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Système urinaire - Examen II > Lithiases urinaires > Flashcards

Lithiases urinaires Flashcards

1
Q

Autres noms pour lithiases

A
  • calcul

- pierre

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2
Q

Fréquence & Récidives

A
  • est un problème fréquent.
  • En effet, la
    prévalence est de 2 à 3 %.
  • Les taux de récidive de cette condition sont relativement hauts : 10 % à 1 an et
    50 % à 10 ans.
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3
Q

2 types de facteurs épidémio

A
  • extrinsèques

- intrinsèques

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4
Q

Facteurs extrinsèques (4)

A

• Climat et saisons
o Incidence accrue durant l’été
o Incidence accrue en zone tropicale

• Apport en liquide
o Effet direct sur le volume urinaire
quotidien
o Inversement proportionnelle à l’incidence de calcul

• Diète
o Apport riche en purines (viande)

• Occupation
o Lié à la température ambiante, sudation et hydratation
o Impact direct sur la diurèse quotidienne

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5
Q

Facteurs intrinsèques (4)

A

• Hérédité :
o Antécédent familial positif augmente le risque de 25 fois
o Maladies métaboliques héréditaires

• Sexe
(3 H : 1 F)

• Race
(Blancs&raquo_space; noirs et asiatiques)

• Âge
(pic d’incidence entre 40 et 60 ans)

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6
Q

4 étapes de formation d’une lithiase (Physiopatho)

A

1) Sursaturation
2) Cristallisation
3) Agrégation
4) Rétention

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7
Q

Physiopatho:

Sursaturation & Cristallisation

A

I. Sursaturation
• État nécessaire à la précipitation éventuelle d’un sel

II. Cristallisation
• Précipitation d’un sel et formation de structure cristalline
• Croissance progressive de la grosseur des cristaux

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8
Q

Qu’est-ce qui peut inhiber/ralentir l’étape de cristallisation?

A

Certains constituants de l’urine inhibent cette formation (citrate et magnésium)

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9
Q

Physiopatho: Agrégation

A

= accolement physique de cristaux

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10
Q

Différentes formes possibles d’agrégation

A
  • Lorsque les cristaux impliqués sont de même nature, l’agrégation est HOMOGÈNE
  • Lorsqu’ils sont de nature différente (cristaux différents ou structures non cristallines comme débris cellulaires), on parle alors d’agrégation
    HÉTÉROGÈNE
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11
Q

Physiopatho: Rétention

A

• Le fait que les cristaux restent à l’intérieur du système excréteur leur permet d’atteindre une
taille plus importante.

• Certaines malformations urinaires favorisent la rétention des cristaux par une stase urinaire
(ex. obstruction de la jonction urétéro‐pyélique).

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12
Q

De quoi dépend la solubilité des solutés contenus dans l’urine? (3)

A
  • du pH urinaire
  • de la température
  • de la concentration des ions urinaires principaux
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13
Q

4 types de calculs urinaires

A
  • Oxalate de calcium (70-80%)
  • Acide urique (5-10%)
  • Struvite/Lithiase d’infection (10%)
  • Cystine (1-2%)
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14
Q

Lithiases d’oxalate de sodium

  • Ce qui favorise leur formation
  • comment les visualiser à l’investigation?
A
  • Plusieurs anomalies métaboliques favorisent la formation de ce type de calcul: hypercalciurie, hyperoxalurie, hypocitraturie.
  • Ces calculs sont visibles sur une radiographie standard : ils sont radio-opaques.
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15
Q

Lithiases d’acide urique

  • ce qui favorise leur formation
  • comment les visualiser à l’investigation?
A

• Trois anomalies métaboliques possibles
o pH urinaire acide persistant
o volume urinaire faible
o hyperuricosurie

• Visible sur
la TDM

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16
Q

Lithiases d’acide urique: Est-il possible de les voir sur une radio standard? Pourquoi?

A

non elles sont radio-transparentes

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17
Q

Lithiases d’acide urique:

  • Comment est son incidence: augmentation ou diminution?
  • Pourquoi?
A

Son incidence est en augmentation en raison de l’augmentation :

o de l’obésité et du diabète de type 2
o de l’apport alimentaire trop riche en purines (viande).

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18
Q

Struvite/Lithiase d’infection

  • Plus fréquent chez quel type de patient?
  • Associées à quoi?
  • Composition des cristaux
  • Radio-opaques ou radio-transparents?
A

• Plus fréquent chez la femme

• Associé à des infections urinaires chroniques causées par des bactéries produisant de l’uréase qui scinde l’urée
(Urée = 2 NH4 + 2 HCO3‐)

• Cristaux de phosphate‐ammonium‐magnésium

  • Radio-opaques
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19
Q

Struvite

Évolution et forme des cristaux

A
  • Formation lente

- épouse souvent les contours des voies urinaires (calcul coralliforme)

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20
Q

Struvite

Germes producteurs d’uréase (4)

A

Proteus sp.

parfois
Klebsiella, Pseudomonas et Staphylocoques
peuvent être impliqués.

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21
Q

Cystine

  • C’est quoi?
  • Physiopatho
  • Radio-opaque ou radio-transparente?
A

• Désordre héréditaire autosomal récessif

  • Défaut de réabsorption tubulaire d’acides aminés (dont la cystine)
  • Solubilité de la cystine très faible à pH urinaire habituel (et donc comme elle se retrouve dans l’urine avec une faible solubilité: formation de cristaux)

• Radio‐transparente

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22
Q

4 modes de présentation des lithiases

A
  • colite néphrétique
  • hématurie
  • infection urinaire
  • découverte fortuite
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23
Q

Quel mode de présentation est le + classique?

A

colite néphrétique

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24
Q

Colique néphrétique: Manifestations cliniques

A

• Douleur unilatérale
o Début brutal, très intense, en coup de poignard
o À la loge rénale (angle costo‐vertébral)
o Aucune position confortable (patient agité)

• Irradiation selon le niveau d’obstruction

• Symptômes associés
o Nausées et vomissements
o Iléus paralytique (arrêt réflexe du transit digestif)
o Envies fréquentes d’uriner.

25
Q

Colique néphrétique: 3 types d’irradiation

A

selon le niveau d’obstruction

o Uretère proximal
= Région inguinale, testicule, grande
lèvre

o Uretère moyen
= Flanc et quadrant inférieur

o Jonction urétéro-vésicale
= Le calcul doit traverser la paroi de la vessie et causera des symptômes
vésicaux irritatifs (ténesme, mictions
urgentes, pollakiurie).

26
Q

Colique néphrétique: Dx différentiels (5)

A 
les douleurs peuvent mimer d'autres pathos:
o Pathologies vertébro‐musculaires
o Problème vésical ou annexiel
(trompe‐ovaire)
o Appendicite
o Cholécystite
o Pancréatite
27
Q

Colique néphrétique:

Mécanismes de formation

A

1) Obstruction subite du flot urinaire :
= L’urolithiase migre subitement dans l’uretère
2) Hyperpression en amont de l’obstruction
= Le rein continue à produire de
l’urine
3) Contractions spastiques de l’uretère.

28
Q

Colique néphrétique: 3 zones de rétrécissement d’une uretère normale
(et donc zones +à risque qu’une lithiase reste bloquée)

A

o Jonction urétéro‐pyélique
o Croisement avec vaisseaux iliaques
o Jonction urétéro‐vésicale
(Endroit où l’uretère a le plus faible calibre)

29
Q

Les lithiases urinaires sont-elles les seules causes de colique néphrétique?

A

La lithiase urinaire n’est pas la seule
pathologie pouvant causer une colique
néphrétique. Elle est par contre la plus fréquente

30
Q

Hématurie:

  • Manifestations cliniques
  • Localisation de la lithiase
A
  • Macroscopique ou microscopique
  • Souvent, aucun autre symptôme accompagnateur
  • N’obstrue pas le flot urinaire
  • Engendre inflammation et frottement
  • Lithiase habituellement dans le calice / bassinet
31
Q

Si le mode de présentation est l’hématurie, qu’est-il important de faire?

A

Toujours éliminer autre cause pour l’hématurie (cancer) en effectuant le bilan complet

32
Q

Modes de présentation: 2 façons dont peut se présenter l’infection urinaire

A
  • infection chronique ou récidivante

- infection grave ou septicémie

33
Q

Modes de présentation: infection urinaire chronique/récidivante

  • type de calcul
  • signe qui indique ce mode de présentation
A
  • Calcul d’infection (struvite)
    o Bactéries scindant l’urée
    o Formation lente et progressive du calcul
  • Infection chronique ou rebelle aux
    antibiotiques est souvent le seul signe présent
34
Q

Modes de présentation: Infection grave ou septicémie

  • Du à quoi? Comment cela peut-il arriver?
  • Équivalent de quoi?
  • Évolution
  • Traitement
A
  • L’obstruction urétérale peut se compliquer :
    o d’une pyélonéphrite (infection du rein)
    o d’une contamination de l’urine en amont de l’obstruction.
  • Équivalent d’un abcès
  • Évolution rapide vers un état de choc septique
  • Urgence urologique de drainer le rein obstrué
35
Q

Infection grave/septicémie: comment drainer le rein obstrué en urgence? (2)

A

Cathéter double J ou tube de

néphrostomie.

36
Q

Modes de présentation: découverte fortuite

A

Décrite fortuitement lors d’une imagerie effectuée dans un autre contexte (TDM, RX abdo, écho)

37
Q

Calcul vésical

  • Physiopatho
  • Sx
A

• Physiopathologie différente de la
lithiase rénale
o Associé à une mauvaise vidange vésicale et une stase urinaire

• Symptômes irritatifs
o Brûlure mictionnelle
o Mictions fréquentes
o Douleurs pelviennes
o Hématurie

• Symptômes obstructifs
o Jet urinaire interrompu

38
Q

Investigation: ce que l’on chercher/vérifie

  • au SMU
  • à la culture d’urine
  • à la créatinine
  • à la FSC
  • avec la température
A

• Sommaire et microscopie des urines
o Trouver une hématurie microscopique

• Culture d’urine
o Éliminer une infection

• Créatinine
o Évaluation de la fonction rénale

• Formule sanguine et température
o S’assurer qu’il n’y ait pas d’infection
concomitante

39
Q

Investigation: Examen d’imagerie de choix et pourquoi lui?

A

TDM sans contraste intraveineux

o Examen de choix
o Tous les types de calculs y sont visibles
o Permet bonne évaluation du diagnostic
différentiel possible

40
Q

Investigation: Toutes les imageries possibles (3)

A
  • RX de l’abdomen
  • Échographie
  • TDM sans contraste intraveineux
41
Q

Qu’est- ce qu’un dépistage de problème métabolique?

A

Il arrive parfois que l’on recherche des anomalies métaboliques pouvant expliquer la formation de
calculs.

42
Q

Dépistage de problème métabolique

  • chez qui?
  • comment?
  • Utilité des résultats
A

• Le dépistage est effectué chez des individus récidivistes.

• On procède la plupart du temps à un bilan biologique :
o le dosage urinaire et sérique de différentes substances
o l’analyse du calcul.

• Les résultats du bilan peuvent orienter vers des traitements spécifiques visant à freiner la formation
des lithiases.

43
Q

Complications possibles (4)

A
  • Douleurs incoercibles
  • Infection urinaire et urosepsis
  • Insuffisance rénale aiguë dans certaines situations
  • Complications spéciales chez un patient avec une insuffisance rénale chronique et une obstruction persistante non identifiée
44
Q

Complications: douleurs incoercibles nécessitent quoi?

A

nécessité de prendre des narcotiques en continue

45
Q

Complications: traitement d’une infection urinaire/urosepsis

A

Traitement : double J ou néphrostomie

46
Q

Complications: Dans quelles situations une IRA peut-elle survenir?

A

o IRC préexistante

o Patient avec un rein unique

47
Q

Complications: Ce qui peut survenir chez un patient IRC avec une obstruction persistante non identifiée (2)

A

o Calcul coralliforme

o Lithiase urétérale non traitée

48
Q

Règle quant au traitement des complications

A

Les patients avec des complications nécessitent un traitement chirurgical définitif : ils sont NON
candidats au traitement conservateur.

49
Q

2 traitements d’urgence possibles

  • lesquels?
  • nécessaires quand?
A

Il existe deux traitements d’urgence disponibles, qui sont parfois nécessaires en attendant le traitement
chirurgical définitif :

• la néphrostomie percutanée
= sous anesthésie locale, mettre un tube dans un calice en passant à
travers la peau et le parenchyme rénal
• le double J
= en salle d’op, par approche endoscopique vésicale

50
Q
  • Qu’en est-il du taux d’expulsion spontanée des lithiases?

- En quoi cela influence le traitement?

A
  • en bas de 4mm:
    90% sortent spontanément en 4 sem
  • 85% des lithiases dans l’uretère inférieure sortent spontanément et 40% des lithiases sup (en 4 sem)
  • pour des petites lithiases, on laisse svt le temps faure le travail
51
Q

Étapes du traitement des lithiases

A

PRISE EN CHARGE DE L’ÉPISODE AIGU

1) Contrôle de la douleur
2) Confirmer le dx d’urolithiase obstructive
3) Éliminer une complication associée
4) Évaluer si le patient est candidat à un traitement conservateur (80%)
5) Si le candidat n’est pas candidat pour un traitement conservateur, opter pour un traitement chirurgical (20%)

5) PRÉVENIR LES RÉCIDIVES

52
Q

Traitement: comment contrôler la douleur et confirmer le dx?

A

I. Contrôle de la douleur
o Narcotiques et AINS

II. Confirmer le diagnostic d’urolithiase obstructive
o Éliminer autre étiologie
o Tomodensitométrie abdominale et pelvienne

53
Q

Traitement: conditions pour être candidat au traitement conservateur (3)

A
  • Patient bien soulagé avec analgésie orale
  • Absence de complication
  • Expulsion spontanée anticipée (≤ 6‐8 mm)
54
Q

Traitement conservateur: en quoi consiste-t-il? (5)

A
  • Analgésie
    (AINS ± narcotique)
  • Thérapie médicale favorisant l’expulsion
    (Agent alpha‐bloquant comme du tamsulosin)
  • Filtration des urines par le patient
  • Hydratation normale
  • Réévaluation par imagerie après 3‐4 semaines si la lithiase n’a pas été expulsée
55
Q

Traitement conservateur: Quand le traitement est-il considéré un échec?

A

si l’urolithiase est présente après 4 semaines

56
Q

Traitement conservateur: Pourquoi 4sem est la limite? (2)

A
  • Il n’y a pas de bénéfice à attendre plus longtemps.
  • On peut endommager la fonction du rein de façon permanente si l’obstruction persiste > 4 semaines ; on décide alors d’y aller avec le traitement chirurgical
57
Q

Traitement chirurgical: indications (4)

A
  • Complications (telles que décrites ci-haut)
  • Calcul coralliforme ou lithiase de gros volume
  • Échec au traitement conservateur
  • Rein unique
58
Q

Traitement chirurgical: 3 types possibles

A
  • Lithotripsie par onde de choc extracorporelle (LOCEC)
  • Urétéroscopie avec fragmentation de la lithiase
  • Néphrolithotomie percutanée

**voir notes pour photos

59
Q

Traitement: Comment prévenir les récidives?

A

o Recommandations diététiques générales

  • Hydratation +++
  • Diminuer consommation de sel
  • Diminuer l’apport en purine (viande, volaille, poisson)
  • Apport adéquat en calcium

o Traitement spécifique si anomalie métabolique identifiée

Système urinaire - Examen II (15 decks)

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