Tubercolosi Uro-genitale

Question 1

EPIDEMIOLOGIA della TBC urogenitale

Answer 1

Massima incidenza tra 20-40 anni nelle zone dove la malattia è endemica.

Alle nostre latitudini si presenta per fenomeni di riattivazione del bacillo per immunodeficienza primitiva e secondaria; in particolare è importante l’associazione con HIV.

Question 2

EZIOPATOGENESI della TBC urogenitale

Answer 2

Il RENE è la forma tipica ematogena post-primaria. Si ha la formazione del tubercoloma a livello del capillare arterioso del glomerulo, dove da luogo a necrosi caseosa della papilla renale. Da qui raggiunge le vie escretrici e per via retrograda anche le vie seminali, dove può essere causa di epididimite indolente e prostatite.

Si ha dunque la deformazione del tessuto, che va a cavitarsi per il danno tissutale indotto dalla risposta immunitaria cellulo-mediata. Si forma dunque il granuloma tubercolare che tende a dare fibrosi e quindi STENOSI; può inoltre fistolizzare verso l’esterno.

Question 3

LESIONI della TBC urogenitale a livello di: rene, uretere, vescica, uretra e prostata.

Answer 3

RENE
Si può presentare in varie forme:
1. Ulcero-caseosa
2. Idro-pio-nefrotica: per ostruzione necrotica e stenosi
3. Rene mastice: rene raggrinzito contenente materiale caseoso
4. Piccolo rene cicatriziale: completamente necrotico, sede di infezione e potenziale produttore patologico di renina.

URETERE
1. Tubercoli, vegetazioni verrucoidi ed ulcerazioni
2. Stenosi sclero-cicatriziali, con dilatazione a monte.

VESCICA
1. Tubercoli ed ulcere in prossimità degli sbocchi ureterali
2. Ulcere profonde e vegetazioni polipoidi
3. Piccola vescica tubercolare dovuta ai processi di fibrotizzazione.

A livello dell’uretra abbiamo:
1. Uretrite posteriore: ulcere e vegetazioni
2. uretrite anteriore: ascessi freddi

A livello della prostata abbiamo prostatite tubercolare (rara).

Question 4

CLINICA della TBC urogenitale

Answer 4

SINTOMI
1. Colica renale
2. Nefralgia, per espulsione di coaguli
3. Cistite tubercolare
4. Pollachiuria, stranguria e tenesmo vescicale

REPERTI URINARI
1. Piuria con urine acide
2. IVU recidivanti
3. Macroematuria (sanguinamento ulcere).

Question 5

ESAMI DI LABORATORIO per la diagnosi di TBC urogenitale

Answer 5

1. TEST DI MANTOUX (TUBERCOLINA)
2. Sedimento urinario
3. Coltura, per la diagnosi di certezza, ma richiede quaranta giorni
4. Inoculazione del batterio in peritoneo di cavia, quaranta giorni.

Question 6

ESAMI STRUMENTALI per la diagnosi di TBC urogenitale

Answer 6

1. ECOGRAFIA
   Rene normale in fase iniziale, si possono osservare idronefrosi e calicectasia in fase tardiva.
2. RX
   Rene con estese calcificazioni a livello del tessuto necrotico e granulomi, si distinguono forme aperte e forme chiuse.
3. UROGRAFIA e URO-TC
   Si osservano molteplici quadri.
   RENE
   - Interessamento bilaterale
   - Scarsa eliminazione del mdc
   - Fistole intrarenali tra calici e caverne
   - Coartazione della pelvi
   URETERE
   - Ostruzione dell’uretere iuxtavescicale
   - Aspetto della parete simil-neoplastico
   - Minus radiologici a corona di rosario
   - Stenosi serrata dell’uretere terminale (PATOGNOMONICA)
   VESCICA
   - Irregolarità del lume vescicale
4. PIELOGRAFIA ASCENDENTE
   Eseguita per completare lo studio radiologico delle vie escretrici che non hanno captato mdc.
5. ENDOSCOPIA
   Consente di vedere direttamente le lesioni e di effettuare biopsia. Può essere eseguita una uretrocistoscopia o ureterorenoscopia.

Question 7

EZIOPATOGENESI della TBC GENITALE

Answer 7

1. VIA CANALICOLARE RETROGRADA a livello del collicolo seminale
2. DIFFUSIONE EMATOGENA

È contemporanea nell’uomo ad altre localizzazioni, poiché il micobatterio arriva solo tardivamente all’epididimo e al testicolo.

Question 8

Quali sono le SEDI ed i corrispettivi SINTOMI della TBC GENITALE?

Answer 8

1. PROSTATA E VESCICHETTE
   - Pollachiuria
   - Disuria
   - Secrezione uretrale
   Prostata bernoccoluta e dura.
2. EPIDIDIMO
   Non dolente (PATOGNOMONICA). Può essere motivo di infertilità maschile; può inoltre fistolizzare all’esterno dando ascesso freddo (tramite fistoloso con fuoriuscita di secreto biancastro caratteristico in cui è possibile ritrovare il micobatterio).
3. TESTICOLO
   Viene interessato tardivamente.

Question 9

TERAPIA medica e chirurgica della TBC GENITALE

Answer 9

TERAPIA MEDICA
Farmaci di prima line per almeno 6 mesi, con controlli per ulteriori 5 mesi per escludere eventuali recidive.
In caso di resistenza si possono utilizzare farmaci di seconda e terza scelta, di maggiori costo e tossicità.

TERAPIA CHIRURGIA
Tutti gli interventi volti a ripristinare la pervietà o continuità delle vie escretrici vengono eseguiti dopo sterilizzazione, per evitare che la malattia possa recidivare e riprendere a dare stenosi.

1. RENE
   a) Nefrectomia: piccolo rene che produce renina
   b) Nefrectomia polare parziale: interessamento bilaterale
   c) Splelectomia: rimozione delle caverne per salvaguardare il parenchima renale.
2. URETERE
   a) Reimpianto vescicale: stenosi dell’uretere terminale
   b) Ureteroileoplastica: per coinvolgimento diffuso, sostituzione con mucosa intestinale
   c) Ureterocistostomia: ostruzione iuxtavescicale o ampiamente stenosato, sostituzione con ansa intestinale.
3. VESCICA
   Enterocistoplastica di ampliamento
   In caso di piccola vescica tubercolare si può aumentare la capacità vescicale con un patch di mucosa dell’ileo detubularizzata. Questi soggetti perdono la sensazione urinaria e lo stimolo ad urinare.