas, por sua vez, podem ter origem tanto mono como dizigótica.
- Nesses casos, a polizigoticidade somente pode ser inferida quando há discordância entre os sexos fetais ou pode ser investigada por meio de estudos do DNA (gêmeos com sexos diferentes são sempre dizigóticos e dicoriônicos, enquanto gêmeos do mesmo sexo podem ser tanto monozigóticos como dizigóticos).
Como é feito o diagnóstico da gestação múltipla?
-
Volume uterino maior do que o esperado para a idade gestacional.
- Sendo, em regra, a altura uterina 5 cm maior do que a esperada, entre 20 e 30 semanas gestacionais, para gestações únicas.
- Presença de dois polos cefálicos à palpação.
- Ausculta de dois ritmos cardíacos com frequências diferentes entre si e da mãe.
<u><em><strong>Entretanto, todos esses achados são tardios e podem ser facilmente confundidos.</strong></em></u>
<u><em><strong>Atualmente, a realização do exame ultrassonográfico durante o 1º trimestre permite diagnosticar com segurança praticamente todos os casos.</strong></em></u>
Como é feito a determinação da corionicidade na gestação múltipla?
O melhor período para a determinação da corionicidade e da amnionicidade é durante o 1º trimestre da gestação (o período entre 6 e 8 semanas é considerado a melhor época e a via preferencial do exame é a transvaginal).
Quando a gestação dicoriônica e monocoriônica podem ser definidas?
- Gestação dicoriônica: pode ser definida a partir da 5ª semana pela visualização de mais de um saco gestacional e da presença de septo espesso entre estes
- A partir de 9 semanas, a projeção do componente coriônico entre as membranas amnióticas, identificado na base da inserção placentária, forma o <strong>sinal do lambda</strong>, característico das gestações dicoriônicas.
- Gestações monocoriônicas: a partir da 7ª semana, há identificação de mais de um embrião com vitalidade fetal no interior do mesmo saco gestacional, e o âmnio torna-se visível a partir da 9ª semana.
- No final do primeiro trimestre, há fusão das membranas amnióticas adjacentes, dando origem a um septo fino entre as duas cavidades amnióticas que se insere de maneira abrupta na placenta, formando o <strong>sinal do T.</strong>
Quais são as características das gestações dicoriônicas?
- A persistência do sinal do lambda
- A identificação de fetos com sexos discordantes
- A presença de placentas inseridas em sítios distintos da cavidade uterina.
Explique como funciona a avaliação invasiva da corionicidade.
A avaliação invasiva da corionicidade pode ser realizada excepcionalmente nos casos avançados e com fetos do mesmo sexo, em que a determinação é fundamental para a condução do caso.
- Uma das alternativas nesses casos é a injeção de meio de contraste na circulação de um dos fetos e a investigação do seu aparecimento na circulação do outro, o que denotaria gestação monocoriônica.
Quais são as complicações do ponto de vista materno nas gestação múltipla?
- HA (ocorre com mais frequência)
- Maior frequência de anemia;
- Hiperêmese gravídica;
- Pré-eclâmpsia;
- Complicações hemorrágicas da gestação, como placenta prévia e descolamento prematuro de placenta (DPP);
- Infecção puerperal;
- Edema pulmonar;
- Óbito.
Quais são as complicações do ponto de vista do feto nas gestação múltipla?
- Rotura prematura de membranas ovulares
- Prematuridade (a duração média da gestação gemelar é de aproximadamente 35 semanas e, para as gestações trigemelares, de aproximadamente 32 semanas).
- Restrição do crescimento fetal
- Discordância de crescimento fetal
- Parada do desenvolvimento embrionário e abortamento
- Óbito fetal
- Malformação fetal congênica
- Anomalias cromossômicas fetais
- Síndrome da transfusão feto-fetal
As complicações, do ponto de vista fetal, são mais frequentes nas gestações monocoriônicas em comparação com as dicoriônicas.
Verdadeiro ou falso?
VERDADEIRO
Portanto, na prática, a determinação da corionicidade, em vez da zigoticidade, é o passo fundamental para nortear a conduta pré-natal e o principal fator determinante do resultado e do prognóstico da gestação.
O que define a síndrome da transfusão feto-fetal?
O mecanismo primário da doença baseia-se na transferência não balanceada de sangue entre as circulações dos dois fetos através de anastomoses vasculares arteriovenosas placentárias.
A síndrome da transfusão feto-fetal é complicação específica e exclusiva das gestações dicoriônicas, ocorrendo em cerca de 10 a 15% dessas.
Verdadeiro ou falso?
FALSO
A síndrome da transfusão feto-fetal é complicação específica e exclusiva das gestações monocoriônicas, ocorrendo em cerca de 10 a 15% dessas.
Explique o que acontece com cada gêmeo?
- Gêmeo doador: apresenta anemia e restrição do crescimento grave acompanhados de oligúria e oligoâmnio.
- Gêmeo receptor: ocorre sobrecarga circulatória e policitemia, podendo levar ao desenvolvimento de complicações cardíacas e hidropsia.
Cite 4 critérios diagnósticos para Síndrome de transfusão feto-fetal.
Qual a classificação da síndrome da transfusão feto-fetal?
Por que a gestação múltipla está associada ao risco aumentado de morbimortalidade perinatal?
- A expansão volêmica observada em gestações únicas é, em média, de 1.570 mL, enquanto nas gestações gemelares é de 1.960 mL.
- Nas gestações gemelares, ocorre um estado hiperdinâmico da circulação materna decorrente sobretudo do aumento do débito cardíaco (cerca de 20% acima do que ocorre nas gestações únicas), que é atribuído ao aumento do volume de ejeção sistólica proporcionado pelo aumento da volemia e da pré-carga.
- Nessas gestações, é observado um aumento maior no volume abdominal e no recrutamento de músculos acessórios para a respiração, que pode suscitar queixas mais frequentes de dispneia nessas gestantes.
Como deve ser o acompanhamento pré-natal de gestações gemelares?
- O acompanhamento pré-natal das gestações gemelares envolve número médio de consultas maior do que o de gestações únicas.
- Não há, no entanto, um número mínimo de consultas definido como ideal para esses casos.
- As consultas mais frequentes permitem diagnosticar precocemente desvios na evolução da gestação, como a ocorrência de pré-eclâmpsia.
Como deve ser o acompanhamento dos exames laboratoriais solicitados no pré-natal?
Os exames laboratoriais solicitados no acompanhamento pré-natal das gestações gemelares são os mesmos preconizados para as gestações únicas.
- Entretanto, devido ao risco maior de anemia materna, sugere- se repetição trimestral das dosagens de hemoglobina materna.
- Nesse sentido, a suplementação de ferro e ácido fólico deve ser obrigatória nesses casos.
Como deve ser o acompanhamento dos exames ultrassonográficos periódicos do pré-natal?
A realização de exames ultrassonográficos periódicos é um dos pilares do manejo contemporâneo dessas gestações.
- Vale ressaltar que enquanto gestações dicoriônicas podem ser examinadas com periodicidade mensal, para as monocoriônicas recomenda-se avaliação quinzenal a partir de 16 semanas, para eventual diagnóstico da síndrome da transfusão feto-fetal em estágios iniciais.
- A partir do 3º trimestre são realizados exames ultrassonográficos periódicos para acompanhamento do crescimento fetal e avaliação da vitalidade fetal.
De acordo com a idade gestacional há uma rotina ultrassonográfica para acompanhamento das gestações gemelares. Cite cada objetivo de acorodo com a idade gestacional.
Como cada mecanismo fisiopatológico causa o parto prematuro?
- O estresse fetal ou materno pode desencadear a liberação de hormônios hipotalâmicos (CRH, ocitocina) e adrenais (cortisol, adrenalina).
- Os processos inflamatórios e infecciosos (corioamnionite, cervicite) promovem a liberação de endotoxinas e citocinas inflamatórias, como o TNF-alfa e as interleucinas.
- O sangramento decidual, com a produção de trombina, aumenta a contratilidade uterina.
- A sobredistensão uterina é causa de contratilidade uterina aumentada, que ocorre no polidrâmnio e na gemelidade.
- Na contratilidade uterina anormal podem estar envolvidos os receptores de ocitocina, a diminuição relativa da progesterona ou as gap junctions.
Em relação aos marcadores para predizer risco de parto prematuro. Explique a monitorização das contrações uterinas.
- As gestantes predispostas ao trabalho de parto prematuro apresentam aumento da frequência das contrações uterinas nos dias ou semanas que antecedem o trabalho de parto.
- Esse método apresenta elevado valor preditivo negativo e pode tranquilizar o obstetra e a gestante, evitando tratamentos e internações desnecessários, embora apresente número elevado de falso-positivos. Impõe-se, portanto, mediante o resultado positivo, relacioná-lo a outros indicadores de risco para parto prematuro.
Explique o teste de fibronectina fetal como preditor do parto imaturo.
- Normalmente, a fibronectina fetal está presente nos fluidos cervicovaginais durante as primeiras 20 semanas de gestação, sugerindo que os componentes da matriz extracelular, incluindo a fibronectina fetal, seriam liberados durante a fase proliferativa do desenvolvimento das membranas.
- Após a fusão do âmnio com o córion, a fibronectina fetal não é mais encontrada nos fluidos cervicovaginais de gestações não comprometidas. Após a 24ª semana, a presença da fibronectina fetal na secreção vaginal é um importante marcador do início da cascata de eventos que antecedem o parto, pois qualquer problema na interface materno-fetal, como infecção ascendente, contrações mecânicas e isquemia, antes do parto, pode causar liberação da fibronectina fetal para a vagina.
Na condução dos casos de risco de trabalho de parto prematuro, adota-se a classificação de Hobel, que estabelece quatro estágios evolutivos. Defina cada um deles.
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- Nesse primeiro estágio, situam-se as gestantes com fatores de risco para o parto prematuro.
- O importante é a boa assistência pré-natal que deve ser a mais completa possível, dessa maneira, a gestante poderá receber as corretas orientações
- O exame ultrassonográfico deve ser realizado o mais precocemente possível a fim de se estabelecer com precisão a idade gestacional e diagnosticar situações de risco, como a presença de malformações uterinas, miomas e gestação gemelar.
- Deve-se fazer uma avaliação ultrassonográfica transvaginal em todas as gestantes com antecedente de parto prematuro, entre 20 e 24 semanas, por ocasião da ultrassonografia morfológica, com o intuito de analisar o comprimento do colo uterino.
- Aquelas com comprimento do colo > 20 mm: têm baixo risco de parto prematuro espontâneo;
- As com comprimento ≤ 20 mm: devem ser consideradas de maior risco e necessitam de maiores cuidados
- Nas anomalias uterinas congênitas (útero didelfo, bicorno ou septado), nas portadoras de miomas, na presença de colo curto (≤ 20 mm) detectado pela ultrassonografia transvaginal e nos partos prematuros de repetição, utiliza-se a progesterona natural entre 16 e 36 semanas, em doses de 100 a 200 mg/dia pela via vaginal ou de 100 mg, três vezes ao dia por via oral. Nas duas formas de administração deve ser empregada a progesterona natural.
Na condução dos casos de risco de trabalho de parto prematuro, adota-se a classificação de Hobel, que estabelece quatro estágios evolutivos. Defina cada um deles.
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Por tratar-se do estágio em que ocorrem os eventos bioquímicos do trabalho de parto prematuro, a contratilidade uterina é anormal, mas as alterações cervicais podem ser pequenas ou mesmo estar ausentes.
- O aparecimento de contrações uterinas sem repercussão cervical constitui-se no que se denomina útero irritável, situação em que a gestante deverá ser mantida em repouso e submetida ao uso da progesterona e, quando necessário, à sedação com benzodiazepínico (diazepam 5 mg/ dia) por via oral.
As intercorrências clínicas, quando presentes, devem ser tratadas especificamente e, pela frequência elevada, as infecções urinárias e vaginais devem ser sempre investigadas.
Em gestantes sem ultrassonografia prévia é imprescindível a realização desse exame com a finalidade de analisar a idade gestacional e as estruturas e o crescimento fetais.
- Desde que haja viabilidade, ou seja, idade gestacional igual ou superior a 26 semanas, deve-se analisar a vitalidade fetal. Assim, é mais importante manter a paciente em repouso e sob vigilância contínua e, diante do aumento das contrações uterinas e de mudança progressiva do colo, atuar como no estágio III.
Nas estratégias de prevenção de parto prematuro faça um resumo de todos os estágios
Qual a conduta diante do TPP?
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Utiliza-se a progesterona natural entre 16 e 36 semanas, em doses de 100 a 200 mg/dia pela via vaginal ou de 100 mg, três vezes ao dia por via oral. Nas duas formas de administração deve ser empregada a progesterona natural.
Qual a conduta diante do TPP?
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É mais importante manter a paciente em repouso e sob vigilância contínua.
Qual a conduta diante do TPP?
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Gestante deverá ser hospitalizada e mantida em repouso no leito e as providências e avaliações deverão ser realizadas (vitalidade fetal, ultrassonografia para confirmar a apresentação fetal, exame bacteriscópico e cultura de conteúdo vaginal e anal paa o estreptococo do grupo B, pesquisa de infecções por Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealitycum pela cultura de conteúdo endocervical, acesso venoso e coleta de hemograma, coleta de urina para exame de urina tipo 1 e cultura de urina).
- Caso se decida pela inibição das contrações uterinas (tocólise), a gestante deve ser mantida em repouso absoluto no leito e as contrações e os batimentos cardíacos fetais devem ser monitorizados em intervalos regulares.
Procedimentos para utero irritável
Procedimentos para TPP
- Afastar infecção
- Tocolíticos
- Corticóide
Quais as contraindicações da tocólise?
Quais as condições de uso para tocolíticos?
