Infections urinaires Flashcards
- urine stérile ou non?
- définition bactériurie
- définition infection
- définition infection urinaire compliquée
- L’urine est stérile en temps normal ;
- Bactériurie : présence de bactéries dans l’urine, qui n’implique pas nécessairement une infection ;
- Infection : inflammation d’un tissu ou organe causée par un microorganisme ;
- Infection urinaire compliquée : implique la présence d’une anomalie qui diminue l’efficacité du traitement.
Prévalence des infections urinaires chez la femme
- De manière générale, on remarque que la prévalence est faible en bas âge, mais augmente brusquement entre 18-24 ans, coïncidant avec le début des rapports sexuels.
- On remarque aussi qu’à partir de 24 ans environ, le pourcentage de la population atteinte augmente de manière linéaire.
Micro-organismes en cause les + fréquents
• Entérobactérie
o E. coli
o Klebsiella
o Proteus
• Cocci gram positif
o Staphylococcus saprophyticus (coagulase
négative)
o Entérocoque faecalis
• Pseudomonas
Autres germes rencontrés moins fréquemment
• Levures (Candida albicans)
• Adénovirus (Mycobacterium tuberculosis et
avium intracellulare)
• Parasites (schistosomiase)
3 façons d’acquérir une infection urinaire
• Par voie rétrograde
o C’est le mécanisme habituel.
o La flore digestive remonte l’urètre vers la vessie.
• Par voie hématogène o C’est rare o Associé à M. Tuberculosis o Associé à S. aureus chez utilisateurs de drogues IV (UDIV)
- Nosocomial
3 critères pour qu’une infection urniaire soit dite nosocomial
- Absence IVU à l’admission
- Apparaît > 48h après l’admission
- Cathéter vésical souvent impliqué
4 étapes clés de la pathogénèse de l’infection urinaire
- Adhérence bactérienne
- Réceptivité épithéliale (vestibule vaginal et vessie)
- Internalisation dans les cellules urothéliales superficielles
- Multiplication des bactéries
Facteurs bactériens pouvant rendre une infection + virulente qu’une autre
- Pili +++
- Antigènes membranaires (O)
- Antigènes capsulaires (K)
- Antigènes flagellaires (H)
6 facteurs protecteurs contre les infections urinaires
- Longueur urétrale de l’homme
- Sécrétions prostatiques
• pH acide et bactéries inhibitrices du vagin (lactobacilles)
- Osmolarité élevée de l’urine
- Vidange vésicale
- Immunoglobulines
- Fonctionnement des lactobacilles
- Qu’est-ce qui cause une altération de la flore bactérienne vaginale?
- présentes en quantité abondante chez une femme avec des taux
d’oestrogènes normaux. - consomment du glycogène qu’elles transforment en acide lactique.
Ceci rend le pH vaginal plus acide et moins propice à la croissance des bactéries provenant de la flore entérique - L’hypoestrogénisme (ménopause) altère la flore bactérienne vaginale, en causant une diminution de la synthèse du glycogène
Facteurs de risque physiologiques aux infections urinaires (4)
• Urètre féminin court
(Le chemin à parcourir pour les bactéries est beaucoup plus court chez la femme que chez l’homme)
• Relations sexuelles (femme)
o Cystite « de la lune de miel »
o Facteur mécanique (microlésions causées par les relations sexuelles)
• Antigènes sur les cellules urothéliales
• Hypoestrogénisme (ménopause)
(Modification de la flore de lactobacilles et du pH vaginal)
Facteurs de risques pathologiques (4) aux infections urinaires
• Diabète mellitus
(Le glucose présent dans les urines peut servir de nourriture aux bactéries, ce qui favorise leur prolifération)
• Immunosuppression
• Reflux vésico-urétéral
(Rend les pyélonéphrites plus fréquentes, car l’urine va à rebours de la vessie vers les reins)
• Troubles de la vidange vésicale
( Résidu vésical post-mictionnel : l’urine résiduelle dans la vessie après une miction représente un milieu favorable pour la prolifération bactérienne)
Rappel: Pathos pouvant causer une vidange vésicale incomplète
• Obstruction infra-vésicale o HBP o Sténose de l’urètre o Dyssynergie vésico-sphinctérienne o Cystocèle importante
• Atteinte de la contractilité vésicale
o Diabète mellitus
o Sclérose en plaque
o Post chirurgie pelvienne
Dx infection urinaire: 3 méthodes d’échantillonnage + caractéristiques de chaque
I. Mi-jet o On urine la moitié de notre miction dans la cuvette pour nettoyer l'urètre. On recueille comme échantillon la seconde moitié. o Contamination fréquente possible: 1. Prépuce ; 2. Introïtus vaginal.
II. Cathétérisme vésical
III. Ponction sus-pubienne
o Très précis
o Plus invasif
o Habituellement utilisée chez le jeune enfant
Dx infection urinaire: Dx paraclinique
- analyse d’urine
- culture d’urine
Dx infection urinaire: Analyse d’urine
Résultats au:
- bâtonnet
- microscopie
• Bâtonnet (sommaire d’urine)
o Leucocytes +
o Nitrites +
o Hématies +
• Microscopie
o Leucocytes
- > 5 par champ est anormal
- Dans l’infection, souvent > 15-50 par champ
o Hématies
- ≥ 3 par champ est anormal = hématurie microscopique
- > 15/champ est fréquent lors d’une infection urinaire
o Bactéries
Dx infection urinaire: Culture d’urine
- utilité
- inconvénient
- significatif quand?
- faux négatifs quand?
• Le standard de pratique, mais résultats dans ≥ 48 heures
o Significatif seulement si un seul germe présent et > 108/L
• 107 - 10*8 chez 20-40 % des femmes avec IVU
• Faux négatifs lorsque…
o petites mictions fréquentes ;
o obstruction du segment urinaire infecté (par exemple une lithiase qui bloque un uretère qui est infecté en amont de la lithiase).
6 types d’infection urinaire
- Cystite
- Pyélonéphrite aigue
- Pyonéphrose
- Abcès rénal
- Prostatite aigue
- Épididymite aigue
Cystite
- fréquences
- Sx
- 30 % des femmes au cours de leur vie
- 20 % de celles-ci auront récidive(s)
Symptômes: • Pollakiurie/nycturie • Impériosité • Brûlements mictionnels • Douleur sus-pubienne • Absence de fièvre • Hématurie
Cystite: Dx (2)
- SMU
* DCA (pas pour tous)
Cystite: Quand le DCA est de mise?
- tous les hommes,
- tous les enfants,
- les femmes si : − Infections à répétition (proche dans le temps), − Diabétique, − Immunosupprimé, − Manipulation urologique récente.
Cystite: Traitement chez la femme
- durée
- 2 types de traitement
• 3 jours
• Antibiotique bactéricide ++ (bactériostatique - fréquent) o Choix empirique selon résistance locale (<10%) : - TMP-SMX, - Fluoroquinolone - Nitrofurantoïne
• Antispasmodique vésical :
o Oxybutinine ou autre agent
anticholinergique
Cystite: Traitement pour autres que les femmes
- qui?
- durée
- traitement
- Entre autres hommes, enfants et personne avec immunosuppression et diabète non contrôlé
- Pour 7 jours plutôt que 3 jours ;
- Antibiotique bactéricide
Cystite
Quand faire une investigation supplémentaire?
- Infection chez l’homme ;
- Infection chez l’enfant
- Plus de 4 infections durant 12 mois consécutifs chez la femme.
Cystite: En quoi consiste l’investigation supplémentaire?
• Échographie rénale et pelvienne (à vessie vide) pour évaluer le résidu post-miction
• Examen physique :
o Femme = urètre et vagin (cystocèle) ;
o Homme = prostate et organes génitaux externes
Cystite:
- Prévention générale
- Prévention pour cystites à répétition
- Hygiène
- Proanthocyanidines (canneberge)
- Probiotiques
o Corriger problème anatomique/fonctionnel
o Antibioprophylaxie
- Post-coïtale
- Mini-dose d’antibiotique quotidiennement
o Antibiothérapie dès l’apparition des symptômes
o Remplacement oestrogénique local si ménopausée
Cystite chez l’enfant
- caractéristique
- Dx (2)
- Traitement
- Quoi faire pour diminuer certains facteurs? Et chez qui faire ces démarches?
- Symptomatologie non spécifique en bas âge (< 5 ans) : il faut être très suspicieux !
- Culture via ponction sus-pubienne ou sac collecteur
• Traitement x 7 jours
o < 3 mois : amoxicilline
o > 3 mois : TMP-SMX
• Échographie rénale et cystographie
mictionnelle chez tous
o Sauf chez fillette d’âge scolaire (> 5 ans) sans antécédent, avec cystite
o But
= Afin d’éliminer reflux vésico-urétéral ou autre anomalie urologique congénitale
qui favorise infection urinaire
Bactériurie asymptomatique
- Quoi faire chez la femme?
- Quoi faire chez l’homme, enfant ou malade chronique?
• Femme en bonne santé : pas de traitement
• Homme, enfants ou malade chronique :
Refaire un contrôle de la culture d’urine
Bactériurie asymptomatique:
Chez hommes, enfants et malades chroniques, quoi faire si persiste après l’autre contrôle?
1) Traitement antibiotique
2) Rechercher cause anatomique (échographie) − Rétention − Reflux − Obstruction de la jonction urétéro-pyélique − Lithiase coralliforme du rein
Bactériurie asymptomatique et grossesse
- physiopatho
- danger
• Hydronéphrose se développe lors de la grossesse
• Bactériurie asymptomatique a plus tendance à causer pyélonéphrite (PNA) :
o bactériurie pas plus fréquente, mais risque accru
o 25 à 35 % des bactériuries non traitées évoluent vers une PNA,
o Danger pour foetus :
- Prématurité,
- Mortalité prénatale
Bactériurie asymptomatique et grossesse
- Traitement
- – durée
- – quoi éviter?
- – lesquels sont ok?
- Quoi faire à la fin du traitement?
• Traitement de 7 jours :
o Pas de quinolones,
o Nitrofurantoïne durant 2 premiers trimestres,
o Éviter TMP-SMX durant 1er et 3e
trimestre,
o Pénicilline/céphalosporine utilisable en tout temps
• Contrôle de culture d’urine à la fin du traitement
Cathétérisme vésical
- risque
- cause
- traiter quand?
- prévention
• 1 cathétérisme = 2-4 % de contamination ;
• Cathéter à demeure :
o 5 % par jour de contamination pour l’homme,
o 10 % par jour de contamination pour la femme ;
• 40 % des infections en milieu hospitalier ;
- Germe souvent multi-résistant ;
- Pas de traitement, sauf si symptomatique ou si manipulation urologique envisagée (juste enlever la sonde)
• Cathétérisme intermittent préférable ;
• Contrôle de la culture quelques jours après le retrait de la sonde :
o Considérer antibioprophylaxie au retrait de la sonde, si présente depuis plusieurs jours/semaines
Pyélonéphrite aigue (PNA)
- Sx
- Test dx
SX • Symptômes urinaires bas (50 %) • Fièvre ± frissons ; • Douleur au flanc unilatéral (punch rénal +) ; • No/Vo.
TEST DX
• Culture d’urine obligatoire ;
• FSC et hémocultures ;
• Échographie rénale chez tous les patients
(Sauf si femme (≤ 65 ans) en bonne santé par ailleurs )
• TDM abdo-pelvienne si soupçon de colique néphritique
(obstruction urétéral).
PNA
- Traitement
- Complications (3)
TRAITEMENT
Agent bactéricide x 7-14 jours, selon agent utilisé :
• Antibiothérapie intraveineux ou oral si quinolone (7-10 jours) ;
• TMP-SMX (14 jours).
COMPLICATIONS
• Bactériémie ;
• Choc septique ;
• Abcès rénal.
Pyonéphrose
- c’est quoi?
- Traitment (2)
- caractéristique
• Pyélonéphrite associée à un système pyélocalycielle obstrué
• Traitement : o Antibiothérapie o Drainage : - Néphrostomie percutanée (antégrade) - Double J (rétrograde)
• À référer rapidement à l’urologue (urgence)
Abcès rénal
- Surtout chez qui?
- Pathogénèse (2)
- Surtout chez les patients immunosupprimés, UDIV,
malades chroniques
• Par voie hématogène
o S. aureus
o Culture d’urine négative
• Par voie rétrograde o Pyélonéphrite compliquée o À suspecter si ne s’améliore pas sous traitement ≥ 72h (Imagerie à répéter ) o Mauvais antibiotique o Obstruction associée
Abcès rénal
Traitement
• Antibiothérapie à poursuivre
• Drainage
o Percutané
o Chirurgical
Prostatite aigue
- Signes et sx (6)
- Investigations (3)
SX • Symptômes urinaires bas • Fièvre et frisson • Difficultés mictionnelles/rétention urinaire • Douleurs pelviennes/abdominales possibles • Toucher rectal o Douleur exquise o Prostate chaude et enflée
INVESTIGATIONS
• SMU-DCA
• Hémocultures
• FSC
Prostatite aigue: Traitement en immédiat
- Général
- Pour patients très malades et septiques
- Si vidange vésicale est problématique
• Antibiotiques IV large spectre au départ
(ampi/genta)
• Pour les patients très malades et septiques :
o Réanimation liquidienne si nécessaire
o Hospitalisation parfois nécessaire
• Si vidange vésicale problématique
o PAS DE SONDE URÉTRALE
o Cathétérisme intermittent
o Installer une cystostomie sus-pubienne
Prostatite aigue: Traitement en externe
- durée
- traitement de choix et le 2ième
- 3 traitements de support
- ce qui est essentiel
o Antibiotiques pour 4 semaines
o Fluoroquinolone est le traitement de choix :
- Ciprofloxacine,
- Levofloxacin,
o TMP-SMX en deuxième choix
o Émollients fécaux
o Alpha-bloquants et AINS aident
généralement
o Contrôle de la culture est essentiel
Prostatite aigue: Complications possibles (2)
• Prostatite chronique bactérienne
o Persistance de la bactérie (prostate nonstérilisée)
o Cause possible d’infections à répétition chez l’homme
• Abcès prostatique
o Se manifeste généralement par une non réponse au traitement après une réponse
initiale
o Drainage nécessaire
Épididymite aigue
- Sx (3)
- Facteurs de risque (3)
SX
• Douleur et gonflement de l’épididyme
• Symptômes urinaires possibles
• Pathogénèse rétrograde via vas déférent
FACTEURS DE RISQUE
• Comportements sexuels à risque
• Sonde vésicale à demeure/ instrumentation urologique
• Vessie neurogène
Épididymite aigue
Investigation
- SMU-DCA, recherche gonocoque /chlamydia si à risque
* Échographie scrotale si doute d’abcès associé
Épididymite aigue: Traitement
- si + de 35 ans ou enfants
- si - de 35 ou comportements sexuels à risque
- traitement de confort
• Si > 35 ans ou enfant :
o Flore entérique
o Traitement antibiotique de 10 jours avec quinolone
• Si < 35 ans ou comportements sexuels à risque :
o Gonocoque et chlamydia
o Ceftriaxone 250 mg IM x 1 PLUS doxycycline 100 mg
po bid x 10 jours
• Traitement de confort :
o Support scrotal, repos au lit, glace, analgésique, AINS
