Lithiases urinaires Flashcards
Autres noms pour lithiases
- calcul
- pierre
Fréquence & Récidives
- est un problème fréquent.
- En effet, la
prévalence est de 2 à 3 %. - Les taux de récidive de cette condition sont relativement hauts : 10 % à 1 an et
50 % à 10 ans.
2 types de facteurs épidémio
- extrinsèques
- intrinsèques
Facteurs extrinsèques (4)
• Climat et saisons
o Incidence accrue durant l’été
o Incidence accrue en zone tropicale
• Apport en liquide
o Effet direct sur le volume urinaire
quotidien
o Inversement proportionnelle à l’incidence de calcul
• Diète
o Apport riche en purines (viande)
• Occupation
o Lié à la température ambiante, sudation et hydratation
o Impact direct sur la diurèse quotidienne
Facteurs intrinsèques (4)
• Hérédité :
o Antécédent familial positif augmente le risque de 25 fois
o Maladies métaboliques héréditaires
• Sexe
(3 H : 1 F)
• Race
(Blancs»_space; noirs et asiatiques)
• Âge
(pic d’incidence entre 40 et 60 ans)
4 étapes de formation d’une lithiase (Physiopatho)
1) Sursaturation
2) Cristallisation
3) Agrégation
4) Rétention
Physiopatho:
Sursaturation & Cristallisation
I. Sursaturation
• État nécessaire à la précipitation éventuelle d’un sel
II. Cristallisation
• Précipitation d’un sel et formation de structure cristalline
• Croissance progressive de la grosseur des cristaux
Qu’est-ce qui peut inhiber/ralentir l’étape de cristallisation?
Certains constituants de l’urine inhibent cette formation (citrate et magnésium)
Physiopatho: Agrégation
= accolement physique de cristaux
Différentes formes possibles d’agrégation
- Lorsque les cristaux impliqués sont de même nature, l’agrégation est HOMOGÈNE
- Lorsqu’ils sont de nature différente (cristaux différents ou structures non cristallines comme débris cellulaires), on parle alors d’agrégation
HÉTÉROGÈNE
Physiopatho: Rétention
• Le fait que les cristaux restent à l’intérieur du système excréteur leur permet d’atteindre une
taille plus importante.
• Certaines malformations urinaires favorisent la rétention des cristaux par une stase urinaire
(ex. obstruction de la jonction urétéro‐pyélique).
De quoi dépend la solubilité des solutés contenus dans l’urine? (3)
- du pH urinaire
- de la température
- de la concentration des ions urinaires principaux
4 types de calculs urinaires
- Oxalate de calcium (70-80%)
- Acide urique (5-10%)
- Struvite/Lithiase d’infection (10%)
- Cystine (1-2%)
Lithiases d’oxalate de sodium
- Ce qui favorise leur formation
- comment les visualiser à l’investigation?
- Plusieurs anomalies métaboliques favorisent la formation de ce type de calcul: hypercalciurie, hyperoxalurie, hypocitraturie.
- Ces calculs sont visibles sur une radiographie standard : ils sont radio-opaques.
Lithiases d’acide urique
- ce qui favorise leur formation
- comment les visualiser à l’investigation?
• Trois anomalies métaboliques possibles
o pH urinaire acide persistant
o volume urinaire faible
o hyperuricosurie
• Visible sur
la TDM
Lithiases d’acide urique: Est-il possible de les voir sur une radio standard? Pourquoi?
non elles sont radio-transparentes
Lithiases d’acide urique:
- Comment est son incidence: augmentation ou diminution?
- Pourquoi?
Son incidence est en augmentation en raison de l’augmentation :
o de l’obésité et du diabète de type 2
o de l’apport alimentaire trop riche en purines (viande).
Struvite/Lithiase d’infection
- Plus fréquent chez quel type de patient?
- Associées à quoi?
- Composition des cristaux
- Radio-opaques ou radio-transparents?
• Plus fréquent chez la femme
• Associé à des infections urinaires chroniques causées par des bactéries produisant de l’uréase qui scinde l’urée
(Urée = 2 NH4 + 2 HCO3‐)
• Cristaux de phosphate‐ammonium‐magnésium
- Radio-opaques
Struvite
Évolution et forme des cristaux
- Formation lente
- épouse souvent les contours des voies urinaires (calcul coralliforme)
Struvite
Germes producteurs d’uréase (4)
Proteus sp.
parfois
Klebsiella, Pseudomonas et Staphylocoques
peuvent être impliqués.
Cystine
- C’est quoi?
- Physiopatho
- Radio-opaque ou radio-transparente?
• Désordre héréditaire autosomal récessif
- Défaut de réabsorption tubulaire d’acides aminés (dont la cystine)
- Solubilité de la cystine très faible à pH urinaire habituel (et donc comme elle se retrouve dans l’urine avec une faible solubilité: formation de cristaux)
• Radio‐transparente
4 modes de présentation des lithiases
- colite néphrétique
- hématurie
- infection urinaire
- découverte fortuite
Quel mode de présentation est le + classique?
colite néphrétique
Colique néphrétique: Manifestations cliniques
• Douleur unilatérale
o Début brutal, très intense, en coup de poignard
o À la loge rénale (angle costo‐vertébral)
o Aucune position confortable (patient agité)
• Irradiation selon le niveau d’obstruction
• Symptômes associés
o Nausées et vomissements
o Iléus paralytique (arrêt réflexe du transit digestif)
o Envies fréquentes d’uriner.
Colique néphrétique: 3 types d’irradiation
selon le niveau d’obstruction
o Uretère proximal
= Région inguinale, testicule, grande
lèvre
o Uretère moyen
= Flanc et quadrant inférieur
o Jonction urétéro-vésicale
= Le calcul doit traverser la paroi de la vessie et causera des symptômes
vésicaux irritatifs (ténesme, mictions
urgentes, pollakiurie).
Colique néphrétique: Dx différentiels (5)
les douleurs peuvent mimer d'autres pathos: o Pathologies vertébro‐musculaires o Problème vésical ou annexiel (trompe‐ovaire) o Appendicite o Cholécystite o Pancréatite
Colique néphrétique:
Mécanismes de formation
1) Obstruction subite du flot urinaire :
= L’urolithiase migre subitement dans l’uretère
2) Hyperpression en amont de l’obstruction
= Le rein continue à produire de
l’urine
3) Contractions spastiques de l’uretère.
Colique néphrétique: 3 zones de rétrécissement d’une uretère normale
(et donc zones +à risque qu’une lithiase reste bloquée)
o Jonction urétéro‐pyélique
o Croisement avec vaisseaux iliaques
o Jonction urétéro‐vésicale
(Endroit où l’uretère a le plus faible calibre)
Les lithiases urinaires sont-elles les seules causes de colique néphrétique?
La lithiase urinaire n’est pas la seule
pathologie pouvant causer une colique
néphrétique. Elle est par contre la plus fréquente
Hématurie:
- Manifestations cliniques
- Localisation de la lithiase
- Macroscopique ou microscopique
- Souvent, aucun autre symptôme accompagnateur
- N’obstrue pas le flot urinaire
- Engendre inflammation et frottement
- Lithiase habituellement dans le calice / bassinet
Si le mode de présentation est l’hématurie, qu’est-il important de faire?
Toujours éliminer autre cause pour l’hématurie (cancer) en effectuant le bilan complet
Modes de présentation: 2 façons dont peut se présenter l’infection urinaire
- infection chronique ou récidivante
- infection grave ou septicémie
Modes de présentation: infection urinaire chronique/récidivante
- type de calcul
- signe qui indique ce mode de présentation
- Calcul d’infection (struvite)
o Bactéries scindant l’urée
o Formation lente et progressive du calcul - Infection chronique ou rebelle aux
antibiotiques est souvent le seul signe présent
Modes de présentation: Infection grave ou septicémie
- Du à quoi? Comment cela peut-il arriver?
- Équivalent de quoi?
- Évolution
- Traitement
- L’obstruction urétérale peut se compliquer :
o d’une pyélonéphrite (infection du rein)
o d’une contamination de l’urine en amont de l’obstruction. - Équivalent d’un abcès
- Évolution rapide vers un état de choc septique
- Urgence urologique de drainer le rein obstrué
Infection grave/septicémie: comment drainer le rein obstrué en urgence? (2)
Cathéter double J ou tube de
néphrostomie.
Modes de présentation: découverte fortuite
Décrite fortuitement lors d’une imagerie effectuée dans un autre contexte (TDM, RX abdo, écho)
Calcul vésical
- Physiopatho
- Sx
• Physiopathologie différente de la
lithiase rénale
o Associé à une mauvaise vidange vésicale et une stase urinaire
• Symptômes irritatifs o Brûlure mictionnelle o Mictions fréquentes o Douleurs pelviennes o Hématurie
• Symptômes obstructifs
o Jet urinaire interrompu
Investigation: ce que l’on chercher/vérifie
- au SMU
- à la culture d’urine
- à la créatinine
- à la FSC
- avec la température
• Sommaire et microscopie des urines
o Trouver une hématurie microscopique
• Culture d’urine
o Éliminer une infection
• Créatinine
o Évaluation de la fonction rénale
• Formule sanguine et température
o S’assurer qu’il n’y ait pas d’infection
concomitante
Investigation: Examen d’imagerie de choix et pourquoi lui?
TDM sans contraste intraveineux
o Examen de choix
o Tous les types de calculs y sont visibles
o Permet bonne évaluation du diagnostic
différentiel possible
Investigation: Toutes les imageries possibles (3)
- RX de l’abdomen
- Échographie
- TDM sans contraste intraveineux
Qu’est- ce qu’un dépistage de problème métabolique?
Il arrive parfois que l’on recherche des anomalies métaboliques pouvant expliquer la formation de
calculs.
Dépistage de problème métabolique
- chez qui?
- comment?
- Utilité des résultats
• Le dépistage est effectué chez des individus récidivistes.
• On procède la plupart du temps à un bilan biologique :
o le dosage urinaire et sérique de différentes substances
o l’analyse du calcul.
• Les résultats du bilan peuvent orienter vers des traitements spécifiques visant à freiner la formation
des lithiases.
Complications possibles (4)
- Douleurs incoercibles
- Infection urinaire et urosepsis
- Insuffisance rénale aiguë dans certaines situations
- Complications spéciales chez un patient avec une insuffisance rénale chronique et une obstruction persistante non identifiée
Complications: douleurs incoercibles nécessitent quoi?
nécessité de prendre des narcotiques en continue
Complications: traitement d’une infection urinaire/urosepsis
Traitement : double J ou néphrostomie
Complications: Dans quelles situations une IRA peut-elle survenir?
o IRC préexistante
o Patient avec un rein unique
Complications: Ce qui peut survenir chez un patient IRC avec une obstruction persistante non identifiée (2)
o Calcul coralliforme
o Lithiase urétérale non traitée
Règle quant au traitement des complications
Les patients avec des complications nécessitent un traitement chirurgical définitif : ils sont NON
candidats au traitement conservateur.
2 traitements d’urgence possibles
- lesquels?
- nécessaires quand?
Il existe deux traitements d’urgence disponibles, qui sont parfois nécessaires en attendant le traitement
chirurgical définitif :
• la néphrostomie percutanée
= sous anesthésie locale, mettre un tube dans un calice en passant à
travers la peau et le parenchyme rénal
• le double J
= en salle d’op, par approche endoscopique vésicale
- Qu’en est-il du taux d’expulsion spontanée des lithiases?
- En quoi cela influence le traitement?
- en bas de 4mm:
90% sortent spontanément en 4 sem - 85% des lithiases dans l’uretère inférieure sortent spontanément et 40% des lithiases sup (en 4 sem)
- pour des petites lithiases, on laisse svt le temps faure le travail
Étapes du traitement des lithiases
PRISE EN CHARGE DE L’ÉPISODE AIGU
1) Contrôle de la douleur
2) Confirmer le dx d’urolithiase obstructive
3) Éliminer une complication associée
4) Évaluer si le patient est candidat à un traitement conservateur (80%)
5) Si le candidat n’est pas candidat pour un traitement conservateur, opter pour un traitement chirurgical (20%)
5) PRÉVENIR LES RÉCIDIVES
Traitement: comment contrôler la douleur et confirmer le dx?
I. Contrôle de la douleur
o Narcotiques et AINS
II. Confirmer le diagnostic d’urolithiase obstructive
o Éliminer autre étiologie
o Tomodensitométrie abdominale et pelvienne
Traitement: conditions pour être candidat au traitement conservateur (3)
- Patient bien soulagé avec analgésie orale
- Absence de complication
- Expulsion spontanée anticipée (≤ 6‐8 mm)
Traitement conservateur: en quoi consiste-t-il? (5)
- Analgésie
(AINS ± narcotique) - Thérapie médicale favorisant l’expulsion
(Agent alpha‐bloquant comme du tamsulosin) - Filtration des urines par le patient
- Hydratation normale
- Réévaluation par imagerie après 3‐4 semaines si la lithiase n’a pas été expulsée
Traitement conservateur: Quand le traitement est-il considéré un échec?
si l’urolithiase est présente après 4 semaines
Traitement conservateur: Pourquoi 4sem est la limite? (2)
- Il n’y a pas de bénéfice à attendre plus longtemps.
- On peut endommager la fonction du rein de façon permanente si l’obstruction persiste > 4 semaines ; on décide alors d’y aller avec le traitement chirurgical
Traitement chirurgical: indications (4)
- Complications (telles que décrites ci-haut)
- Calcul coralliforme ou lithiase de gros volume
- Échec au traitement conservateur
- Rein unique
Traitement chirurgical: 3 types possibles
- Lithotripsie par onde de choc extracorporelle (LOCEC)
- Urétéroscopie avec fragmentation de la lithiase
- Néphrolithotomie percutanée
**voir notes pour photos
Traitement: Comment prévenir les récidives?
o Recommandations diététiques générales
- Hydratation +++
- Diminuer consommation de sel
- Diminuer l’apport en purine (viande, volaille, poisson)
- Apport adéquat en calcium
o Traitement spécifique si anomalie métabolique identifiée
