Insuffisance rénale aiguë Flashcards
Qu’est-ce que l’IRA?
le débit de filtration glomérulaire (DFG) chute rapidement sur une période de quelques heures à quelques mois
3 types d’IRA
- pré-rénale
- rénale
- post-rénale
Comment survient une IRA pré-rénale?
survient en présence d’une diminution du volume circulant efficace (VCE).
Causes de la diminution de VCE amenant une IRA pré-rénale (4)
les causes sont diverses:
• Choc o Hypovolémique o Cardiaque o Obstructif o Distributif (surrénalien, septique, neurogénique, anaphylactique) • Insuffisance hépatique (par une vasoconstriction rénale extrême – le syndrome hépatorénal) • Atteinte macrovasculaire • Médicaments
Quel médicaments peuvent être à l’origine d’une IRA pré-rénale? (4)
Expliquez en quoi chacun de ces médicaments sont en cause
o Diurétiques
= entraine une hypovolémie et donc baisse de DFG
o Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA)
o Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA)
= inhibent l’action de l’angiotensine II, ce qui provoque une vasodilatation de l’artériole efférente : si
l’artère qui quitte le glomérule a un plus gros calibre, il y a moins de liquide qui a tendance à y être filtré
o Anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS)
= inhibiteurs de la sécrétion des prostaglandines, donc vasoconstriction de l’artériole afférente: si le vaisseau qui amène le sang au glomérule est plus petit, le débit de filtration glomérulaire s’abaisse.
Causes de l’IRA pré-rénale: 2 exemples d’atteintes macrovasculaires
1) Thrombose subite des artères/veines rénales
2) Sténose unilatérale ou bilatérale en raison d’arthérosclérose
Les sténoses d’artères rénales peuvent être une ….. d’IRA pré-rénale ou bien un ….. d’IRA pré-rénale.
Les sténoses sont alors à la fois un facteur de risque et une cause d’IRA.
Différence entre la sténose en tant que cause et en tant que facteur de risque
- Un patient qui présente des sténoses des artères rénales est plus à risque d’IRA qu’un patient dont les deux artères sont saines : une diminution moins importante du VCE suffira pour provoquer l’IRA chez le patient dont les artères rénales sont malades.
- Cependant, il est
possible que des sténoses s’accentuent sur une courte période de temps : c’est alors une cause d’IRA
Les sténoses rénales sont plus fréquemment des causes de quoi?
les sténoses rénales sont plus fréquemment une cause d’IRA subaigu ou chronique que de façon
franchement aiguë
Comment sont les reins en IRA pré-rénale?
le rein lui-même et ses néphrons sont
intacts: Si on redonne un apport sanguin adéquat à un rein intact, celui-ci se remettra à fonctionner normalement
L’IRA pré-rénale est-elle réversible?
Oui
Quelles sont les actions du rein face à une IRA pré-rénale?
Le rein agit de façon appropriée en percevant une hypovolémie :
diminue sa filtration et maximise la réabsorption tubulaire en eau et en sodium afin de rétablir l’équilibre volémique
À la suite de la réaction appropriée du rein en IRA pré-rénale pour rétablir l’équilibre volémique, comment sera:
- l’urine?
- le sodium urinaire?
Expliquez aussi pourquoi.
- L’urine sera donc très concentrée (osmolalité et densité urinaire élevée, car l’eau est réabsorbée via la sécrétion d’ADH – un mécanisme pour compenser l’hypovolémie)
- Urine pauvre en sodium, car tout le sodium est réabsorbé vu l’hypovolémie
IRA pré-rénale: Qu’en est-il de l’urée?
celle-ci va augmenter bcp plus rapidement que la créatinine
normalement, les deux varient de façon proportionnelle
IRA pré-rénale: Pourquoi l’urée augmente-elle plus rapidement que la créatinine?
- Autant d’urée que de créatinine est filtré au niveau du glomérule.
- Cependant, les niveaux élevés d’ADH perméabilisent le tubule collecteur médullaire à l’urée
et le flot tubulaire est ralenti, ce qui favorise la réabsorption de l’urée au tubule collecteur
4 caractéristiques de l’IRA pré-rénale
- les tubules sont normaux ;
- l’urée sérique augmente de manière disproportionnelle par rapport à la créatinine sérique ;
- le sodium urinaire est abaissé (< 20 mmol/d) ;
- l’osmolalité urinaire est élevée (> 500 mOsm/kg)
Sachant ces 4 caractéristiques, quand devons-nous suspecter une IRA rénale ou post-rénale?
- l’urée s’élève proportionnellement à la créatinine
- le sodium urinaire est élevé (> 40 mmol/d)
- l’osmolalité urinaire est plutôt basse (< 400 mOsm/kg).
Qu’est-ce que la densité urinaire?
La densité urinaire est un test rapide sur le bâtonnet qui permet d’estimer l’osmolalité
Densité urinaire: À quoi correspond une osmolalité urinaie de 500 mOsm/kg?
- Une densité à 1.015
correspond environ à une osmolalité urinaire de 500 mOsm/kg. - Une osmolalité > 1,015 (N : 1.002 à 1.032) est donc un signe de l’IRA pré-rénale
IRA post-rénale
- Survient quand?
- Physiopatho
- survient lorsqu’il y a une obstruction des voies urinaires.
- En cas d’obstruction, la pression hydrostatique augmente et se répercute d’abord au tubule collecteur, puis à l’ensemble du néphron
IRA post-rénale: Conséquences (3)
à la suite de l’obstruction et de la hausse secondaire de la pression hydrostatique:
- hyperkaliémie
- acidose
- Baisse de la filtration glomérulaire
(anurie complète est même possible)
Quand l’IRA post-rénale devient-elle manifeste? Pourquoi?
- devient habituellement manifeste que lorsqu’il y a une obstruction des voies excrétrices bilatéralement (par une obstruction des deux uretères, de la vessie ou de l’urètre)
- En effet, un seul rein peut aisément donner 50-60 % de la fonction rénale et la créatinine peut demeurer dans les valeurs normales
Causes d’IRA post-rénale
Les causes de l’IRA post-rénale sont multiples (ex : tumeur, lithiases, hypertrophie prostatique) et seront
abordées en détail dans le thème 4.
IRA rénale intrinsèque: Rappel des 4 compartiments pouvant être en cause
- vaisseaux (cause microvasculaire) - cause glomérulaire - cause tubulaire - cause interstitiel
IRA rénale intrinsèque microvasculaire: 2 phénomènes qui sont les principales causes
- Maladie athéro-embolique
- Microangiopathies thrombotiques
IRA rénale intrinsèque microvasculaire:
Maladie athéro-embolique
- c’est quoi?
- Physiopatho
= pluie de minuscules cristaux de cholestérol
- Ces cristaux proviennent de plaques athéro-sclérotiques instables qui se détachent de la paroi de l’aorte et qui
s’embolisent dans les artérioles. - Les artérioles ont un calibre trop petit pour que le cristal passe : ceci engendre une réaction inflammatoire importante qui empêche la perfusion rénale
IRA rénale intrinsèque microvasculaire:
Maladie athéro-embolique
Quand cette maladie survient-elle habituellement?
- fréquemment après des manipulations
intra-artérielles
(ex : angiographie) - souvent des cas spontanés aussi
IRA rénale intrinsèque microvasculaire:
Maladie athéro-embolique
Si cette maladie est suspectée, qu’est-ce que l’on doit rechercher d’autre?
- rechercher des signes d’embolisation systémique, notamment
au niveau cutané. - Par exemple, il faut rechercher des orteils bleutés/noircis, qui pourraient signés une
ischémie artérielle
IRA rénale intrinsèque microvasculaire: Microangiopathie thrombotique
- c’est quoi?
- Physiopatho
de minuscules caillots se forment
dans les artérioles et entraînent une IRA en diminuant la perfusion rénale
IRA rénale intrinsèque microvasculaire: Microangiopathie thrombotique
Causes
- Hypertension maligne +++
(Rappel: rein est un organe cible de la HTA) - Autres:
maladies auto-immunes, cascades de coagulation/complément (dont le SHU: Syndrome hémolytique urémique)
IRA rénale intrinsèque glomérulaire
Causes
Maladies glomérulaires dont les glomérulonéphrites (certaines sont à développement particulièrement rapide)
IRA rénale intrinsèque glomérulaire: Qu’est-ce qui nous fait suspecter ce type d’IRA? Que devons-nous faire dans ce cas?
- Ces maladies sont associées avec de
la protéinurie ET de l’hématurie - En présence d’IRA avec protéinurie et
hématurie, l’avis d’un néphrologue ou d’un interniste est primordial
IRA rénale intrinsèque tubulaire
- implique une dysfonction du tubule
- est incapable de faire sa job de réabsorption et d’excrétion
