TUTORIA 7 - Sífilis na gestação Flashcards
1
Q
O que é a sífilis?
A
A sífilis e uma infecção bacteriana (IST) sistêmica, crônica, curável e exclusiva do ser humano
Quando não tratada, evolui para estágios de gravidade variada, podendo acometer diversos órgãos e sistemas do corpo.
2
Q
Qual o agente etiológico da sífilis?
A
Treponema pallidum, uma bactéria Gram-negativa do grupo das espiroquetas.
3
Q
Qual a epidemiologia da sífilis?
A
A incidência de sífilis no Brasil é de aproximadamente 4% na população geral e de 2% em gestantes.
- A maioria das pessoas com sífilis são assintomáticas; quando apresentam sinais e sintomas, muitas vezes não os percebem ou valorizam, e podem, sem saber, transmitir a infecção as suas parcerias sexuais.
- Quando não tratada, a sífilis pode evoluir para formas mais graves, comprometendo especialmente os sistemas nervoso e cardiovascular.
- Na gestação, a sífilis pode apresentar consequências severas, como abortamento, prematuridade, natimortalidade, manifestações congênitas precoces ou tardias e/ou morte do recém-nascido (RN).
4
Q
Quais as formas de transmissão da sífilis?
A
A transmissão da sífilis se dá principalmente por contato sexual; contudo, pode ser transmitida verticalmente para o feto durante a gestação de uma mulher com sífilis não tratada ou tratada de forma não adequada.
5
Q
Quando que ocorre a maior transmissibilidade da sífilis?
A
A transmissibilidade da sífilis é maior nos estágios iniciais(sífilis primáriaesecundária), diminuindo gradualmente com o passar do tempo (sífilis latente recente/ tardia).
6
Q
Em gestantes com é a taxa de transmissào para o feto?
A
Em gestantes, a taxa de transmissão vertical de sífilis para o feto é de até 80% intraútero. Essa forma de transmissão ainda pode ocorrer durante o parto vaginal, se a mãe apresentar alguma lesão sifilítica.
- A infecção fetal é influenciada pelo estágio da doença na mãe (maior nos estágios primário e secundário) e pelo tempo em que o feto foi exposto.
- Tal acometimento fetal provoca entre 30% a 50% de morte in útero, parto pré-termo ou morte neonatal.
7
Q
Qual a classificação da sífilis?
A
A sífilis é dividida em estágios baseados em achados clínicos, que orientam o tratamento e monitoramento (seguimento dos infectados), conforme segue:
-
Sífilis adquirida:
- Sífilis recente (primária, secundária e latente recente): até um ano de evolução;
- Sífilis tardia (latente tardia e terciária): mais de um ano de evolução.
-
Sífilis congênita:
- Sífilis recente (primária, secundária e latente recente): menos de 2 nos de duração;
- Sífilis tardia (latente tardia e terciária): mais de 2 anos de duração.
8
Q
Sífilis primária
Qual o tempo de incubação?
A
- Tempo de incubação: 10 a 90 dias (média de 3 semanas).
9
Q
Sífilis primária
Quais são as primeiras manifestações?
A
- A primeira manifestação é caracterizada por uma úlcera rica em treponemas, geralmente única e indolor, com borda bem definida e regular, base endurecida e fundo limpo, que ocorre no local de entrada da bactéria (penis, vulva, vagina, colo uterino, anus, boca, ou outros locais do tegumento), sendo denominada *“cancro duro”.*
- A lesão primaria é acompanhada de linfadenopatia regional (acometendo linfonodos localizados próximos ao cancro duro).
10
Q
Sífilis primária
Qual tempo de duração?
A
Sua duração pode variar muito, em geral de 3 a 8 semanas, e seu desaparecimento independe de tratamento.
11
Q
Sífilis primária
Qual o diagnóstico diferencial?
A
- Cancro Mole
- herpes genital
- Linfogranuloma Venéreo
- Donovanose
- câncer
- leishmaniose
- trauma.
12
Q
Sífilis secundária
Quando ocorre?
A
Ocorre em média entre 6 semanas a 6 meses após a cicatrização do cancro, ainda que manifestações iniciais, recorrentes ou subentrantes do secundarismo possam ocorrer em um período de até um ano.
13
Q
Sífilis secundária
Inicialmente, como começa?
A
Inicialmente, apresenta-se uma erupção macular eritematosa pouco visível (roséola), principalmente no tronco e raiz dos membros.
- Nessa fase, são comuns as placas mucosas, assim como lesões acinzentadas e pouco visíveis nas mucosas.
14
Q
Sífilis secundária
Como progride da fase inicial?
A
As lesões cutâneas progridem para lesões mais evidentes, papulosas eritematoacastanhadas, que podem atingir todo o tegumento, sendo frequentes nos genitais.
- Habitualmente, atingem a região plantar e palmar, com um colarinho de escamação característico, em geral não pruriginosa.
15
Q
Sífilis secundária
Mais adiante, após as duas primeiras “fases” como ela se apresenta antes de haver o desaparecimento da sintomatologia?
A
- Mais adiante, podem ser identificados condilomas planos nas dobras mucosas, especialmente na área anogenital.
- Estas são lesões úmidas e vegetantes que frequentemente são confundidas com as verrugas anogenitais causadas pelo HPV.
- Alopecia em clareiras e madarose são achados eventuais.
- O secundarismo é acompanhado de micropoliadenopatia (afeção dos pequenos gânglios linfáticos), sendo característica a identificação dos gânglios epitrocleares.
- São comuns sintomas inespecíficos como febre baixa, mal-estar, cefaleia e adinamia.
- Atualmente, tem-se tornado mais frequentes os quadros oculares, especialmente uveítes.
A sintomatologia desaparece em algumas semanas, independentemente de tratamento, trazendo a falsa impressão de cura.
16
Q
Quando pode haver o aparecimento da neurosífilis?
A
A neurossífilis meningovascular, com acometimento dos pares cranianos, quadros meníngeos e isquêmicos, pode acompanhar essa fase (segunda fase), contrariando a ideia de que a doença neurológica é exclusiva de sífilis tardia. Há que se considerar esse diagnóstico especialmente, mas não exclusivamente, em pacientes com imunodepressão.
17
Q
Qual a característica da sífilis latênte?
A
Período em que não se observa nenhum sinal ou sintoma.
A sífilis latente é dividida em:
- Latente recente: até um ano de infecção
- Latente tardia: mais de um ano de infecção
Aproximadamente 25% dos pacientes não tratados intercalam lesões de secundarismo com os períodos de latência.
18
Q
Sífilis terciária
Quando ocorre?
A
Ocorre aproximadamente em 15% a 25% das infecções não tratadas, após um período variável de latência, podendo surgir entre 1 e 40 anos depois do início da infecção.
19
Q
Sífilis terciária
Manifestações clínicas
A
A inflamação causada pela sífilis nesse estágio provoca destruição tecidual.
- É comum o acometimento do sistema nervoso e do sistema cardiovascular.
- Além disso, verifica-se a formação de gomas sifilíticas (tumorações com tendência a liquefação) na pele, mucosas, ossos ou qualquer tecido.
- As lesões podem causar desfiguração, incapacidade e até morte.
20
Q
Quais são as manifestações clínicas da sífilis em cada estágio da doença?
A
21
Q
Imagens da sífilis primária
(apenas observe a imagem)
A
22
Q
Imagens da sífilis secundária
(apenas observe a imagem)
A
23
Q
Imagens da sífilis terciária
(apenas observe a imagem)
A
24
Q
Cite as manifestações clínicas características de cada estágio citado.
Sífilis Primária
A
25
Cite as manifestações clínicas características de cada estágio citado.
Sífilis Secundária
26
Cite as manifestações clínicas características de cada estágio citado.
Sífilis Latente Recente
27
Cite as manifestações clínicas características de cada estágio citado.
Sífilis Latente Tardia
28
Cite as manifestações clínicas características de cada estágio citado.
Sífilis Latente Terciária
29
Qual é o período de incubação e quanto dura cada fase?
30
Como são divididos os métodos diagnósticos de sífilis?
Os testes utilizados para o diagnóstico de sífilis são divididos em **duas categorias:** **exames diretos** e **testes imunológicos**.
31
Quais são os exames diretos para sífilis?
Os exames diretos são aqueles em que se realiza a pesquisa ou detecção do Treponema pallidum em amostras coletadas diretamente das lesões primárias ou secundárias ativas:
* Exame em campo escuro
* Pesquisa direta com material corado
32
Explique o exame de campo escuro
33
Explique a pesquisa direta com material corado para disgnóstico de sífilis
34
Como são classificados os testes imunológicos de sífilis?
* Os testes imunológicos são, certamente, os **mais utilizados na prática clínica**.
* Caracterizam-se pela realização de **pesquisa de anticorpos em amostras de sangue total, soro ou plasma.**
* Esses testes são **subdivididos em duas classes:**
* **treponêmicos**
* **não treponêmicos**.
35
Testes treponêmicos
O que detectam?
Os testes treponêmicos são testes que **detectam anticorpos específicos produzidos contra os antígenos de** ***Treponema pallidum*****.**
36
Testes treponêmicos
Explique o teste rápido (TR)
* Utilizam principalmente a metodologia de imunocromatografia de fluxo lateral ou de plataforma de duplo percurso (DPP). São distribuídos pelo Ministério da Saúde para estados e Distrito Federal, sendo os mais indicados para início de diagnóstico.
* Os TR são práticos e de fácil execução, com leitura do resultado em, no máximo, 30 minutos. Podem ser realizados com amostras de sangue total colhidas por punção digital ou venosa. Têm a **vantagem de serem realizados no momento da consulta**, _possibilitando tratamento imediato_.
37
Testes treponêmicos
* Testes de hemaglutinação
* Teste de imunofluorescência indireta
* Ensaios imunoenzimáticos
* Esses testes são produzidos com antígenos naturais de Treponema pallidum. Esses antígenos são difíceis de obter e, por isso, tornam tais testes mais caros. As metodologias do tipo ELISA, CMIA e os testes rápidos são produzidas com antígenos sintéticos ou recombinantes, fator que favorece sua comercialização por preços menores.
* **Ensaios imunoenzimáticos** (como os testes **ELISA**, do inglês Enzyme-Linked Immunossorbent Assay) e suas variações, como os **ensaios de quimiluminescência** **(CMIA).** A vantagem desses ensaios é sua **elevada** **sensibilidade e capacidade de automação**.
38
Quais são os testes não treponêmicos?
Os **testes não treponêmicos mais comumente utilizados no Brasil são****:**
* **VDRL** (do inglês Venereal Disease Research Laboratory)
* **RPR** (do inglês Rapid Plasma Reagin)
* **USR** (do inglês Unheated-Serum Reagin).
39
O que é detectado nos testes não treponêmicos?
Os testes não treponêmicos **detectam anticorpos anticardiolipina não específicos para os antígenos do** ***Treponema pallidum*****.**
* **Permitem a análise qualitativa** e **quantitativa**.
* Sempre que um teste não treponêmico é realizado, é **imprescindível analisar a amostra pura e diluída**, em virtude do **fenômeno prozona**.
40
O que é o fenômeno de prozona?
* O **fenômeno de prozona** consiste na **falta de reatividade no teste realizado em uma amostra** que, _embora_ _contenha anticorpos não treponêmicos, apresenta resultado não reagente quando é testada sem diluir_.
* Trata-se de **fenômeno produzido por excesso de anticorpos em relação à quantidade de antígenos**, com _formação de imunocomplexos solúveis_, gerando _resultados falso-negativos_.
* Uma vez observada reatividade no teste, a amostra deve ser diluída em um fator dois de diluição, até a última diluição em que não haja mais reatividade no teste.
* O **resultado final dos testes reagentes**, portanto, deve ser _expresso em títulos (1:2, 1:4, 1:8, etc.)_.
41
Para que são usados os testes não treponêmicos?
Os testes não treponêmicos são **utilizados para o diagnóstico** (como **primeiro teste** ou **teste complementar**) e **também para o monitoramento da resposta ao tratamento** **e controle de cura**.
* A queda adequada dos títulos é o indicativo de sucesso do tratamento.
42
Quanto tempo para os testes treponêmicos tornarem-se reagentes?
Os **testes não treponêmicos tornam-se reagentes cerca de** **1** **a** **3** **semanas após o aparecimento do cancro duro**.
43
Se a infecção for detectada nas fases tardias da doença, qual título é esperado nesse teste não treponêmico?
* Se a infecção for detectada nas fases tardias da doença, são esperados títulos baixos nesses testes.
* Títulos baixos (≤1:4) podem persistir por meses ou anos.
* Pessoas com títulos baixos em testes não treponêmicos, sem registro de tratamento e sem data de infecção conhecida, são consideradas como portadoras de sífilis latente tardia, devendo ser tratadas.
44
Quando encontramos títulos baixos nos testes não treponêmicos?
Há que se incorporar definitivamente a ideia de que **títulos altos nos testes não treponêmicos (em queda)** **podem ser encontrados em pacientes adequadamente tratados**.
E de que **títulos baixos** podem ser encontrados em três situações:
* **Infecção recente;**
* **Estágios tardios da infecção (sífilis tardia);**
* **Casos de pessoas adequadamente tratadas que não tenham atingido a negativação. Esse fenômeno pode ser temporário ou persistente e é denominado cicatriz sorológica.**
45
Os testes treponêmicos permanecem reagentes quase sempre por toda a vida, mesmo com tratamento adequado.
Falso ou verdadeiro?
VERDADEIRO
* Os testes treponêmicos (ex. testes rápidos, FTA-Abs, TPHA), por sua vez, permanecem quase sempre reagentes por toda a vida, apesar de tratamento adequado. **Entretanto, frente a achados clínico-epidemiológicos, na ausência de tratamento, são indicativos de doença ativa.**
* Ainda assim, os testes não treponêmicos devem ser solicitados para acompanhamento sorológico.
46
Como é feito o diagnóstico da sífilis?
O **diagnóstico de sífilis** exige uma **correlação entre dados clínicos**, **resultados de testes laboratoriais**, **histórico de infecções passadas** e **investigação de exposição recente**.
* Apenas o conjunto de todas essas informações permitirá a correta avaliação diagnóstica de cada caso e, consequentemente, o tratamento adequado.
Portanto, para a **confirmação do diagnóstico é necessária a solicitação de testes diagnósticos**.
* Nas **fases sintomáticas**, é _possível a realização de exames diretos_.
* Enquanto os _testes imunológicos_ podem ser utilizados tanto na **fase sintomática** quanto na **fase de latência**.
47
Quando ocorre a maior parte dos diagnósticos de sífilis latênte? E como faz esse diagnóstico?
* ### O diagnóstico faz-se **exclusivamente pela reatividade dos testes treponêmicos** e não treponêmicos. A maioria dos diagnósticos ocorre nesse estágio (inclusive em gestantes).
* No caso das gestantes, a maior parcela dos casos é diagnosticada por meio dos testes preconizados durante o pré-natal e o parto, e nem sempre a cronologia do tempo de infecção é bem determinada. Dessa forma, diante de uma gestante com diagnóstico confirmado, em que não é possível inferir a duração da infecção (sífilis de duração ignorada), classifica-se e trata-se o caso como sífilis latente tardia.
48
Como confirmar um diagnóstico de sífilis?
* Para o **diagnóstico da sífilis,** deve ser realizado um **teste treponêmico** mais um **teste não treponêmico.** Considerando a sensibilidade dos fluxos diagnósticos, recomenda-se, sempre que possível, iniciar a investigação por um teste treponêmico (teste rápido, FTA-Abs, ELISA etc.).
49
Os profissionais de saúde, tanto da medicina quanto da enfermagem, devem solicitar os testes imunológicos para sífilis, explicitando no formulário de solicitação a finalidade do exame. Quando solicitar cada teste?
* **Diagnóstico de sífilis:** solicitação para rede laboratorial. Deverá ser solicitado na indisponibilidade do teste rápido no serviço. Quando há suspeita de sífilis, independentemente do estágio específico.
* **Diagnóstico de sífilis após TR reagente:** quando foi realizada a testagem rápida no serviço de saúde e com resultado reagente. Nesse momento, o laboratório iniciará a investigação com o teste não treponêmico.
* **Monitoramento do tratamento de sífilis:** quando o diagnóstico e tratamento da sífilis já foram realizados e é necessário monitorar os títulos dos anticorpos não treponêmicos.
50
* Qual a possível interpretação?
* Qual a conduta perante os resultados apresentados na imagem?
51
* Qual a possível interpretação?
* Qual a conduta perante os resultados apresentados na imagem?
52
* Qual a possível interpretação?
* Qual a conduta perante os resultados apresentados na imagem?
53
* Qual a possível interpretação?
* Qual a conduta perante os resultados apresentados na imagem?
54
* Qual a possível interpretação?
* Qual a conduta perante os resultados apresentados na imagem?
55
Em relação aos principais testes diagnósticos da sífilis, indique:
* Descrição
* Vantagens
* Limitações
56
Em relação aos principais testes diagnósticos da sífilis, indique:
* Descrição
* Vantagens
* Limitações
57
Em relação aos principais testes diagnósticos da sífilis, indique:
* Descrição
* Vantagens
* Limitações
58
Qual o tratamento para sífilis na fase primária?
59
Qual o tratamento para sífilis na fase secundária?
60
Qual o tratamento para sífilis na fase terciária?
61
## Footnote
**COMO É A APLICAÇÃO DE BENZILPENICILINA BENZATINA?**
* A compra e distribuição tem como base de cálculo os casos notificados de sífilis adquirida e de sífilis em gestantes. A **benzilpenicilina benzatina dever ser administrada exclusivamente por via intramuscular (IM).** A **região ventro-glútea é a via preferencial, por ser livre de vasos e nervos importantes, sendo tecido subcutâneo de menor espessura**, com poucos efeitos adversos e dor local (COFEN, 2016). Outros locais alternativos para aplicação são a região **do vasto lateral da coxa e o dorso glúteo**.
* A presença de silicone (prótese ou silicone líquido industrial) nos locais recomendados podem impossibilitar a aplicação IM da medicação. Nesses casos, optar pela medicação alternativa.
62
O tratamento para sífilis é modificado quando nos referimos a gestantes?
* A benzilpenicilina benzatina é a única opção segura e eficaz para o tratamento adequado das gestantes
* O **tratamento da sífilis na gestante é feito conforme a fase**, sempre com penicilina benzatina. e a sífilis foi diagnosticada apenas laboratorialmente, com duração desconhecida, é tratada como sífilis latente tardia.
* **Monitorar mensalmente o VDRL**. Se aumento na titulação ≥ 4x, repetir tratamento e reavaliar tratamento do parceiro.
63
Quando a sífilis é considerada inadequadamente tratada?
64
Quais as possíveis intercorrências durantes o tratamento?
**REAÇÃO DE JARISH-HERXHEIMER**
A **reação de Jarisch-Herxheimer é um evento que pode ocorrer durante as 24 horas após a primeira dose de penicilina, em especial nas fases primária ou secundária**. _Caracteriza-se por exacerbação das lesões cutâneas – com eritema, dor ou prurido, mal-estar geral, febre, cefaleia e artralgia, que regridem espontaneamente após 12 a 24 horas (BUTLER, 2017)._
65
O que é a reação de Jarish-Herxheimer?
A **reação de Jarisch-Herxheimer é um evento que pode ocorrer durante as 24 horas após a primeira dose de penicilina, em especial nas fases primária ou secundária**. _Caracteriza-se por exacerbação das lesões cutâneas – com eritema, dor ou prurido, mal-estar geral, febre, cefaleia e artralgia, que regridem espontaneamente após 12 a 24 horas (BUTLER, 2017)._
66
Quais as conduta diante de tais intercorrências (reação de Jarish-Herxheimer)?
* **Pode ser controlada com o uso de analgésicos simples, conforme a necessidade, sem ser preciso descontinuar o tratamento****.** As pessoas com prescrição de tratamento devem ser alertadas quanto à possibilidade de ocorrência dessa reação, em especial para que se faça distinção em relação aos quadros de alergia à penicilina.
* Gestantes que apresentam essa reação podem ter risco de trabalho de parto prematuro, pela _liberação de prostaglandinas em altas doses._ Entretanto, caso a gestante **não seja tratada adequadamente para sífilis, o risco de abortamento ou morte fetal é maior que os riscos potenciais da reação.**
67
Como é feito o acompanhamento após o tratamento?
Para o seguimento do paciente, os **testes não treponêmicos (ex.: VDRL/ RPR) devem ser realizados mensalmente nas gestantes** e, no _restante da população (incluindo PVHIV), a cada três meses até o 12º mês do acompanhamento do paciente (3, 6, 9 e 12 meses)._
68
Quais são os critérios para ser considerado o tratamento adequado?
* Diminuição da titulação em duas diluições dos testes não treponêmicos em até três meses e quatro diluições até seis meses, com evolução até a sororreversão (teste não treponêmico não reagente) (BROWN et al., 1985).
* Se a paciente foi tratada com penicilina-benzatina;
* Se o inicio do tratamento foi realizado 30 dias antes do parto;
* Se ela fez o esquema terapêutico de acordo com o estadiamento da sífilis (fase clínica da doença);
69
O que significa quando os título diminuem perante as diluições?
* Quando os títulos da amostra diminuem em duas diluições (ex.: de 1:64 para 1:16), **isso significa que o título da amostra caiu quatro vezes**. Isso porque a **amostra é diluída em um fator 2;** logo, uma diluição equivale a **dois títulos**.
* Para realizar um **teste não treponêmico**, são feitas **várias diluições da amostra**. A última diluição que ainda **apresenta reatividade permite determinar o título** (ex.: amostra reagente até a diluição 1:16 corresponde ao título 16). No Brasil, a **maioria dos laboratórios libera o resultado na forma de diluição.**
70
Quais são os critérios de **retratamento e necessitam de conduta ativa do profissional de saúde?**
* Ausência de redução da titulação em duas diluições no intervalo de seis meses (sífilis recente, primária e secundária) ou 12 meses (sífilis tardia) após o tratamento adequado (ex.: de 1:32 para \>1:8; ou de 1:128 para \>1:32);
* Aumento da titulação em duas diluições ou mais (ex.: de 1:16 para 1:64; ou de 1:4 para 1:16);
* Persistência ou recorrência de sinais e sintomas clínicos.
## Footnote
Muitas vezes, é difícil _distinguir entre reinfecção, reativação e cicatriz sorológica, sendo fundamental a avaliação da presença de sinais e sintomas clínicos novos, da epidemiologia (reexposição), do histórico de tratamento (duração, adesão e medicação utilizada) e dos exames laboratoriais prévios, para facilitar a elucidação diagnóstica_.
71
Em caso de exame de líquido cefalorraquidiano (LCR) compatível com neurossífilis, como tratar?
72
Como é feito o seguimento da gestante após o tratamento?
* As gestantes devem ser testadas para sífilis, no mínimo na **primeira consulta de pré-natal, no início do terceiro trimestre e na internação para o parto**, em caso de aborto/natimorto ou história de exposição de risco/ violência sexual (BRASIL, 2017g).
* As gestantes com testes rápidos reagentes para **sífilis deverão ser consideradas como portadoras de sífilis até prova em contrário;**
* O **monitoramento sorológico deve ser mensal até o termo**. Após o parto, o **seguimento é trimestral até o 12º mês de acompanhamento (3, 6, 9, 12 meses);**
* É fundamental a implementação do pré-natal do parceiro, conforme o “Guia do pré-natal do parceiro para profissionais de saúde”.
73
Como deve ser feito a abordagem do parceiro?
* Um **terço das parcerias sexuais de pessoas com sífilis recente desenvolverão sífilis dentro de 30 dias da exposição.** Portanto, além da avaliação clínica e do seguimento laboratorial, se houve exposição à pessoa com sífilis (até 90 dias), _recomenda-se oferta de tratamento presuntivo a esses parceiros sexuais (independentemente do estágio clínico ou sinais e sintomas), com dose única de benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões, UI, IM (1,2 milhão de UI em cada glúteo)._
* **Todas as parcerias devem ser testadas**. Quando o teste de sífilis for reagente, recomenda-se tratamento de sífilis adquirida no adulto, de acordo com o estágio clínico. A avaliação e tratamento das parcerias sexuais é crucial para interromper a cadeia de transmissão da infecção.
74
O que que é cicatriz sorológica?
* **Cicatriz sorológica é o termo utilizado para as situações nas quais o indivíduo, comprovadamente tratado, mas ainda apresenta reatividade nos testes**.
* Nestes casos, os testes treponêmicos tendem a ser reagentes, e os testes não treponêmicos quantitativos apresentam baixos títulos.
75
Quais as consequências da sífilis para a gestação?
As conseqüências da sífilis materna sem tratamento incluem:
* Abortamento
* Natimortalidade
* Nascimento prematuro
* Recém-nascido com sinais clínicos de Sífilis congênita ou,
* Mais freqüentemente, bebê aparentemente saudável que desenvolve sinais clínicos posteriormente
76
