Masses et douleurs inguino-scrotales Flashcards
Douleurs scrotales aigues - Causes
• Causes non traumatiques
o Torsion testiculaire
o Épididymite
• Causes traumatiques
• Causes plus rares
o Hernie inguinale incarcérée
Douleurs scrotales aigues: Questionnaire torsion vs epididymite
- caractérstiques de la dlr
- âge du patient
- Sx accompagnateurs
• Âge du patient
o Torsion testis : puberté
o Épididymite : post-puberté
• Caractéristiques de la douleur
o Début d’apparition
o Intensité
o Localisation et irradiation
o Torsion testis : début abrupte, dlr sévère, inconfort au repos
o Épididymite : douleur modérée progressant sur quelques jours, inconfort apparaît à l’examen
- Torsion: naussées, vomissements
- Épididymite: fièvre, sx urinaires
Douleurs scrotales aigues: Facteurs de risque à questionner
facteurs de risque d’ITS
Douleurs scrotales aigues: examen physique
- Apparence inguinale
o Hernie
o Gonflement
o Rougeur cutanée
o Cordon spermatique
Douleurs scrotales aigues: examen physique
- apparence scrotale
- Asymétrie de taille,
- Gonflement,
- Érythème (rougeur),
- Épaississement cutané,
- Position testicule ;
Douleurs scrotales aigues: Examen physique d’apparence scrotale
- Transillumination
- Reflexe crémastérien
- Signe de Prehn
– Transillumination
= On met une lumière sur le scrotum du
patient. Lorsque ça allume rouge, cela signifie qu’il y a du liquide dans le scrotum. Si ça n’allume pas, c’est une masse solide.
--- Réflexe crémastérien : − Pincer l’intérieur de la cuisse mène à la contraction du muscle crémastérien ipsilatéral avec élévation du testis, − Absent lors d’une torsion testiculaire ;
--- Signe de Prehn − Surélévation du scrotum soulage (positif) = épididymite, − Surélévation ne soulage pas (négatif) = torsion testiculaire,
Douleurs scrotales aigues: Reflèxe crémastérien
- entre 30 mois et 12 ans
- plus de 12 ans
− Présent à 100 % entre 30 mois et 12
ans,
− > 12 ans pas toujours consistant
Douleurs scrotales aigues: examens paracliniques (3)
• Formule sanguine (leucocytose)
• Analyse et culture d’urine :
o Si leucocyturie, suspicion élevée d’une infection urinaire basse ou ITS
• Recherche gonocoque et chlamydia selon âge et facteurs de risque d’ITS
Douleurs scrotales aigues: Examens paracliniques
Écho scrotale
o Examen de choix si la cause est incertaine après l’histoire et l’E/P,
o Vascularisation ↑ = épididymite
o Vascularisation ↓↓ ou absente = torsion testiculaire
Epididymite - Présentation
• Douleur progressive : o Débute au niveau de l’épididyme o Symptômes urinaires o Symptômes systémiques • Peau épaissie et inflammée • Signe de Prehn positif (soulagement) • Réflexe crémastérien normal (préservé)
Epididymite - Étiologie
Le plus souvent bactérienne
o 15-35 ans
= ITS : Gonorrhée, Chlamydia,
Syphilis
o Enfants ou >35 ans
= Organismes du tractus GI
Epididimyte - Facteurs de risque
- Instrumentation urologique
- Sonde à demeure
- Vessie neurogène
- Comportements sexuels à risque
Epididimyte - Investigation (3)
• Analyse et culture d’urine
• Recherche gono/chlamydia
o Si âge cible ou comportements à risques
• Échographie scrotum
o Si doute de torsion présent
o Si doute sur abcès scrotal
Epididimyte - Traitement (2 aspects)
• Traitement de support o Élévation du scrotum o Repos o Glace o Analgésie
• Antibiothérapie :
o Selon germes suspectés (ITS vs. flore entérique)
Torsion testiculaire est une ….
urgence chirurgicale!
Torsion testiculaire
- fréquence
- patient type
• Incidence = 1 : 4000 chez les < 25 ans
• Pic
o Puberté
o 65 % cas entre 12-18 ans
Torsion testiculaire - présentation
- Patients à l’âge de la puberté
- Douleur soudaine, intense
- Débute souvent la nuit
- No/Vo (90 %)
Torsion testiculaire: examen physique
- localisation du testicule
- allure du testicule
- douleur?
- peau scrotale
- signe de prehn
- reflèxe crémastérien
- Testicule haut situé
- Augmenté de volume
- L’axe du testicule est transverse
- Douleur testiculaire +++
- Peau scrotale normale
- Signe de Prehn négatif
- Réflexe crémastérien aboli
Variation de l’examen physique de la torsion testiculaire dans le temps
- très clair, à condition d’être précoce dans l’évolution du syndrome.
- Plus tard (>12h), les signes inflammatoires s’ajoutent et l’examen se rapproche de celui de l’épididymite,
causant oedème scrotal, rougeur cutanée et perte des repères anatomiques à l’E/P.
Torsion testiculaire - Complications
• Perte du testicule (infarctus) • Atrophie testiculaire • Autre testicule considéré également à risque o Infertilité o Problème endocrinien
Traitement chirurgical de la torsion testiculaire
Exploration chirurgicale rapide puisque la viabilité
du testicule en dépend.
- Détorsion du testicule impliqué
o Fixation si testicule reprend ses couleurs
o Orchidectomie (l’enlever!) si non-viable - Fixation du testicule controlatéral.
Traitement de la torsion testiculaire: Quoi faire en cas de doute?
En cas de doute, la chirurgie précoce est nécessaire. Il y a moins de conséquences à
intervenir inutilement pour une épididymite que de ne pas opérer une torsion.
- En dedans de 6 hres:
> 90 % de sauvetage - Après 24 hres
: > 98 % de perte de testicule.
5 masses scotales indolores
- Hernie inguinale
- Cancer testiculaire
- Varicocèle
- Hydrocèle
- Spermatocèle
Varicocèle
- c’est quoi
- fréquence
- secondaire à quoi?
- résulte en quoi?
• Prévalence = 15 %
• Dilatation du plexus pampiniforme
• Secondaire à une incompétence veineuse
- varices intra-scrotales
Varicocèle
localisation
• Prédomine à gauche pour des raisons anatomiques:
Veine spermatique se jette dans la veine rénale
o La veine spermatique gauche se jette dans la veine rénale gauche (plus faible débit sanguin) alors que la veine spermatique droite se jette dans la veine cave inférieure (plus haut débit sanguin et meilleur drainage)
Varicocèle
Apparence du plexus pampiniforme
L’apparence du plexus pampiniforme à travers la
peau scrotale rappelle l’apparence d’un sac de vers de terre. Cet aspect est caractéristique à la palpation et encore plus facile à palper si le patient est debout et effectue un Valsalva
Varicocèle - Complications
- Lourdeur, inconfort ou douleur légère
- Infertilité
- Si avant puberté (rare): peut compromettre la croissance du
testicule
Varicocèle et fertilité
- Impact sur la spermatogenèse = infertilité
- 40 % des infertilités chez l’homme s’expliquent par cette anomalie.
- Par contre, une majorité d’homme avec varicocèle ont une fertilité normale (90%).
Varicocèle
- 2 traitements possibles
- indications (2)
• Chirurgie
= Attacher toutes les veines dilatées dans le cordon spermatique
• Embolisation percutanée
= Bloquer toutes les veines par abord
endoveineux
Indications:
- infertilité
- symptomatique
Spermatocèle
- c’est quoi?
- bénin ou malin?
- contient quoi?
- fréquence écho?
Kyste de rétention originant des tubules de l’épididyme o Contient des spermatozoïdes o Bénin o Prévalence échographique = 30-40 %
Spermatocèle
- localisation
- transilluminable ou non?
- Présentation
- Traitement + indication
• Le plus souvent supérieur au testicule • Transilluminable • Parfois symptomatique o Inconfort secondaire au volume occupé • Excision chirurgicale par approche scrotale (Si symptomatique uniquement)
Hydrocèle - Étiologies
o Idiopathique (inconnue) o 5-10 % secondaire à un cancer du testicule
Hydrocèle
- présentation
- transilluminable ou non?
- Investigation
• La grande majorité des patients sont
asymptomatiques (parfois inconfort secondaire au
volume occupé).
• Transilluminable
• Investigation
o Échographie pour éliminer cancer, si testicule difficile à palper
Hydrocèle chez enfant vs chez adulte
pas la même physiopatho
• Hydrocèle chez l’enfant
o Processus vaginalis perméable
• Hydrocèle chez l’adulte
o Problème de réabsorption du liquide sécrété par la vaginale
Hydrocèle: Traitement
- lesquels?
- Indication
• Aucun si asymptomatique
• Drainage percutané et instillation de substances sclérosantes
o Peu efficace, récidives fréquentes
• Excision chirurgicale par voie scrotale
Hernie inguinale
c’est quoi?
réfère à un passage du contenu
abdominal (intestin ou épiploon) à travers l’orifice
inguinal (endroit de faiblesse naturelle dans la paroi
chez l’homme)
Hernie inguinale
2 physiopathos possibles
• Directe
=faiblesse fascia transversalis
• Indirecte
= processus vaginalis large.
**voir images p.96 des notes
Hernie inguinale - Sx
• Masse inguinale
o Parfois douleur locale
• Gonflement scrotal (plus rare, hernie indirect)
Hernie inguinale - Examen physique
Examen des orifices inguinaux
o Assis et couché
o Valsalva ou effort de toux
Hernie inguinale: Si masse scrotale palpaple à exam physique
- péristaltime ou pas?
- transillumination ou pas?
o Péristaltisme audible
o Ne transillumine pas
Hernie inguinale: Facteurs de risque
• Obésité • Constipation chronique • Troubles miction (mictions avec poussées abdominales) • Toux chronique (MPOC)
Hernie inguinale: Complication majeure
- description
- présentation
- caractéristique de cette complication
= est l’étranglement de la hernie, imprévisible, correspondant à l’incarcération
d’un segment d’intestin dans l’orifice herniaire (« intestin coincé »), sans possibilité de le réintégrer dans
l’abdomen
- vive douleur
- hernie gonflée qui ne rentre plus
- URGENCE car risque de nécrose et de perforation inestinale
Hernie inguinale - Complications
- Douleur intermittente
- Progression en termes de grosseur
- Étranglement de la hernie
Hernie inguinale - 2 types de traitements
• Conservateur
o Habituellement pour patient en mauvaise condition
o Ceinture herniaire
• Chirurgical
o Traitement habituel
Cancer du testicule
- fréquence
- taux de guérison
- Cancer solide le plus fréquent chez les
15-34 ans (20 %) - Haut taux de guérison
cancer du testicule selon l’âge
• Âge = 20-40 ans
o Cancer primaire du testicule
• Age > 50 ans
o Métastase d’un autre cancer le plus
souvent
Cancer du testicule
Étiologie
• Congénitale o Cryptorchidie (testicule non descendu)
• Acquise
o Plus ou moins bien connu
o Carcinogènes chimiques
o Testicule atrophique
Cancer du testicule
Sx
- Nodule/masse indurée
- Classiquement indolore
• Signes de métastases (<25%)
o Adénopathies inguinales ou supraclaviculaires
o Masse abdominale (adénopathies du
rétropéritoine)
o Douleurs lombaires
o Dyspnée
o Gynécomastie (gonflement et douleur des seins)
Cancer du testicule - Qu’est-ce qui peut causer une douleur aigue?
Hémorragie dans la tumeur peut causer
douleur aiguë
Cancer du testicule
élément important à rechercher au questionnaire
histoire de traumatisme
Proportion significative de patients
(10 %) note une masse scrotale suite à
évènement traumatique
Cancer du testicule-Investigation
- écho
- bilan sanguin
• Échographie testiculaire
o Hydrocèle masquant = 10 %
o Testicule controlatéral atteint = 2.5 %
• Bilan sanguin dont les marqueurs tumoraux
o Beta-HCG
o Alpha-foeto-protéine
Cancer du testicule
Traitement initial
- c’est quoi
- basé sur quoi?
- rôle
• Orchiectomie radicale (par voie inguinale)
• Effectuée sur la base des trouvailles E/P + échographie
• Permettra d’obtenir un diagnostic
pathologique
Cancer du testicule
Bilan d’extension
TDM thoraco-abdomino-pelvien
Cancer du testicule
Prévention
La prévention est très simple. Il s’agit de l’autoexamen
périodique des testicules
Cancer du testicule
Répartition de tumeurs secondaires (50et+)
- Leucémie
- Lymphome
- Métastase (prostate, poumons)
