Calcolosi Urinaria Flashcards
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Come varia la LOCALIZZAZIONE dei calcoli nei vari paesi?
- Basso tenore di vita
Localizzazione vescicale (eziologia infettiva). - Paesi in via di sviluppo
Maggiori localizzazioni renali. - Paesi industrializzati
Malattia largamente diffusa con predominio della localizzazione renale.
Definizione di LITOGENESI
Processi chimico-fisici che determinano, in una soluzione salina come l’urina a diversi stati di saturazione, fenomeni di precipitazione dei sali con formazione di cristalli che causano l’inizio della formazione dei calcoli.
Come avviene il fenomeno della LITOGENESI?
In condizioni fisiologiche, l’urina è sovrasatura. Oltre ai soluti, però, contiene degli inibitori della cristallizzazione che consentono di mantenere disciolti i soluti nonostante le elevate concentrazioni.
Se i sali iniziano ad aggregarsi, la situazione diventa irreversibile (cristallogenesi) ed il cristallo formatosi funge da nucleo di aggregazione per altri cristalli.
Si ha dunque una situazione di equilibrio, ma particolarmente instabile.
Il calcolo si forma nei calici renali e da lì migra.
TEORIE DELLA LITOGENESI
1. Nucleazione omogenea
Cristalli si formano a causa della sovrasaturazione.
2. Nucleazione eterogenea
Cristalli si formano per precipitazione di sali su matrice organica uromucoide.
Con quale esami si possono osservare i calcoli e che tipologie di calcoli riconosciamo?
A) SEDIMENTO URINARIO
- Cistina: esagonali.
- Acido urico: rossastri di varia forma.
- Ossalato di calcio: romboidali.
- Fosfato ammonio-magnesiaco: cilindrici.
B) RX ADDOME
-
RADIOTRASPARENTI
Sostanze organiche
- Acido urico
- Cistina
- Urato di ammonio
- Xantina -
RADIOPACHI
Sostanze inorganiche
- Calcio-ossalato monoidrato
- Calcio-ossalato diidrato
- Fosfato ammonio-magnesiaco esaidrato (struvite)
- Fosfato bibasico di calcio diidrato
- Fosfato tricalcico
- Carbonato apatite
- Idrossil-apatite.
I calcoli puri sono visibili e ben distinguibili.
I calcoli misti sono formati da diversi cristalli insieme, i + comuni sono i calcoli combinati che si formani quando precipitano diversi cristalli l’uno sull’altro a strati.
Quali sono gli INIBITORI DELLA LITOGENESI?
AMPS
Citrato
Pirofosfato
FATTORI EZIOPATOGENETICI della nefrolitiasi
-
FATTORI PRE-RENALI
a) ESOGENI: alimentari (carne), medicamentosi, climatici.
b) ENDOGENI: dismetabolici, disendocrini, idiopatici. -
FATTORI RENALI
- Tubulopatie -
FATTORI META/POST-RENALI
- Infezioni
- Malformazioni
- Stasi urinaria
Patologie metaboliche correlate alla NEFROLITIASI CALCICA
IPERCALCIURIA
- Iperparatiroidismo primitivo: adenoma PTH-secernente.
- Acidosi tubulare renale
- Rene a spugna
- Sarcoidosi
- Tum. maligni
- Malattie ossee
- Morbo di Paget
- Immobilizzazione
- Malattia di Cushing
- Ipertiroidismo
- Corticosteroidi
IPEROSSALURIA
- Iperossaluria primitiva: malattia metabolica rarissima, che porta a morte in età giovanile per deposizione di cristalli di ossalato in tutto il sist. urinario.
- Resezione ileale
- MICI.
Patologie metaboliche collegate alla NEFROLITIASI URICA
IPERURICEMIA
- Gotta
- Sindrome di Lesch-Nyhan
- Difetti enzimatici
- Malattie mieloproliferative
IPERURICURIA
- Dieta ricca in purine
- Farmaci
- Ipouricemia renale
DISIDRATAZIONE
- Diarrea cronica
- Ambienti caldo-umidi
SINTOMATOLOGIA della calcolosi
CALCOLOSI ASINTOMATICA
Riscontrabile in corso di indagini clinico-strumentali.
- Urine
- Urinocoltura (batteri Gram+)
- ECO addominale
- RX addome
CALCOLOSI SINTOMATICA
-
DOLORE
Si presenta come colica renale, il sintomo più frequente. È uno dei dolori più violenti ed intrattabili in assoluto.
Si associano inoltre sintomi neurovegetativi come nausea, vomito, tachicardia. Si accompagna anche un’irritazione motoria: il PZ non riesce a trovare una posizione antalgica. - EMATURIA
- FEBBRE
- POLLACHIURIA e STRANGURIA
- LEUCOCITURIA e PIURIA
- INS. RENALE per motivi ostruttivi.
PATOGENESI della colica renale
L’incuneamento del calcolo causa distensione della via escretrice a monte per aumento della pressione, con conseguente stimolo nocicettivo e dolore.
Alla base vi è la liberazione di prostaglandine, che determina infiammazione, vasodilatazione e spasmo della muscolatura liscia ureterale.
Quali sono le LOCALIZZAZIONI tipiche del calcolo e che tipo di DOLORE descrivono?
Nell’uretere vi sono 3 punti di restringimento tipici.
-
GIUNTO PIELO-URETERALE
Dolore lombare alto a proiezione posteriore. -
PUNTO DI INTERSEZIONE CON AA. E VV. ILIACHE
Dolore a proiezione ipogastrica. -
URETERE IUXTAVESCICALE
Dolore che si irradia alla fascia mediale della coscia, al labbro esterno (F) e allo scroto (M).
Che FARMACI possiamo utilizzare per trattare la colica renale?
FANS
I più potenti sono quelli endovena (Toradol).
Sono inutili anticolinergici ed antispastici, usati invece per la colica biliare.
La muscolatura ureterale si contrae in rispsota ad attivazione di fibre α. Dunque, gli α-litici off-label (anche in associazione a cortisonici) nei soggetti con calcolo ureterale basso determinano un rilasciamento della muscolatura liscia e se ne facilita l’espulsione. Un effetto collaterale è l’ipotensione.
Come si può effettuare la DIAGNOSI di calcolosi?
A) ANAMNESI
Storia recente, sintomi disurici, dolore, temperatura e familiarità.
B) EO
Ha rilevanza limitata.
1. Contatto lombare
(mano sulla schiena palpa il polo renale inferiore).
2. Segno di Giordano
Positivo, ma non è patognomonico.
3. Dolorabilità
In: punto costo-lombare o ureterale iliaco, regione lombare o regione ipogastrica.
C) ESAMI DI LABORATORIO
1. Esami ematochimici
Si valutano calcemia, fosforemia, uricemia e funzionalità renale.
2. Esami urine
Sedimento urinario (cristalli), pH (se basso, indice di probabile infezione), calciuria, fosfaturia e uricuria.
3. Test semiquantitativo di Brand (cistinuria) per malattia metabolica del bambino.
D) ESAMI STRUMENTALI
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RX ADDOME
Esame di prima scelta. Ha un’elevata accuratezza poiché evidenza bene sede, dimensioni e approssimativamente anche la natura del calcolo.
- Fosfato e ossalato di calcio: opacità maggiore.
- Fosfato ammonio-magnesico e cistina: radiopacità minore.
- Acido urico: radiotrasparenti. -
ECO ADDOMINALE
Metodica + usata, permette di rilevare la presenza di calcoli indipendentemente dalla loro composizione: si presentano iperecogeni, con cono d’ombra posteriore. Si possono però perdere negli echi retroperitoneali in caso siano localizzati nel tratto intermedio degli ureteri; inoltre la rilevazione molto operatore-dipendente. -
PIELOGRAFIA ASCENDENTE
Quando non ci comprende la sede esatta del calcolo, si introduce un catetere e si inietta mdc. Se si rilevano calcoli di dimensioni modeste si possono rimuovere con ureteroscopio. -
URO-TC
Molto usata in PS, evidenzia tutti i tipi di calcolosi urinaria, sempre radiopachi. -
UROGRAFIA
Oggi poco usato poiché si preferisce Uro-TC.
Che tipi di TERAPIA si possono utilizzare in caso di calcolosi?
In grado di invasività crescente.
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ESPULSIONE SPONTANEA
È dovuta alla peristalsi dell’uretere, che fa progredire il calcolo verso il basso. Sede e dimensioni influiscono sulla probabilità di espulsione: più piccolo è, maggiore sarà la probabilità.
- < 4mm 85%
- 6-8mm 35%
- > 8mm rara. -
DISSOLUZIONE con TERAPIA ORALE o LITOLISI CHIMICA DA CONTATTO
In caso di calcolosi urica e cistinica, questi calcoli risentono dell’alcalizzazione urinaria prolungata: alzando il pH è possibile che l’urina dissolva il calcolo lavandolo. -
Litotrissia extracorporea
Si sfruttano litotritori che emettono onde d’urto per la trasmissione attraverso l’acqua contenuta nel nostro corpo di onde di compressione in grado di rompere e frantumare il calcolo. -
LITOTRISSIA INTRACORPOREA
- Uteroscopica rigida
- Nefrolitotomia percutanea - ESTRAZIONE STRUMENTALE
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CHIRURGIA: LAPAROSCOPIA o A CIELO APERTO
Quella a cielo aperto in particolare trova indicazione nel caso di calcolo gigante a stampo (che riproduce la forma della via escretrice). È più invasiva ma riesce a risolvere il problema in una sola operazione.
Quali sono le tecniche di LITOTRISSIA INTRACORPOREA e come si eseguono?
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URETEROSCOPIA RIGIDA
RIRS: Retrograde Intrarenal Surgery. Si raggiungono i calcoli intrarenali con ureteroscopio flessibile. La scarica laser in acqua determina la produzione di una piccola onda di compressione che si abbatte sul calcolo, fino a polverizzarlo. Si sfruttano vie naturali per l’accesso al rene, con minor invasività e rischi emorragici, am con minor potenza. -
NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA (PCNL)
Tecnica endoscopica che sfrutta la via percutanea sotto guida ecografica. Si introducono sonotrodo e tubo cavo che frammentano e aspirano i frammenti del calcolo. In alternativa al tubo si possono utilizzare delle pinze.
Questa terapia trova indicazione in calcoli:
- >2,5cm
- consistenza maggiore
- a stampo
- a stampo, recidivi dopo chirurgia a cielo aperto.
