Carcinoma Vescicale Flashcards
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EPIDEMIOLOGIA del K vesicale
Colpiscono tra i 60-70 anni, in particolare MASCHI. Sono in aumento le forme giovanili per l’inquinamento ambientale.
FATTORI DI RISCHIO del K vescicale
GENETICI
1. Attivazione di oncogeni (Ha, RAS)
2. Inattivazione di oncosoppressori (P53 e cromosomi 11, 17).
ESOGENI
1. Fumo di sigaretta
2. Carcinogeni ambientali: amine aromatiche (industria gomma, pelle e coloranti)
3. Infezione urinaria: nitrosamine da degradazione batterica dell’urea
DOVE si localizza il K vescicale?
È una neoplasia dell’epitelio di transizione.
- Pareti LATERALI e POSTERIORE (70%)
- TRIGONO (20%)
- CUPOLA (10%)
Che MORFOLOGIA può presentare il K vescicale?
-
PAPILLARE (80%)
Classica, con tante piccole dilatazioni. - SOLIDA (20%)
-
DIVERTICOLO (7%)
Particolarmente grave, può diffondere alle strutt. adiacenti. -
IN SITU (3%)
Piatta, difficilmente riconoscibile, composta da cellule molto differenziate.
STADIAZIONE TNM del K vescicale
Tis.
In situ, piatto e limitato a lamina propria, altamente aggressivo.
N.M.I.B.T (Non-Muscolar Invasive Bladder Tumor)
Ta. Papillare non invasivo
T1. fino a lamina propria
La resezione endoscopica è sia diagnostica che terapeutica.
T2.
Invasione della tonaca muscolare
a) musc. superficiale
b) musc. profonda.
T3
Estensione al grasso peri-vescicale
a) Microscopica (riscontrata dall’AP)
b) Macroscopica (riconoscibile ad occhio nudo).
T4
Estensione agli organi vicini
- Prostata
- Sinfisi pubica
- Muscoli elevatori.
ANATOMIA PATOLOGICA del K vescicale
PAPILLOMA
Papille delicatissime rivestite da urotelio, difficilmente distinguibili. Presenta cell. transizionali (90%), resistenti all’osmosi.
VARIANTI dovute a metaplasie per processi infiammatori (5%):
1. AdenoK
2. K squamoso
Il grading istologico si divide in I, II, III.
Come si EVOLVE il K vescicale?
- DISPLASIE
Tis - IPERPLASIA
Papilloma - IPERPLASIA ATIPICA
Varianti postume - METASTASI
Linfo-ghiandolari e a distanza
FORMA INFILTRANTE da :
- Tis
- K solido (+ rapido)
- K papillare (- potenzialmente invasivi)
VALUTAZIONE CLINICA del K vescicale:
1. Anamnesi
2. EO
3. Indagini di laboratorio
4. Sintomatologia
ANAMNESI
- Categorie di lavoratori a rischio
EO
- Palpazione bimanuale in narcosi
INDAGINI DI LABORATORIO
1. Analsi urine: cell. di sfaldamento.
2. Citologia urinaria: cell. atipiche.
3. Citometria a flusso: DNA.
SINTOMI
1. Macroematuria (aspecifica) o microematuria.
2. Sint. irritativa vescicale: rigidità di parete con aumento della frequenza di minzione.
CITOLOGIA URINARIA del K vescicale
Si può effettuare su:
- Urine
- Liquido di lavaggio vescicale (cistoscopia)
Analizza le CARATTERISTICHE NUCLEARI, ma è MOLTO dipendente dal patologo.
FALSI +
1. Cistite
2. Calcolosi
3. Radioterapia
4. Chemioterapia
5. Strumentazione
FALSI -
1. K basso grado
2. K endofitici
ESAMI DIAGNOSTICI nel K vescicale
-
CISTOSCOPIA
FONDAMENTALE, oggi presenta anche fotografia endoscopica che indica sede, numero e dimensioni delle lesioni, consentendo di effettuare anche alcune biopsie. -
ECO VESCICALE SOVRA-PUBICA
Si effettua in condizioni di vescica piena. Utile in particolare per tum. della parete posteriore. Può essere indicativa delle neoplasie più piccole se seguita da cistoscopia.
Presenta dei LIMITI:
- Obesità
- Scarso riempimento vescicale
- Cupola mascherata da organi addominali
- Sovrastadiazione delle forme superficiali. -
URO-TC
GOLD-STANDARD per la stadiazione, anche se tende a sovrastadiare con tendenza di falsi +. Permette anche la visualizzazione dei infonodi pelvici e raramente dei presacrali. -
RM
Mostra meglio i linfonodi -
MAPPING VESCICALE
Si esegue in narcosi. Si somministrano porfirine EV e dopo 20min si visualizza la vescica con luce UV. Le zone di K avranno captato la sostanza e saranno fluorescenti.
Viene effettuata in caso di discrepanza tra cistoscopia - e citologia +, con sospetto di aree micropapillari di Tis.
L’urografia endovenosa non si usa quasi più.
TERAPIA del K vescicale
Ta / T1
TURB +/- CHEMIOTERAPIA endovescicale
Tis
TURB + BCG (Bacillo di Calmette-Guerin)
T2 / T3 / T4:
Cistectomia radicale + Radioterapia
N+ / M+
Chemioterapia
TURBT nel K vescicale
Trans Urethral Resection of Bladder Tumor
Tecnica di resezione endoscopica dove si rimuovono:
1. Parte ESOFITICA: indica il grado.
2. Parte ENDOFITICA: indica se è muscolo-invasivo. Nel caso si abbia riscontro positivo si procede con chirurgia radicale.
CISTECTOMIA RADICALE nel K vescicale
È una pelvectomia anteriore.
Si ha ASPORTAZIONE in:
UOMO
1. Vescica
2. Prostata e Vescicole seminali
DONNA
1. Vescica
2. Utero
3. Tube uterine
4. Parete vaginale anteriore
La LINFOADENECTOMIA PELVICA BILATERALE si applica nel 25% dei casi in caso di N+.
Quali tecniche si possono utilizzare per la DERIVAZIONE DEGLI URETERI nella cistectomia radicale in caso di K vescicale?
-
URETERO-CUTANEO-STOMIA
Attacco diretto dell’uretere alla cute. -
URETERO-ILEO-CUTANEO-STOMIA (Condotto ileale secondo Bricker)
Si attaccano ad un’ansa del tenue e si portano alla cute. In questo caso però tendono a dare stenosi cicatriziale (si usa uno stent al silicone che viene sostituito ogni mese). Implica la presenza di un sacchetto, gestito dal PZ. - NEOVESCICA ILEALE ORTOTOPICA secondo STUDER, la MIGLIORE
Un’ansa intestinale dell’ileo viene piegata su se stessa a formare una sfera (le onde peristaltiche creano una cavità a bassa pressione). Viene lasciata un’ansa afferente alla quale vengono attaccati i 2 ureteri che con la peristalsi progressiva funge da meccanismo di anti-reflusso.
La neovescica però NON DA SENSAZIONE DI PIENEZZA: il PZ impara a riconoscere una vaga sensazione di mal di pancia e si reca in bagno ogni 2h.
Inoltre, vi è RISTAGNO DI URINA ACIDA: il PZ va incontro ad acidosi metabolica e la mucosa ileale assorbe l’urina, producendo una grande quantità di muco.
È comoda perché DA CONTINENZA e NON INTACCA L’IMMAGINE CORPOREA, ma va eseguita in collaborazione col PZ in quanto dovrà essere monitorato.
Che tipo di terapia NON CHIRURGICA si può effettuare nel K vescicale?
-
RADIOTERAPIA
≃ 6’000 cGy per 5-8 settimane, con 1/3 di recidive locali (in tal caso si esegue cistectomia di slavataggio). -
CHEMIOTERAPIA
- Cisplatino
- MVAC
- Gemcitabina-cisplastico
1/3 risposte complete, 1/5 a 5 anni.
In casi limitati si può eseguire pre-cistectomia radicale per sterilizzare micrometastasi. -
CHEMIOTERAPIA ENDOVESCICALE
Tre antibiotici:
- Doxorubicina
- Gemcitabina
- BCG: potente immunostimolante sui linf. NK. Si somministra 20-30 gg post-chirurgia poiché potrebbe provocare una mini TBC biliare.
