Carcinoma Prostatico Flashcards
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EPIDEMIOLOGIA del K PROSTATICO
In Europa è la 2° neoplasia + frequente nell’uomo, mentre negli USA la 1°.
È quasi esclusivamente della terza età, poiché a lentissima aggressività biologica.
Si definisce clinicamente significativo quando il volume >0.5cc
PATOGENESI del K PROSTATICO
FATTORI ENDOGENI
1. Aumento dell’ETÀ
2. RAZZA NERA
3. GENETICA: rischio + alto se almeno due parenti di 1° grado sono affetti
4. ORMONI: raro nei castrati e cirrotici
FATTORI ESOGENI
1. DIETA ricca di carni rosse e grassi animali
2. Esposizione lavorativa a cadmio, pesticidi ed erbicidi
3. VASECTOMIA
L’iniziazione è indipendente da fattori esogeni, mentre la progressione è dipendente
ANATOMIA PATOLOGICA del K PROSTATICO
ADENOCARCINOMA delle cell. epiteliali delle ghiandole prostatiche.
Esistono 2 lesioni antecedenti:
1. PIN (Prostatic Intraepithelial Neoplasia)
2. ASAP (Atypical Small Acinar Proliferation).
Insorge nella ZONA PERIFERICA (70%), al contrario dell’IPB.
Può essere presente come multifocale.
GRADING ISTOLOGICO del K PROSTATICO
Sistema GLEASON con un punteggio 1-5 in base all’aggregazione ghiandolare e al grado di anaplasia citologica.
Quali INDAGINI si eseguono per la DIAGNOSI di K PROSTATICO?
- ESPLORAZIONE RETTALE
- PSA
- ECO TRANS-RETTALE
Il sospetto clinico è poi confermato dalla BIOPSIA
ESPLORAZIONE RETTALE nella diagnosi di K PROSTATICO
Si esegue con PZ in posizione genu-pettorale o in decubito laterale.
Vengono valutate:
- DIMENSIONI
Aumentano e diventano + consistenti nell’anziano - SUPERFICIE
- Tonda e liscia: normale
- Bernoccoluta: K o calcoli multipli
- Granulosa: processi infiammatori cronici - CONSISTENZA
- Parenchimatosa: normale
- Duro-lignea: K - SOLCO MEDIANO
Presente o meno - MARGINI
- Netti: neoplasia confinata
- Sfumati/irregolari: neoplasia sconfinata - DOLORABILITÀ
- Assente: fisiologica
- Presente: prostatite batterica
È possibile inoltre valutare il TONO SFINTERIALE, CONTRAZ. RIFLESSA DELLO SFINTERE ANALE, RIFLESSO BULBO-CAVERNOSO (per valutare l’integrità di S2-S3) e COMORBIDITÀ (emorroidi, ragadi, tum. rettali)
Se notiamo una mancata scorrevolezza della mucosa rettale, è probabile che il tumore abbia invaso anche il retto.
PSA (Antigene Prostatico Specifico) nella diagnosi di K PROSTATICO
VALORI
- Normali <4 ng/ml (5,5 nell’anziano)
- Zona grigia 4-10 ng/ml
- Sospetto K >10 ng/ml
È una glico-proteina prodotta dalle cell. epiteliali delle ghiandole prostatiche. La sua funzione è di rendere più liquido lo sperma.
Ha un emivita breve (2gg) e dovrebbe tendere a 0 in seguito a prostatectomia radicale.
Il PSA persiste SE sono rimasti margini positivi o sono presenti metastasi linfonodali o ossee.
È un marcatore organo-specifico e NON tumore specifico.
Viene USATO per:
1. Screening del K prostatico (molti falsi +)
2. Controllo post-prostatectomia radicale
3. Controllo post-radioterapia
4. Controllo post-soppressione androgenica (usata come terapia nei carcinomi metastatici)
ALTO PSA
1. TRAUMA delle ghiandole prostatiche
2. BIOPSIA prostatica
3. PROSTATITE
4. INFARTO prostatico
5. ETÀ avanzata (>90anni ≃ 5 ng/ml è accettabile)
BASSO PSA
1. Blocco androgenico
2. Farmaci inibitori della 5α-reduttasi
3. TURP
Il PSA è presente per il 15% in forma libera, ma in buona parte è in FORMA CONIUGATA a proteine vettrici plasmatiche (α-chimotripsina). In condizioni normali lo ritroviamo quasi tutto nel liquido seminale.
Importante è il RAPPORTO LIBERO/TOTALE
- >15%: Prostatite o ipertrofia
- <15%: + probabile K
Che importanza presenta l’ECO nel K prostatico?
Ha un’importanza MINORE.
Il nodulo è evidenziato come IPOECOGENO. La presenza di spot può indicare micro-calcificazioni, indicative di prostatite cronica.
Come avviene solitamente la DIAGNOSI di K prostatico e con quale SINTOMATOLOGIA può presentarsi?
La diagnosi è tendenzialmente OCCASIONALE in seguito ad un aumento del PSA, ECO prostatica, esplorazione rettale o istologia (per TURP e adenomectomia).
Solo in casi avanzati si avranno SINTOMATOLOGIA OSTRUTTIVA, EMATURIA, DOLORI da metastasi ossee.
ITER DIAGNOSTICO nel K prostatico
In seguito a sospetto diagnostico in seguito ad esplorazione rettale, PSA ed ECO si prosegue con la biopsia.
La BIOPSIA consiste in 12 prelievi a ventaglio (se la prostata è di grandi dimensioni si esegue biopsia RM-guidata).
Se positiva si effettua SCINTIGRAFIA OSSEA TB 99-Tc per escludere metastasi ossee.
Se quest’ultima fosse negativa ma con alto PSA, si esegue TC-PELVICA per probabile interessamento linfonodale.
Come si DIFFONDE il K prostatico e quali METASTASI può dare?
LOCALMENTE
1. Uretra
2. Collo vescicale
3. Vescichette seminali
4. Punti d’entrata di vasi e nervi L5-L7.
LINFONODI PELVICI (es. otturatori, iliaci interni ed esterni e pre-sacrali).
Le METASTASI si localizzano a livello OSSEO (es. sacro, vv. lombari e ali iliache).
Ciò accade per la presenza dei plessi venosi di Batson, assenti di valvole.
Quasi mai sono colpite le ossa lunghe (tipiche del K renale).
STADIAZIONE TNM del K prostatico
T1
Clinicamente inapparente
Non palpabile o visibile.
a) <5% tessuto asportato per endoscopia è tumorale. Indicata vigile attesa.
b) >5% tessuto è tumorale
c) PSA alto.
T2
Confinato alla prostata (intra-capsulare)
Palpabile o visibile alla TRUS (ECO prostatica trans-rettale).
a) <metà lobo
b) >metà lobo
c) entrambi i lobi
T3
Si estende oltre la prostata (extra-capsulare)
a) unilaterale
b) bilaterale
c) raggiunge dotti eiaculatori e vescicole seminali (vanno asportate in prostatectomia)
T4
Sfocia negli organi circostanti
a) collo vescicale, sfintere esterno o retto (raro)
b) pareti osteo-muscolari
Che TERAPIA scegliamo in base allo stadio clinico (T) del K prostatico?
T1: Prostatectomia radicale
T2: Chirurgia
T3: Chirurgia + Radioterapia
T4: Ormonoterapia
PROSTATECTOMIA RADICALE nel K prostatico.
È il GOLD STANDARD per le neoplasie intra-capsulari, in particolare nell’anziano in assenza di comorbidità.
Può essere effettuata:
1. A cielo aperto: in sede retro-pubica o perineale
2. Laparoscopia
3. Robotica
Si rimuovono in blocco prostata, vescicole deferenziali e ampolle deferenziali, creando un’anastomosi tra collo vescicale e uretra membranose.
!ATTENZIONE! a recidere i nervi del parasimpatico sacrale e pelvico (S2,S3, S4), con rischio di perdita dell’EREZIONE.
Si associa anche una LINFOADENECTOMIA pelvica, indispensabile per la stadiazione: ha significato prognostico e anche una validità terapeutica.
Come si effettua la PROSTATECTOMIA ROBOTICA nel trattamento del K prostatico?
Quali sono i PREGI e DIFETTI?
Si effettua con la dissecazione per via trans-peritoneale la giunzione tra muscolo detrusore e prostata. Si crea un poro vescicale tra le fibre del collo con diametro analogo all’uretra per poi effettuare un’anastomosi più esatta.
+ PREGI
1. > possibilità di CONTINENZA URINARIA e preservazione delle fibre circolanti.
2. RIDOTTO SANGUINAMENTO
3. DEGENZA +BREVE (3gg, anziché 7).
- DIFETTI
1. Costo elevato
2. Difficoltà di apprendimento
3. > tempo operatorio
