Neurourologia

Question 1

Quali differenze ci sono nei MECCANISMI SFINTERIALI della vescica nel maschio e nella femmina?

Answer 1

MASCHIO
È interposta la prostata, quindi sono presenti due meccanismi sfinteriali.

1. PROSSIMALE
   A livello del collo vescicale.
2. DISTALE
   A livello della prostata, formato sia da mm. intrinseca che estrinseca.

In caso di asportazione dello sfintere prossimale, il meccanismo distale sarà responsabile della continenza.

FEMMINA
L’uretra è + larga e + corta. È presente lo stesso meccanismo sfinteriale a livello del collo vescicale, ma in questo caso si tratta di un unicum di mm. liscia e striata.

Question 2

Quali sono le fasi del CICLO MINZIONALE?

Answer 2

1. FASE DI RIEMPIMENTO
   Evento coordinato in cui si ha rilasciamento del detrusore e contrazione del collo vescicale. La vescica aumenta quindi di capacità.
2. FASE DI SVUOTAMENTO
   Evento coordinato caratterizzato dalla contrazione del detrusore con rilasciamento del collo vescicale, dello sfintere anale esterno e del pavimento pelvico.

Question 3

Come varia il CONTROLLO NEUROLOGICO della minzione dal neonato all’adulto?

Answer 3

1. NEONATO
   Quando la distensione vescicale raggiunge una certa capacità, si instaura un arco riflesso a livello del MS sacrale e il neonato urina.
2. 3 ANNI
   Si acquisisce un controllo volizionale della minzione per cui gli impulsi corticali riescono ad inibire il riflesso autonomo.
3. ADULTO
   Dalla corteccia del lobo frontale e dai nuclei del ponte partono impulsi che attraverso vari centri della minzione raggiungono il sacro e possono inibire l’arco riflesso.

Question 4

Quali sono le varie COMPONENTI NERVOSE coinvolte nel controllo della minzione?

Answer 4

1. Simpatico toraco-lombare
   Agisce sulla capacità di distensione della vescica.
2. Parasimpatico sacrale
   Agisce sulla capacità di contrazione della vescica. Ha come mediatore l’ACh.
3. Nervi pudendi
   Agiscono sulla componente della muscolatura striata.

A livello CENTRALE abbiamo la corteccia, il centro minzionale pontino (PMC) che proietta al nucleo di Onuf della cauda equina.

Question 5

Dove si localizzano i RECETTORI α-simpatici e β-simpatici nella vescica?

Answer 5

Gli α-simpatici sono più localizzati a livello del collo vescicale.

I β-simpatici invece sono più localizzati a livello della cupola vescicale.

Question 6

Qual è il ruolo del SIMPATICO, PARASIMPATICO e SOMATICO nelle fasi di riempimento e svuotamento vescicale?

Answer 6

SIMPATICO (T10-L2)
Attivo nella fase di riempimento , determina distensione vescicale per attivazione dei recettori β-simpatici e chiusura del collo vescicale per attivazione dei recettori α-simpatici.

Nella fase di riempimento interviene anche Il sistema SOMATICO con chiusura dello sfintere striato uretrale (distale) e restringimento del pavimento pelvico.

PARASIMPATICO (S2-S4)
Attivo nella fase minzionale. Determina contrazione del m. detrusore, inibizione del nucleo di Onuf con rilasciamento delle sfintere ureterale esterno e del pavimento pelvico.

Question 7

Quali PATOLOGIE NEUROLOGICHE possono essere causa di problemi minzionali?

Answer 7

1. SOVRA-PONTINE
   - Lesioni cerebro-vascolari
   - Traumi cerebrali
   - Encefaliti
   - Tumori
   - Demenza senile
   - Parkinsonismi
2. SOTTO-PONTINE e SOVRA-SACRALI
   - Lesioni midollari
   - SM
   - Sclerosi a placche
   - Mielodisplasia
3. SOTTO-SACRALI
   - Lesioni della cauda equina
   - Traumi pelvici
   - Neuropatie periferiche (es. diabetica)

Question 8

SINTOMI di alterazione della fase di riempimento e di svuotamento vescicale

Answer 8

FASE DI RIEMPIMENTO
Sintomi irritativi, espressione di iperattività dello sfintere.
1.Pollachiuria
2. Urgenza minzionale
3. Incontinenza urge
4. Nicturia

FASE DI SVUOTAMENTO
Sintomi ostruttivi.
1. Esitazione minzionale
2. Uso del torchio addominale
3. Getto debole ed interrotto
4. Sgocciolamento terminale
5. Sensazione di mancato svuotamento
6. Ritenzione urinaria acuta

Question 9

Quali sono i QUADRI TIPICI diagnosticabili di problemi minzionali in base alla SEDE di lesione?

Answer 9

LESIONE CENTRALE
Iperriflessia con dissinergia tra detrusore/vescica e sfintere.
- Incontinenza
- Sindrome da urgenza
- Residuo post minzionale assente.

LESIONE SOVRA-SACRALE SOTTO-PONTINA
La minzione volontaria è impossibile, si ha una minzione riflessa, poiché si contraggono contemporaneamente la mm. liscia del detrusore e la mm. striata del pavimento pelvico.
- Minzione ostruita
- Incontinenza urinaria
- Residuo post-minzionale.

LESIONE SACRALE e PERIFERICA
Determina iporiflessia.
- Ritenzione urinaria
- Stress incontinence
- Overflow incontinence.

Question 10

VALUTAZIONI di primo e secondo livello di vescica neurologica

Answer 10

1° LIVELLO
1. **Esame obiettivo*
Si valutano sensibilità sacrale, sfintere anale e riflessi sacrali (riflesso bulbo-cavernoso) tramite inserimento di dito medio nel retto.
2. Urine e creatininemia
3. Residuo post minzionale con bladder scan o cateterismo estemporaneo
4. Diario minzionale.

2° LIVELLO
1. Studi urodinamici
2. Imaging
3. Video urodinamica
4. Elettromiografia del pavimento pelvico
5. Endoscopia

Question 11

Quali sono gli obiettivi principali della TERAPIA nella vescica neurologica?

Answer 11

GESTIRE IPER/IPO-ATTIVITÀ

1. Prevenire sovradistensione
2. Riempimento adeguato, evitando l’incontinenza
3. Svuotamento adeguato
4. Prevenire infezioni urinarie, dovute a ristagno
5. Evitare catetere a dimora
6. Migliorare qualità di vita

Question 12

GESTIONE INIZIALE del PZ con vescica neurologica

Answer 12

1. MODIFICAZIONI COMPORTAMENTALI
   Fondamentali gli aspetti alimentari e di idratazione.
   - Riduzione nell’assunzione di liquidi
   - Riduzione bevande che stimolano la diuresi (es. caffeina)
   - Riduzione liquidi prima di coricarsi
2. FARMACOTERAPIA
   a) Ridurre contrattilità
   - Anti-colinergici
   - Beta-stimolanti
   - Calcio-antagonisti
   - Antidepressivi triciclici
   - Antidiuretici ormonosensibili.
   b) Ridurre stimolazione sensoriale
   Farmaci intravescicali, abbastanza invasivi e non sempre ben tollerati.
   c) Aumentare resistenze uretrali
   - Alfa-stimolanti
   - Antidepressivi
   - Estrogeni.
3. RIABILITAZIONE PERINEALE
   In soggetti con tendenza all’incontinenza.
4. CIP (Cateterismo Intermittente Pulito)
   In soggetti con tendenza alla ritenzione.

• Il cateterismo a permanenza è da utilizzare solo in casi non risolvibili.
• Il cateterismo vescicale intermittente è una pratica plurigiornaliera (1-3 volte/die). Ad oggi è la tecnica più utilizzata in soggetti con vescica atonica. Garantisce un completo e regolare svuotamento, migliora la continenza, riduce il rischio di infezioni ed aumenta di molto la qualità di vita.

Question 13

GESTIONE SPECIALISTICA del PZ con vescica neurologica

Answer 13

1. INIEZIONE DI TOSS. BOTULINICA
   Nelle vesciche iperattive per denervazione bassa, permette di paralizzare la muscolatura liscia della vescica, che quindi ha una capacità maggiore.
2. MAGNETOTERAPIA
3. STIMOLAZ. N. TIBIALE POST.
   La stimolazione sale attraverso il nervo fino al centro sacrale della minzione.
4. SARS (Stimolaz. Radici Sacrali Ante.)
   È la metodica + efficace, ma anche quella + invasiva, indicata sia in vesciche iperattive che atoniche.
   Si raggiungono le radici di S2-S4 tramite agopuntura. Si esegue dunque un impianto temporaneo, al quale segue l’impianto di un elettrodo definitivo trans-forame sacrale. È un intervento complesso con un certo rischio di complicanze infettive, quindi va eseguito in centri neuro-urologici specializzati con necessario colloqui e vicinanza continuativa medico-paziente.