Protéinurie Flashcards
Protéinurie - Définition
= présence de protéines dans l’urine
En état physiologique:
Expliquer le passage des protéines au rein
- Un glomérule normal ne laisse passer que très peu de protéines dans l’urine, puisque leur taille et leur charge électrique empêche leur filtration par le glomérule.
- Une petite quantité de protéines se retrouvent tout de même dans l’urine et est réabsorbée par
le tubule.
-Lorsqu’une pathologie survient et entraîne le passage de protéines dans l’urine en quantité
excessive, la protéinurie survient.
3 mécanismes physiopatho principaux de la protéinurie
- par débordement
- par dommage glomérulaire
- par dommage tubulaire
Protéinurie par débordement
quantité anormalement élevée de protéines plasmatiques qui sont suffisamment petites pour être filtrées au glomérule, excédant ainsi la capacité de réabsorption tubulaire
donc: tubule et glomérule pas endommagés
Protéinurie par dommage glomérulaire
- glomérule est endommagé donc rendu trop poreux
(hausse de la perméabilité) - toutes les protéines passent du sang à l’urine
- albumine ++ mais aussi d’autres prot, sériques
Protéinurie par dommage tubulaire
- tubule endommagé
- diminution de la réabsorption des protéines normalement filtrées
- protéines sériques ++
comment nomme-t-on les protéines sériques?
globulines
3 mesures de la protéinurie
- mesure qualitative
- mesure quantitative
- Détection de la microalbuminurie
Comment se fait la mesure qualitative?
par bâtonnet
il s’agit simplement de plonger le bâtonnet dans l’urine et de comparer sa
couleur à une échelle, comme avec les papiers pH
Caractéristiques du test par bâtonnet
- est la méthode usuelle de DÉPISTAGE de la protéinurie
- semi-quantitatif
(grande vs petite qté) - affecté par la concentration de l’urine
- peu adapté au suivi d’un patient déjà connu pour protéinurie
- peu précis
- peu sensible
(aka bcp de faux négatifs)
Pourquoi le test du bâtonnet est-il peu sensible?
- si la qté d’albumine est trop petite
- s’il y a présence de prot. autres que l’albumine: le bâtonnet ne peut les détecter
Cas où il y a protéinurie mais pas d’albumine et donc que le test du bâtonnet fait faux négatifs
Ceci s’observe dans les cas de myélome multiple (un cancer des plasmocytes), où la protéinurie est due non pas à de l’albumine, mais à des chaines légères d’immunoglobulines
Méthode standard de quantification
précipitation par acide sulfo-salicylique
Précipitation par acide sulfo-salicylique
- mesure quoi (2)
- se fait comment (2)
- mesure la
quantité de TOUTES les protéines urinaires (albumine et globulines). - se fait sur une collecte urinaire (le patient collecte toutes ses mictions pendant 24 heures) OU sur un échantillon.
Caractéristique de la quantification par collecte de 24h
- méthode idéale
- pas de correction à faire
- valeur en mg/jour
- compliquée à obtenir
Caractéristique de la quantification par échantillon
- nécessite une correction
- est exprimé en ration “protéine sur créatinine” ou P/C)
Excrétion urinaire physiologique quotidienne de créatinine
femme: 10-12 mmol
homme: 12-16 mmol
Excrétion urinaire physiologique de créatinine varie-t-elle en fct de:
- la masse muscu
- du temps chez un même individu
- la concentration de l’urine
- masse muscu: oui
- individu: non, reste constant chez une personne
- concentration de l’urine: non
Alors, un homme et une femme avec un même ratio P/C ont des protéinuries ….
différentes
EXEMPLE
soit un ratio ratio P/C de 100 mg/mmol…
§ pour un homme, 100 mg/mmol x 15 mmol de créatinine = 1500 mg/jour § pour une femme, 100 mg/mmol x 10 mmol de créatinine = 1000 mg/jour
Si on ne met pas la protéinurie en contexte avec la …….. pour un ….. urinaire, il est impossible de savoir quelle ….. de l’urine nous avons récoltée.
Si on ne met pas la protéinurie en contexte avec la créatinurie pour un
échantillon urinaire, il est impossible de savoir quelle proportion de l’urine nous avons récoltée.
Microalbuminerie - Définition
= se définit par une présence minime, mais anormale, d’albumine dans l’urine.
C’est une quantité qui est habituellement indétectable au bâtonnet. Une erreur fréquente est de croire que l’albumine détectée par cette méthode est une albumine d’un poids moléculaire plus faible que celle que l’on détecte au bâtonnet.
En bref, une microalbuminurie n’est pas une albumine de plus petite taille moléculaire, mais bien une albumine présente en petite quantité dans les urines.
Combien il y a-t-il de sorte d’albumine?
Il n’y a qu’une seule sorte d’albumine : il n’y a pas de petites et de grosses albumines
Signification d’une micro-albuminerie
= témoin des atteintes vasculaires PRÉCOCES
- le système cardio-vasculaire qui s’exprime, via l’urine, en laissant passer un peu trop d’albumine
- façon dont l’endothélium vasculaire informe qu’il est en souffrance
2 maladies où il est utile de mesure la microalbuminurie
- diabète
- hypertension artérielle
La microalbuminurie est le premier signe de ….
néphropathie diabétique
Néphropathie diabétique: la présence de microalbuminurie indique 2 choses. Lesquelles?
- une atteinte endothéliale qui déborde largement du rein
- facteur prédictif d’une évolution
défavorable rénale et systémique
Lors de la détection de microalbuminurie en néphropathie diabétique: la situation est-elle irréversible?
NON
Cette condition est réversible si un traitement adéquat est appliqué.
Quel type de pronostic indique une microalbuminurie chez un hypertendu?
un pronostic défavorable
Classification souvent utilisée en clinique pour situer le degré de protéinurie
- Légère : < 1 g/jour
- Modérée : 1 à 3 g/jour
- Sévère : > 3 g/jour
**voir page 7 des notes pour les valeurs complètes fournies à l’exam
2 syndromes importants en néphrologie
- syndrome néphrotique
- syndrome néphritique
Le syndrome néphrotique et néprhitique résultent TOUJOURS de quoi?
de dommages glomérulaires
Physiopatho du syndrome néphrotique
- perméabilité glomérulaire aux protéines est augmentée
- affecte les podocytes (qui sont responsables de l’électrification de la membrane)
5 caractéristiques cliniques du syndrome néphrotique
- Protéinurie supérieure à 3 g/jour
- Lipidurie
(les lipoprotéines passent dans l’urine) - Hyperlipidémie
(le foie produit plus de lipoprotéines pour compenser la perte urinaire) - Oedème
(notamment par diminution de la pression oncotique) - Hypoalbuminémie (par perte urinaire)
Complications possibles du syndrome néphrotique (4) + justification de chaque
- les thrombo-embolies veineuses
(par perte de protéines anticoagulantes)
-les infections
(par pertes de gammaglobulines) - oedème généralisé avec épanchements pleuraux OU ascite
- les complications cardiovasculaires
associées à l’athérosclérose (secondaire à l’hyperlipidémie sur une longue période)
Syndrome néphrotique
Qu’en est-il de la filtration glomérulaire?
Dans les syndromes néphrotiques, la filtration glomérulaire est souvent peu altérée et parfois même augmentée (par hyperfiltration).
Physiopatho du syndrome néphritique
- inflammation glomérulaire
- atteintes mésangiales et endothéliales
Syndrome néphritique
Qu’est-ce qui passe dans l’urine?
- des protéines
- des globules rouges
Perte de protéines dans le syndrome néphritique vs dans le syndrome néphrotique
perte moindre dans le syndrome néphritique par rapport au syndrome néphrotique
Syndrome néphritique
Qu’en est-il de la fonction rénale et de la filtration glomérulaire?
Dans le syndrome
néphritique, la fonction rénale est altérée et la filtration glomérulaire diminue.
4 caractéristiques classiques du syndrome néphritique
- Protéinurie habituellement < 3g/jour
(par bris de la paroi glomérulaire) - Hématurie
(par bris de la paroi glomérulaire) - Hypertension artérielle
(par natriurèse diminuée avec rétention hydro-sodée surtout) - Insuffisance rénale (par diminution de la filtration glomérulaire secondaire à l’inflammation)
Syndrome néphritiques: complications
associées à l’hypertension artérielle (peut être sévère) et à l’insuffisance rénale aiguë, qui peut même nécessiter de la suppléance rénale (dialyse ou greffe).
Chevauchements possibles entre les 2 syndromes (3)
- possible de trouver à la fois des éléments néphrotiques et des éléments néphritiques dans une analyse d’urine
- possible de retrouver des syndromes partiels avec seulement certains de ces éléments
- possible qu’une maladie commence par affecter les podocytes et progresse par la suite pour affecter tout le glomérule, ce qui peut faire apparaître d’abord des éléments néphrotiques, puis des éléments néphritiques plus tard
8 causes fréquentes de protéinurie
- protéinurie fonctionnelle
- protéinurie orthostatique
- protéinurie diabétique
- hypertension artérielle
- Pré-éclampsie
- maladies glomérulaires
- Myélome multiple
- Tubulopathies
Protéinurie fonctionnelle - Physiopatho
- processus physiopatho systémique
- PAS de lésions rénales
- physiopathologie est mal expliquée: on croit que l’angiotensine II et la noradrénaline jouent un rôle en augmentant la perméabilité capillaire glomérulaire
À quoi est associée la protéinurie fonctionnelle?
associées à des conditions diverses: exercice, fièvre, infections (notamment urinaires), défaillance cardiaque ou toute situation de stress physiologique important.
La protéinurie fonctionnelle est-elle chronique?
NON
Elle est en général intermittente ou passagère.
Protéinurie orthostatique - Définition
une protéinurie surtout glomérulaire qui survient durant la station debout et disparait en décubitus.
Protéinurie orthostatique - Physiopatho
pas certaine encore mais
l’angiotensine II, la noradrénaline et la séquestration veineuse dans les membres
inférieurs auraient un rôle à jouer dans sa physiopathologie
Protéinurie orthostatique
- âge d’apparition et évolution
- état de la fct rénale, de l’analyse d’urine et de la TA
- pronostic
• La protéinurie orthostatique survient surtout chez les adolescent(e)s (2-5%).
- disparait avant l’âge de 30 ans.
• La fonction rénale et l’analyse d’urine sont normales.
- pas d’hypertension associée à ce type
de protéinurie.
• un bon pronostic.
Cause de protéinurie la + fréquente en Occident
diabète
cause la + fréquente d’IR terminale au Canada
La néphropathie diabétique
Chez quel(s) type(s) de diabète retrouve-t-on de la néphropathie diabétique?
chez les diabétiques de type I (insulinodépendant) et de type II (insulinorésistant).
5 stades successifs de la néphropathie diabétique
o I : Hyperfiltration glomérulaire
o II : Normalisation (il peut y avoir ici présence de microalbuminurie intermittente)
o III : Microalbuminurie constante
o IV : Macroalbuminurie et insuffisance rénale progressive
o V : Insuffisance rénale terminale
L’atteinte en néphropathie diabétique est ….
progressive
De façon générale, quand le besoin de dialyse/transplantation se fait ressentir en néphropathie diabétique?
le besoin de suppléance rénale (dialyse ou transplantation) survient rarement moins de 15 ou 20 ans après le diagnostic de diabète
Néphropathie diabétique: Quand le dx peut-il être tardif?
possible chez les
diabétiques de type II que le diagnostic n’ait été fait que plusieurs années après l’apparition du
diabète si le patient était asymptomatique.
Néphropathie diabétique
- à quel stade apparait les lésions histologiques?
- qu’est-ce qui cause ces lésions aux reins?
- Les lésions histologiques apparaissent au stade II et progressent par la suite.
- L’hyperfiltration et l’hyperglycémie sont délétères et entraînent l’accumulation de tissu cicatriciel dans les glomérules et
éventuellement leur mort (glomérulosclérose)
Néphropathie diabétique
À quoi est proportionnelle la protéinurie?
La protéinurie augmente progressivement avec le dommage glomérulaire
(les membranes basales deviennent incompétentes et laissent passer des protéines)
Néphropathie diabétique
La protéinurie reste-elle légère ou devient-elle sévère?
elle augmente progresivement mais peut être sévère (+ de 3 g/jour)
Néphropathie diabétique
Certains diabétiques sont-ils + susceptibles que d’autres? Pourquoi?
Il existe des diabétiques plus susceptibles que d’autres à la néphropathie diabétique, mais les
mécanismes exacts de susceptibilité demeurent mal compris.
Néphropathie diabétique: Comment ralentir la progression de la maladie?
- Un bon contrôle glycémique et tensionnel
(surtout avec des inhibiteurs du système rénine-angiotensine) - l’identification précoce avec la mesure de la microalbuminurie
Hypertension artérielle
- comment est la protéinurie associée?
- que permet le contrôle de la tension? (2)
- habituellement une protéinurie légère < 0.5g/jour et plus souvent une microalbuminurie.
- permet de diminuer la protéinurie et le dommage endothélial rénal associé.
Un patient se présente avec une protéinurie supérieur à 1g/jour. Pouvons-nous attribuer cela à de la HTA?
NON
Une protéinurie supérieure à 1 g/jour ne devrait pas être attribuée uniquement à l’hypertension
artérielle.
Pré-éclampsie - Définition
hypertension artérielle gravidique (HTA) qui apparaît dans la deuxième moitié de la grossesse, associée à une protéinurie.
Quand survient la pré-éclampsie?
Survient lorsqu’une femme enceinte a une insuffisance placentaire (manque de débit sanguin du placenta).
Physiopatho de la protéinurie associée à la pré-éclampsie
- Divers facteurs hormonaux entraînent une hypertension artérielle et une dysfonction endothéliale qui endommagent les capillaires glomérulaires.
- Les glomérules maternels laissent alors passer des protéines dans l’urine.
Complications possibles de la pré-éclampsie
- IR aigue
- dommages à autres organes
- décès
Pierre angulaire du traitement de la pré-éclampsie
accouchement
Évolution/résolution de la pré-éclampsie
La protéinurie peut persister pendant des mois même après l’accouchement
Qu’est-ce qui peut déclencher des maladies glomérulaires?
Une panoplie de maladies systémiques, inflammatoires et héréditaires
Exemple très commun de maladie glomérulaire
néphropathie diabétique
Quand suspecter une maladie glomérulaire?
La présence d’une protéinurie modérée ou sévère (>1 g/jour) en l’absence de diabète
Myélome multiple - Définition
= cancer dans lequel un plasmocyte se reproduit à outrance entraînant la
sécrétion excessive d’un anticorps monoclonal.
Physiopatho de la protéinurie en myélome multiple + le type de protéinurie provoqué
• Les anticorps sont scindés en fragments (les chaînes légères) qui sont filtrées par le rein.
• Leur quantité excède la capacité de réabsorption du tubule rénal
- entraîne une protéinurie SANS
albuminurie.
Myélome multiple - Complication possible
Les chaînes légères sont parfois tubulotoxiques et peuvent entraîner une insuffisance rénale aiguë
Myélome multiple - Traitement
chimio
Tubulopathies
- définition
- physiopatho
• Une tubulopathie est un dysfonctionnement du tubule rénal.
• Un tubule dysfonctionnel peut être incapable de réabsorber les protéines normalement filtrées par les
glomérules.
Tubulopathies - Type de protéinurie retrouvée
protéinurie légère contenant peu d’albumine
Causes de tubulopathies
Les causes de tubulopathies sont multiples : ischémiques, toxiques (souvent médicamenteuses), inflammatoires, allergiques, etc.
Qu’est-ce qu’une néphrite tubulo-intertitielle?
Les atteintes inflammatoires et allergiques sont dénommées « néphrites tubulo-interstitielles ».
5 étapes de l’investigation de base de la protéinurie
- analyse d’urine
- quantification usuelle
- quantification séparée, décubitus et orthostation
- Questionnaire et examen physique
- Autres examens
3 circonstances de mise en évidence de protéinurie
- une découverte, plus ou moins fortuite, à partir d’une analyse d’urine ;
- lorsqu’on recherche une microalbuminurie ;
- dans l’investigation d’un problème d’oedèmes.
Une fois la protéinurie mise en évidence, quelle est la prochaine étape?
d’examiner l’urine au microscope pour
rechercher des éléments dits « néphrotiques » ou des manifestations d’une glomérulonéphrite.
Éléments néphrotiques
- 3 éléments
- cause
- l’analyse d’urine ne révèle que des signes de la protéinurie importante :
- —-gouttelettes lipidiques
- —corps gras ovalaires
- —-cylindres graisseux.
- C'est seulement la paroi glomérulaire qui est anormale dans sa perméabilité - PAS de réaction « inflammatoire » dans le glomérule
Éléments néphritiques
- 4 éléments
- cause
- on retrouve dans l’urine des preuves d’une réaction inflammatoire importante aux glomérules
- – hématies
- –cylindres hématiques
- – souvent cylindres granuleux
- –parfois cylindres cellulaires.
-Il y a généralement à ce moment une prolifération de certains types de cellules dans le glomérule.
Quantification usuelle se fait comment?
Quantifier la protéinurie sur une collecte de 24 heures ou un ratio protéines/créatinine
Comment dx une protéinurie orthostatique?
Si on suspecte une protéinurie orthostatique (surtout chez les jeunes), il faut faire une collecte de nuit et une collecte de jour. Si la protéinurie est anormale seulement le jour, il s’agit alors d’une protéinurie orthostatique
Questionnaire de la protéinurie (3)
- une revue complète des antécédents personnels et familiaux du patient
- son histoire médicamenteuse
- la recherche des symptômes associés aux syndromes néphrotiques et néphritiques et de leurs complications
Examen physique de la protéinurie (3)
- examen cardio-respi
- examen abdominal
- recherche d’oedème
Qu’est-ce qui est essentiel à l’examen physique de la protéinurie?
la prise de la TA
Autres examens pouvant être utiles (5)
- test sanguins (fct rénale, albuminémie, autres protéines, etc) - bilan lipidique - glycémie et hémoglobine glyquée - culture d'urine - biopsie rénale - et autres...
Test plus spécifique à faire pour identifier un myélome
électrophorèse des protéines sériques et immunoélectrophorèse dans les tests sanguins
Utilité de la glycémie et de la l’hémoglobine glyquée
utiles pour
identifier le diabète, la cause la plus fréquente de protéinurie
Quand et pourquoi la culture d’urine peut s’avérer utile?
- si la protéinurie s’accompagne de leucocyturie
- pour vérifier une infection urinaire car elle peut donner une protéinurie de faible envergure.
Mesure de la protéinurie
Précision d’un échantillon vs collecte complète
Le ratio est moins précis que la collecte puisque la protéinurie fluctue en sévérité durant la journée, notamment selon la TA qui influence la pression de filtration glomérulaire.
Conséquemment, un ratio comporte une marge d’erreur, mais demeure bon pour différencier une protéinurie sévère d’une protéinurie légère
