Patologie Chirurgiche dello Scroto Flashcards
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Quali sono le più frequenti PATOLOGIE SCROTALI di andrologia chirurgica?
- VARICOCELE
- IDROCELE
- CRIPTORCHIDISMO
- SCROTO ACUTO (Torsione testicolare)
- FIMOSI
- PARAFIMOSI
- TUMEFAZIONI DELL’EPIDIDIMO
Che cos’è e come si classifica il VARICOCELE?
DEFINIZIONE
È una condizione in cui le vene del plesso pampiniforme che drenano il sangue dal testicolo si presentano enormemente dilatate e tortuose.
CLASSIFICAZIONE
1. Primitivo/Idiopatico: Riscontrato in giovani adulti o in età infantile, ha un’insorgenza lenta e progressiva in assenza di altre patologie.
2. Secondario: Ad insorgenza acuta ed improvvisa, dovuto ad un blocco del reflusso venoso, solitamente è dovuto a gravi patologie neoplastiche.
Dove si manifesta più frequentemente il VARICOCELE e per quali motivi?
Si manifesta generalmente a SX.
FATTORI ANATOMICI
-
Diverso sbocco venoso
Mentre a dx la vena spermatica sbocca obliqua in un vaso di grande diametro come la vena cava, a SX la vena spermatica drena in vena renale che ha un diametro ridotto, causando quindi maggior resistenza. -
Diversa lunghezza dei vasi gonadici
Il testicolo SX è tendenzialmente più basso del dx, con una vena spermatica dunque di maggior lunghezza. Il sangue dunque tende a stagnare nel punto più declive, ovvero a SX.
FATTORI FUNZIONALI
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Sfiancamento del sistema valvolare
Il punto di sbocco della vena spermatica in vena renale è fornito di sistema valvolare, che se non è perfettamente competente porta il sangue a refluire, soprattutto in posizione ortostatica. -
Fenomeno nutcracker
L’arteria mesenterica superiore può comprimere la vena renale.
Questi meccanismi portano alla formazione di una colonna di sangue di 40-50 cm che esercitando una pressione idrostatica a lungo termine porta a tortuosità delle vene gonadiche.
Che influenza ha il VARICOCELE su fertilità e liquido spermatico?
Il varicocele causa il 25% dell’infertilità o ipoinfertilità maschile (l’infertilità può essere idiopatica o da cause note: in quest’ultimo caso il varicocele è la causa predominante) a causa delle alterazioni del liquido spermatico.
MECCANISMI DI INFERTILITÀ
1. Aumento della temperatura intrascrotale: il ristagno di sangue porta ad un aumento della temperatura locale, influenzando negativamente la funzionalità scrotale.
2. Abbassamento del pH scrotale: ipossia gonadica per stasi venosa
3. Ipotrofia gonadica
4. Feedback ipotalamo-testicolo alterato.
ALTERAZIONI LIQUIDO SPERMATICO
- Oligozoospermia: basso numero
- Astenozoospermia: flagello ipomobile
- Teratozoospermia: morfologia anomala.
Come si effettua la diagnosi di VARICOCELE?
-
CLINICA
Esaminare il PZ in ortostatismo evocando la manovra di Valsalva per tastare lo scroto ed apprezzare la presenza di un eventuale “pacchetto di vermi”, ovvero un gomitolo di strutture tubulari definite vene scrotali ectasiche.
Nella maggior parte dei casi il PZ sarà asintomatico, altrimenti riferisce dolore gravativo all’emiscroto sinistro con senso di peso in ortostatismo.
Si può associare a reflusso reno-spermatico ma anche safeno-spermatico o femorale. -
ECD VENOSO SCROTALE
Indica se le vene sono aumentate di numero, diametro e se vi è stasi venosa. -
SPERMIOGRAMMA
Dopo 5 giorni di astinenza per poter evidenziare le alterazioni del liquido spermatico.
Come si classifica il VARICOCELE?
I° GRADO
Evocabile e palpabile, ma solo in presenza di Valsalva.
II° GRADO
Palpabile anche in assenza di Valsalva, ma non visibile all’ispezione.
III° GRADO
Associato a varicocele molto evidente sia alla palpazione che all’ispezione.
Terapia e follow-up nel VARICOCELE
TERAPIA
1. Interruzione con legatura delle vene spermatiche ectasiche
Si esegue con accesso subinguinale.
2. Sclero-embolizzazione angiografica della vena femorale
Indicata nelle recidive al primo trattamento e negli insuccessi (5-10%).
3. Laparoscopia
FOLLOW-UP
- 2 mesi: EO + ECD
- >6 mesi: spermiogramma, poiché la spermatogenesi è un processo che impiega del tempo a rinnovarsi del tutto.
IDROCELE: definizione, classificazione, clinica e trattamento
DEFINIZIONE
È una raccolta di liquido tra i due foglietti parietale e viscerale della tonaca vaginale del testicolo.
CLASSIFICAZIONE
- INFANTILE (congenito): dovuto a dotto peritoneo-vaginale pervio. È una condizione abbastanza frequente nei prematuri. Di solito regredisce spontaneamente entro 1-2 anni. Viene operata se la pervietà è ampia con associazione ad ernia inguino-scrotale
- DELL’ADULTO (acquisito): secondario a traumi, neoplasie o flogosi.
CLINICA
All’esame obiettivo si rilevano massa scrotale indolente, elastica e transilluminabile.
All’ecografia grossa zona anaecogena in fondo ai testicoli.
TRATTAMENTO
Correzione chirurgica SOLO in PZ adulti con intervento in day-surgery.
1. Incisione scrotale trasversa
2. Apertura della tonaca vaginale e aspirazione del liquido
3. Eversione e parziale asportazione della tonaca vaginale
4. Chiusura tramite sutura con punti riassorbibili
La tecnica permette di rendere impossibile l’accumulo di liquido e le recidive.
Che cos’è il CRIPTORCHIDISMO?
Mancata deiescenza di uno o entrambi i testicoli nello scroto, poiché durante lo sviluppo i testicoli discendono dalla regione lombare fino allo scroto.
Si può formare a livello di anello inguinale esterno, interno, tratto intermedio, scroto o ectopico.
Entro i 3 anni i bambini devono essere operati. L’indicazione è dovuta al fatto che questi testicoli presentano un rischio 30 volte maggiore di sviluppare neoplasia.
Se presenta un testicolo ritenuto in addome si conduce orchiectomia laparoscopica.
Che cos’è lo SCROTO ACUTO?
Definito anche TORSIONE TESTICOLARE è dovuto alla rotazione del testicolo sul funicolo spermatico. Tipico dei soggetti giovani, è una causa frequente di ammissione al PS. Se le vene restano occluse per più di 6 ore può causare necrosi testicolare.
SINTOMATOLOGIA
1. Dolore acuto ed improvviso allo scroto, irradiato all’inguine e all’addome inferiore
2. Tumefazione scrotale per mancato deflusso venoso
3. Risalita verso l’alto del testicolo
4. Arrossamento della cute sovrastante
Si esegue un ECD per valutare la perfusione del testicolo.
Come trattamento si esegue un tentativo di detorsione manuale incruenta, spesso impossibile poiché il soggetto è algico.
Esplorazione chirurgica per via scrotale con detersione del testicolo per verificarne la funzionalità, altrimenti si procede con orchiectomia.
Che cos’è la FIMOSI?
È il restringimento dell’orifizio prepuziale che rende impossibile scoprire il glande.
Frequenza massima in diabetici e condizioni di scarsa igiene.
CLASSIFICAZIONE
- Congenita
- Acquisita: fibrosi post-infiammatoria
TERAPIA
Prevede delle trazioni manuali nel bambino per evitare l’infiammazione, altrimenti si ricorre a circoncisione (spesso si effettua anche plastica del frenulo).
Se il glande non è coperto dal prepuzio ed è esposto direttamente all’esterno diviene cheratinizzato e ne diminuisce la sensibilità.
Che cos’è la PARAFIMOSI?
Condizione in cui il prepuzio è bloccato prossimalmente al solco balano-prepuziale ed è impossibile coprire il glande. Rappresenta un’urgenza medica.
SEGNI E SINTOMI
1. Retrazione del prepuzio e scopertura del glande (tipicamente in PZ ospedalizzati dopo visita urologica o posizionamento di catetere)
2. Anello stenotico del prepuzio
3. Stasi ematica, con edema, rubor e aumento di volume
4. Impossibilità di mobilitazione del prepuzio per ricoprire il glande.
Il dolore è ingravescente e si può arrivare fino ad ulcerazione e necrosi della cute, complicanza a lungo termine.
TRATTAMENTO
Si effettua un riposizionamento manuale con delle garze e con la compressione. Se fallisce, si esegue incisione dorsale dell’anello prepuziale stenotico, parallela all’asse maggiore del pene.
Quali lesioni possono causare TUMEFAZIONI DELL’EPIDIDIMO?
I. CISTI DELL’EPIDIDIMO
Piccolissime cisti sierose, scoperte accidentalmente durante ecografia. Da operare solo se dolorose, di notevoli dimensioni o se creano disagio al PZ.
II. SPERMATOCELE
Cisti in comunicazione con la rete testis. La diagnosi è ecografica.
III. EPIDIDIMITE
Si instaura per via ascendente per infezione da Clamidia ed altri germi comuni, ma anche per via ematogena. Si associa ad orchite, quindi avremo orchiepididimite con dolore, rossore e talvolta febbre. Il trattamento prevede antibiotici ed antinfiammatori, ghiaccio e riposo.
