Troubles de la miction Flashcards
La fonction vésicale comprend 2 étapes: lesquelles?
- Remplissage
- Miction
Pré-requis pour un remplissage normal (situation physio)
- Accumulation d’urine dans la vessie à basse pression et avec une sensation de plénitude normale
- Col vésical fermé au repos et qui le demeure malgré l’augmentation de la pression abdominale
- Absence de contraction involontaire de la vessie
Pré-requis pour une miction normale (situation physio)
- Contraction coordonnée des fibres musculaires lisses de la vessie, de durée et de magnitude adéquate
- Ouverture coordonnée des mécanismes sphinctériens (sphincter interne et sphincter externe strié)
- Absence d’obstruction anatomique
Les composantes essentielles de la fonction vésicale
VOIES NERVEUSES o Cortex frontal o Centre protubérantiel o Moelle épinière o Nerfs périphériques
STRUCTURES MUSCU o Vessie (détrusor aka muscle lisse) o Sphincter interne o Sphincter externe
Caractéristiques de l’appareil urinaire bas chez l’homme
- urètre de l’homme est protégé par son passage dans la prostate: hausse de résistance et donc de continence
- zone prostate-urètre très riche en récepteurs alpha-arénergiques
- c’est un facteur d’obstruction chez l’homme vieillissant (HBP)
Caractéristiques de l’appareil urinaire bas chez la femme
- mécanisme sphinctérien de la femme est + vulnérable: brièveté relative, du voisinage de l’orifice vaginal (zone de faiblesse dans le périnée) et de traumatismes obstétricaux (lésions aux terminaisons nerveuses et déchirures des structures musculo-tendineuses)
- femmes + à risque d’incontinence
Comment le remplissage vésicale et l’expulsion de l’urine sont-ils possibles?
Le remplissage vésical et l’expulsion de l’urine ne sont possibles que par l’action coordonnée des différentes composantes du complexe vésico-sphinctérien.
Ces fonctions sont sous le contrôle cérébral via les systèmes nerveux sympathique, parasympathique et somatique.
Rôles
- du cortex frontal
- du centre pontique de la miction au niveau de la protubérance
- thalamus et noyaux de la base
- cervelet
- système limbique
- du cortex frontal qui est le centre de l’inhibition volontaire de la miction et qui contrôle la contraction/relaxation du sphincter externe
- du centre pontique de la miction au niveau de la protubérance qui est le centre de la coordination entre la vessie et les sphincters
- du thalamus et des noyaux de la base qui servent de relais sensito-moteur essentiel pour la coordination vésico-sphinctérienne
- du cervelet qui a un effet inhibiteur et un rôle de coordination
- du système limbique, dont le rôle n’est pas clair, mais qui contribuerait à la «socialisation » de la vessie
Cortex frontal
- Rôle (encore)
- Qu’arriverait-il si son travail n’était pas fait? Chez qui retrouve-t-on ce genre de comportement?
- Le cortex frontal facilite le remplissage de la vessie.
- En fait, il assure une inhibition sur les contractions de la vessie via l’activation du système nerveux sympathique.
- S’il n’y avait pas ce
contrôle inhibiteur, la vessie pourrait se contracter
de façon autonome au moindre remplissage
(comme chez enfants et animaux)
Centre de la coordination pontine
- Rôle (encore)
Une fois l’inhibition cessée, le centre de la coordination pontine contrôlera la miction de façon adéquate. Il y aura relâchement des
sphincters et contraction vésicale, ce qui assurera une miction à basse pression
Qu’arrive-t-il sir les sphincters se contractent en même temps que la vessie?
il s’agirait de dyssynergie vésicosphinctérienne.
Rôle de la moelle épinière dans la fonction vésicale
Le rôle de la moelle épinière est un relais nerveux entre les centres cérébraux (cortex et protubérance) et
les systèmes nerveux périphériques.
Rôle du système sympathique dans la fonction vésicale
- joue un rôle dans la phase de remplissage vésical
- relâche le détrusor par stimulation des récepteurs bêta en forte concentration au niveau du dôme
- augmente la résistance urétrale par stimulation des récepteurs alpha que l’on retrouve principalement à la base vésicale et à l’urètre proximal (stimulation du sphincter interne).
- inhibe le parasympathique pendant le remplissage (et vice-versa)
D’où provient nerfs sympathiques de la fonction vésicale?
Provenant des niveaux médullaires T10 à L2 via le plexus et les nerfs hypogastriques
Système sympathique:
Effet de ….
- stimulation alpha
- inhibition alpha
- stimulation beta
- ihibition beta
Alpha +
= résistance urétrale augmentée
Alpha -
= résistance urétrale diminuée
Bêta +
= relâchement du détrusor (facilite le remplissage)
Bêta -
= pas d’effet clinique démontrable
Rôle du système nerveux parasympathique
- rôle dans phase de miction
- stimule la contraction du détrusor
- transmettent l’information à la moelle et au cortex de plénitude et d’étirement du détrusor, qui nous donne la sensation d’avoir envie d’uriner
Système parasympathique:
Effet…
- d’une stimulation
- d’une inhibition
+ = Contraction du détrusor
- = Inhibition de la contraction du détrusor
Origine du système parasympathique
- origine des niveaux sacrés S2-S3-S4 (conus médullaire) où se situe le
centre mictionnel sacré - va faire effet via les nerfs pelviens
Système somatique
- rôle
- origine
- agit via quoi?
= contrôle volontaire
- Provenant également des segments S2-S3-S4
- les nerfs honteux permettent la contraction des muscles striés du sphincter externe et du plancher pelvien pendant le remplissage, et leur relâchement actif
pendant la miction
Quel est le stimulus pour enclencher l’inhibition sympathique et la stimulation parasympathique (et donc starter la miction?
C’est le relâchement par inhibition volontaire du sphincter externe qui sert de stimulus pour enclencher
l’inhibition du sympathique et la stimulation parasympathique
Qu’arrive-t-il lorsque le sphincter externe se contracte?
Lorsque le sphincter externe se contracte, cela inhibe le parasympathique et stimule le sympathique, cequi inhibe la contraction du détrusor et inhibe la miction
Quand la contraction volontaire du sphincter externe s’acquière-t-elle?
contrôle volontaire du sphincter externe est acquis au cours du développement chez l’enfant.
RÉSUMÉ: Remplissage vésical
• Activation nerf honteux (somatique) o Contraction sphincter externe • Activation nerfs sympathiques o Contraction sphincter interne o Inhibition du détrusor • Inhibition du système parasympathique o Absence de contraction du détrusor.
RÉSUMÉ: Vidange vésicale
• Inhibition de l’activité du nerf honteux
o Relâchement sphincter externe
• Inhibition du système nerveux sympathique
o Relâchement sphincter interne
o Levée de l’inhibition sur le détrusor
• Activation du parasympathique
o Contractions soutenues du détrusor
Fonctionnement vésico-sphinctérien (4)
1) Au fur et à mesure que l’urine s’accumule dans le réservoir qu’est la vessie, les systèmes nerveux
sympathique et somatique s’activent :
• pour faciliter l’accommodation (compliance) du détrusor par stimulation des récepteurs ß et par inhibition du parasympathique permettant un remplissage à basse pression
• pour augmenter la résistance urétrale, par stimulation des récepteurs α du col vésical et de l’urètre
proximal et par augmentation de l’activité des fibres du sphincter externe strié.
2) Quand la vessie est pleine, l’étirement des fibres du détrusor est perçu au cerveau comme une sensation de « besoin d’uriner ». La fonction vésico-sphinctérienne étant totalement sous contrôle cérébral, la miction n’est amorcée qu’en temps et lieu « socialement » acceptables.
3) Lorsque cette condition est remplie, le cerveau envoie au centre mictionnel médullaire, via le centre
pontique (protubérantiel) de la miction, un ordre de relâchement du sphincter strié et du plancher pelvien
qui se fait via les nerfs honteux.
4) Ce relâchement a pour effet, en passant par le centre mictionnel
pontique, de stimuler le parasympathique qui provoquera une contraction du détrusor via les nerfs
pelviens. L’activité du sympathique est alors inhibée, contribuant par le fait même à diminuer la
résistance urétrale
Sx urinaires bas
- c’est quoi?
- catégories
= des indicateurs d’une possible dysfonction du bas
appareil urinaire.
Ces symptômes se divisent en deux catégories :
- les symptômes de remplissage
- les symptômes de vidange.
Sx de vidange (5)
Les symptômes de vidange interfèrent avec la phase de vidange de la vessie.
• Jet urinaire faible (diminution du débit
urinaire)
• Jet hésitant
(retard ou difficulté à initier la
miction)
• Miction par poussée
(jet urinaire avec une
poussée abdominale concomitante)
• Gouttes terminales (achèvement progressif et
lent de la miction, en goutte à goutte)
• Sensation de vidange vésicale incomplète
(impression que la vessie ne s’est pas complètement vidée)
Sx de remplissage (4)
Les symptômes de remplissage interfèrent avec
la phase de remplissage de la vessie.
• Pollakiurie (augmentation de la fréquence mictionnelle durant la journée) • Nycturie (besoin d’uriner réveillant le patient) • Urgenturie (désir soudain et impérieux d’uriner, qu’il est difficile de réprimer) • Incontinence urinaire (fuite involontaire d’urine)
Classification fonctionnelle de Wein
classification des troubles de remplissage et de vidange en fonction de l’origine du problème (origine vésicale ou infra-vésicale)
Wein: Troubles du remplissage d’origine vésicale
La vessie est un mauvais réservoir.
Hyperactivité du détrusor
o Idiopathique
o Neurologique (AVC, SEP, trauma moelle)
o Infection ou inflammation
Non-compliance de la vessie
(aka atteinte directe des propriétés élastiques)
o Radiothérapie
o Fibrose
Wein: Troubles de la vidange d’origine vésicale
La vessie est incapable de propulser l’urine.
Hypocontractilité vessie • Neurologique (DM, SEP, postchirurgie pelvienne) • Myogénique (fibrose, obstruction vésicale chronique, Rx anticholinergiques)
Wein: Troubles de remplissage d’origine infra-vésicale
*Note: infra-vésicale = prostate, urètre
Les sphincters sont incompétents.
Incontinence d’effort
o Hypermobilité de l’urètre
o Incompétence sphinctérienne
post-chx, idiopathique
Wein: Troubles de la vidange d’origine infra-vésicale
Obstruction sous la vessie
• Anatomique
(sténose urètre, HBP, grosse cystocèle, gros CaP, fécalome)
• Neurologique
(DVS, SEP, trauma moelle)
**AVC = accident vasculaire cérébral SEP = sclérose en plaque Rx = médication HBP = hypertrophie bénigne de la prostate CaP = cancer de la prostate DVS = dyssynergie vésico-sphinctérienne
Troubles de remplissage d’origine vésicale
- Le détrusor peut occasionner un problème au remplissage de la vessie en créant des contractions
involontaires. - Il s’agit de contractions qui ne sont pas modulées par le cortex frontal
Qu’arrive-t-il si les contractions sont trop fortes pour les sphincters en troubles de remplissage d’origine vésicale?
Si la contraction est soutenue ou trop forte pour les mécanismes sphinctériens, il pourrait y avoir une perte urinaire associée à de l’urgenturie (incontinence par impériosité ou d’urgence).
Les troubles de remplissage d’origine vésicale: Traitement en 3 aspects
- conseils généraux
- pharmacologique
- chirugical
Les troubles de remplissage d’origine vésicale: Conseils généraux de traitement
• Changement des habitudes de vie o Limiter les apports liquidiens o Éviter les aliments irritants pour la vessie, tels que le thé, le café, le chocolat, l’alcool et les épices
• Rééducation du plancher pelvien
o Amélioration de la musculature par
exercices de Kegel
• Rééducation vésicale
o Technique visant à améliorer la capacité
de la vessie et à réduire la fréquence des mictions
o Se retenir plus longtemps entre deux
mictions
Les troubles de remplissage d’origine vésicale: Traitement pharmaco (2)
a. Anticholinergiques : ils diminuent la contractilité vésicale ou le tonus du détrusor dans les cas
d‘hyperactivité ou de contraction non inhibée (oxybutinine, toltérodine, solifénacine)
b. Antibiotiques : dans les cas de cystite (infection de la vessie) aigue ou chronique
Les troubles de remplissage d’origine vésicale: Traitements chirurgicaux (3)
- Botox :
l’injection de toxine botulinique (Botox®) directement dans le détrusor peut permettre de paralyser celui-ci pendant quelques mois (6 à 9 mois) - Entérocystoplastie
- Neuromudolation
Les troubles de remplissage d’origine vésicale: Entérocystoplastie
- agrandissement de la vessie à l’aide d’un segment intestinal.
- permet également une certaine dénervation du muscle vésical.
-Généralement effectué
pour les étiologies neurologiques (trauma médullaire, neuro-vessies congénitales)
Troubles de remplissage d’origine vésicale: Neuromodulation
dans les cas réfractaires, installation d’électrodes spécifiques au niveau des
racines sacrées S2-S3-S4 et envoie d’influx électriques afin de perturber ou de modifier les influx nerveux qui sont reçus par la vessie
Troubles de remplissage d’origine vésicale: Hyperactivité vésicale idiopathique
- fréquence
- patient typique
- femmes vs hommes
- Problème clinique courant
- 30 % des femmes après l’âge de 40 ans
- Femmes > hommes
Troubles de remplissage d’origine vésicale: Hyperactivité vésicale idiopathique
- Sx
- Traitement de base
SYMPTOMES
• Pollakiurie, urgenturie ± incontinence
• Causées par contraction vésicale involontaire
TRAITEMENT DE BASE
• Éviter les irritants
• Rééducation de la vessie et exercices de Kegel
• Anticholinergiques
Troubles de remplissage d’origine vésicale: Hyperactivité vésicale idiopathique
Quoi faire si le traitement de bas est inefficace?
Si le traitement de base est inefficace
• Réévaluer le diagnostic (bilan urodynamique,
cystoscopie, cytologie, IRM)
• Traitements plus invasifs disponibles selon les cas
o Botox intravésical
o Neuromodulation
Troubles de remplissage d’origine vésicale: Hyperactivité vésicale idiopathique
Dx différentiels (3) + comment investiguer?
- Origine neurologique → L’E/P est très important à cet effet
- Infection urinaire → SMU/DCA
- Néoplasie de la vessie → Cystoscopie/ cytologie, si non réponse au traitement ou si hématurie associée
Les troubles de remplissage infra-vésicaux (incontinence d’effort)
Étiologies
Hypermobilité (femme)
• Faiblesse des tissus de support
• Grossesse, chirurgie pelvienne
• Faiblesse de la musculature pelvienne
Post-chirurgicale (homme)
• Incompétence sphinctérienne
• Prostatectomie
• Résection endoscopique de la prostate
L’exemple type est l’incontinence d’effort chez la femme par faiblesse des tissus de support. C’est la
situation la plus fréquemment rencontrée en clinique. En temps normal, cette situation ne survient pas chez l’homme, à moins qu’il n’y ait eu une chirurgie prostatique où le sphincter interne est volontairement détruit et que le sphincter externe n’est pas en mesure de permettre la continence à lui seul (muscle atrophié, fibrose post-opératoire, atteinte de son intégrité lors de l’opération).
Les troubles de remplissage infra-vésicaux (incontinence d’effort): Sx
- L’incontinence urinaire d’effort survient typiquement lorsqu’il y a une augmentation de la pression intraabdominale
(toux, éternuement, rire, exercices physiques). - Il arrive aussi parfois qu’il y ait de la pollakiurie. Ceci représente le plus souvent un état d’adaptation où
la patiente urine volontairement plus souvent afin d’éviter de trop remplir la vessie. Ceci aura comme
effet de diminuer l’importance des pertes urinaires.
Les troubles de remplissage infra-vésicaux (incontinence d’effort): 5 types de traitement
- conseils généraux
- rééducation périnéale
- traitement pharmaco
- traitement mécanique
- chirurgies
Les troubles de remplissage infra-vésicaux (incontinence d’effort): Conseils généraux
• Changement des habitudes de vie
o Cesser de fumer, pour diminuer la toux chronique
• Perdre du poids
o La perte de quelques livres peut faire la différence, par diminution de la force transmise sur la vessie lors d’un effort de valsalva.
Les troubles de remplissage infra-vésicaux (incontinence d’effort): Rééducation périnéale
- But
- Ave qui?
- Comment?
- Exercices les + efficaces
- de renforcir la musculature striée du périnée, ce qui a comme effet d’augmenter la résistance urétrale.
- peut se faire seul ou avec l’aide d’un physio
- À l’aide de biofeedback, d’électrostimulation et d’exercices de contraction, on redonne aux muscles du
périnée le tonus et la contraction volontaire et réflexe nécessaires pour assurer la continence. - Parmi les exercices de contraction, les exercices de Kegel sont les plus populaires et les plus efficaces également.
Les troubles de remplissage infra-vésicaux (incontinence d’effort): 3 résultats possibles de la rééducation périnéale
- Dans un nombre non négligeable de cas, cette rééducation seule pourra améliorer ou même guérir une incontinence légère à modérée.
- Dans les cas où on doit quand même procéder à une urétropexie
(chirurgie correctrice), l’amélioration du tonus et du travail des muscles périnéaux peut contribuer à
maintenir de bons résultats à long terme. - Dans certains cas réfractaires, on devra se contenter d’utiliser
des dispositifs pour récolter l’urine (cathéter externe, couches) ou de placer une sonde à demeure
Les troubles de remplissage infra-vésicaux (incontinence d’effort): Traitement pharmaco
- parfois des stimulants alpha-adrénergiques (ex. Sudafed®) pour augmenter la résistance du col
vésical et de l’urètre proximal - peu efficace et très peu utilisé.
Les troubles de remplissage infra-vésicaux (incontinence d’effort): Traitement mécanique
Pince pénienne (chez l’homme !).
Les troubles de remplissage infra-vésicaux (incontinence d’effort): Chirurgies (2)
- Urétropexie (bandelette synthétique placée sous l’urètre)
* Sphincter artificiel
Les troubles de vidange d’origine vésicale
(vessie hypocontractile)
Étiologies
une vessie hypocontractile ou acontractile, qui est incapable de générer une contraction soutenue nécessaire à l’évacuation de l’urine.
• Neurologique
o Diabète mellitus chronique ++
o Sclérose en plaque
o Hernie discale avec compression de la queue de cheval +++
o Post chirurgie pelvienne (ex. hystérectomie radicale ou résection basse du rectum)
o Utilisation de médicaments avec effets anticholinergiques
• Myogénique
o Vessie décompensée (obstruction chronique)
o Fibrose
Les troubles de vidange d’origine vésicale
(vessie hypocontractile)
Symptômes
• Jet urinaire faible
• Jet hésitant et difficulté d’amorce
• Miction par poussée abdominale
• Sensation de vidange vésicale incomplète
• Incontinence urinaire par regorgement (par
trop plein accumulé)
Les troubles de vidange d’origine vésicale
(vessie hypocontractile)
Traitement
il n’existe pas de traitement franchement efficace pour améliorer la contractilité de la vessie
Les troubles de vidange d’origine vésicale
(vessie hypocontractile)
Traitements pouvant être essayés
- Conseils généraux
- Mécanique
- Pharmaco
CONSEILS - Éviter ou traiter la constipation : • Fibres • Hydratation • Médication - Éviter la surdistension vésicale • Mictions régulières • Éviter Excès d’alcool
MÉCANIQUE
• Valsalva et poussées sus-pubiennes manuelles
• Sonde à demeure ou cathétérisme intermittent
PHARMACO
• Agents parasympathicomimétiques (peu efficaces et beaucoup d’effets secondaires)
Troubles de vidange d’origine infra-vésicale
Étiologies
ANATOMIQUES • Obstruction prostatique (HBP) • Sténose de l’urètre (post-traumatique) • Prolapsus vésical important (cystocèle) • Fécalome
NEUROLOGIQUE • Dyssynergie vésico-sphinctérienne (la contraction vésicale et le relâchement sphinctérien ne sont plus coordonnés) • Trauma de la moelle • Sclérose en plaque
Troubles de vidange d’origine infra-vésicale
- Qu’est-ce qu’un fécalome et un prolapsus vésical?
- Caractéristique de ces 2 étiologies
le fécalome
= est une accumulation importante de selles dures dans l’ampoule
rectale causant un effet de masse et compression sur
l’urètre
le prolapsus vésical
= lorsque la vessie s’extériorise par l’orifice vaginal et cause une angulation ou « kink » de l’urètre, causant une
obstruction
sont RÉVERSIBLES
Troubles de vidange d’origine infra-vésicale: Quel type de patient va présenter une dyssynergie vésico-sphinctérienne?
Les patients ayant eu un traumatisme de la moelle peuvent aussi présenter une dyssynergie vésicosphinctérienne.
Il s’agit d’une situation où la contraction vésicale survient alors qu’il y a également une
contraction involontaire mais soutenue des sphincters
Troubles de vidange d’origine infra-vésicale: À long terme, que peut-il se produire chez les patients avec de la dyssynergie? Pourquoi?
La pression intra-vésicale peut alors être très élevée et créer à long terme une insuffisance rénale post-rénale
Troubles de vidange d’origine infra-vésicale: Sx
- peu spécifiques
- dur de différencier pb d’origine infra-vésical et vésical
• Jet urinaire faible
• Jet hésitant et difficulté d’amorce
• Miction par poussée abdominale
• Sensation de vidange vésicale incomplète
• Incontinence urinaire par regorgement (par
trop plein accumulé)
Troubles de vidange d’origine infra-vésicale: conseils généraux
- Éviter ou traiter la constipation
* Éviter la surdistension vésicale
Troubles de vidange d’origine infra-vésicale: Traitements pharamco et chirurgicaux
PHARMACO
Lorsque le problème touche un homme souffrant d’hypertrophie prostatique, il existe deux classes de
médicaments utiles :
• α-bloquants : relaxation des muscles lisses du sphincter interne et de la prostate ;
• Inhibiteurs de la 5-α-réductase : diminution lente et progressive du volume de la prostate.
CHIRURGIE • Résection prostatique (fréquent en HBP) • Dilatation urétrale • Correction d’une cystocèle • Sphinctérotomie externe
Troubles de vidange d’origine infra-vésicale: Comment contourner le problème?
- Sonde à demeure
- Cathétérisme intermittent
- Conduit urinaire
