Trombofilias Flashcards
Características de la trombosis y trombofilia
- Alta incidencia, mortalida,d incapacidad
- Pero tenemos estados de riesgo bien identificados
- Estados hipercoagulables bien identificados
- Falta de interés
¿Por qué hay alta tasa de mortalidad?
- Causa pulmonar, cardiaca, cerebral
Trombosis arterial
- Daño endotelial de la placa de ateroma
- Depende de agregación plaquetaria
- Recubrimiento y estabilización por la fibrina
- Fragmentación del trombo generando émbolos
- Rica en plaquetas y poca fibrina
Tratamiento de trombosis arterial
- Antiagregante plaquetario, por ser trombosis arterial rica en plaquetas
Trombosis venosa
- Tríada de Virchow
- Por estasis venosa, alteraciones endoteliales y estados de hipercoagulabilidad
Tx anticoagulante
Trombofilia
- Diversas condiciones ya sean adquiridas o congénitas que incrementan riesgo de generar trombosis tanto arterial como venosa
Epidemiología de trombofilias
- Principalmente son TVP, TEP, infarto micocardio, trombosis cerebral
- Se **mueren más personas **por trombosis que por cáncer
Fisiopatología de trombofilias
- Alteración en los mecanismos de neutralización de la trombina generada
- Es decir hay deficiencia de los anticoagulantes naturales y no pueden controlar la generar producción de tromobina, lo que genera que se siga produciendo.
Anticoagulantes naturales
- Trombomodulina, heparán sulfato,** proteína C, inhibidor de la vía del factor tisular**
- Antitrombina III, proteína S
Causas que generan trombofilia
- Placas de ateroma y trombocitosis reactiva esencial incrementa agregación plaquetaria que genera más coágulos
- Fibrilación auricular: condición más frecuente que forman coágulos
- Válvulas que no cierran correctamente o si genera flujo turbulento
- **Alteraciones endoteliales **como venas varicosas, músculos comprimidos como gastrocnemios
¿Por qué la fibrilación auricular genera coágulos?
- Normalmente, la sangre viaja lineal y con cargas negativas
- Con FA cambia flujo y se forman coágulos en la sangre estancada
Trombosis arterial vs venosa
- En arterial hay anormalidades en plaquetas que las activan. Hay flujo turbulento o hipertensión y ateroesclerosis
- En venosa hay hipercoagulabilidad por activación de la coagulación, fibrinógeno anormalo o deficiencia de inhibidores. También hay estasis venosa, hipotonia y fibrinolisis deficiente
Estados de** trombofilia adquiridos**
- Autoinmunes como síndrome antifosfolípidos, LES
- Cáncer
- Enfermedades hematológicas benignas o malignas
- Historia de trombosis previas
- Hemoglobinuria Paroxística Nocturna
- Síndrome Nefrótico: tira proteínas como las de coagulación
- Alteraciones cardiacas
- Enfermedad hepática no se produce anticoagulantes naturales y factores de coagulación no se eliminan apropiadamente.
Estados de trombofilias heredadas
- Deficiencia de anticoagulantes naturales
- Resistencia a la** Proteína C activa o V de Leiden**
- Mutación en gen de** protrombina G20210A**
- Mutación de MTHFR: hiperhomocisteinemia
- Actividad incrementada del FVIII
- Alteraciones del sistema fibrinolítico
- Disfibrinogenemias
- Deficiencia de trombomodulina
- Lipoproteína a
- Deficiencia de IVFT
- Sx de plaquetas pegajosas
Explica qué implican los factores de riesgo de trombosis
- Son modificables y son condiciones que incrementa probabilidad de desarrollar coágulos
- Si ya hay enfermedad trombofílica y sumas factores de riesgo esto aumenta riesgo de trombosis
Factores de riesgo protrombóticos
- Metodos hormonales contraceptivos y los de reemplazo hormonal para menopausia
- Embarazo se producen más factores de coagulación para el parto y se ralentiza circulación en piernas.
- Postparto: cirugía post o daño a vasos sanguíneo durante parto aumenta riesgo de coágulos.
- Diabetes, HAS, dislipidemia
- Vasculitis
- Tabaquismo
- Cirugías y estados posquirúrgicos si hay enfermedad evitar cirugías evitables como las cosméticas
- Inmovilidad
- Viajes prolongados como más de 6 horas como conductores de autobuses
- Reposo en cama: estasis
- Medicamentos: esteroides, QT, trombopoyetina
- COVID: TEP
¿Px con trombofilia puede vivir normal?
- Si tienes enfermedad con vida saludable, probabilidad va a ser menor de trombosar.
- Pediátricos no hace trombosis porque no tienen los factores de riesgo de los adultos.
¿Qué es el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos?
- Enfermedad sistémica autoinmune, no inflamatoria caracterizada por eventos recurrentes de trombosis venosa o arterial y/o morbilidad durante el embarazo
- En la presencia en suero persistente de anticuerpos antifosfolípidocs
Diagnóstico de sx anticuerpos antifosfolípidos
- Px con trombosis y/o abortos + anticueros antifosfolípidos
Dos formas de presentación de sx anticuerpos antifosfolípidos
- Primaria: 50% de pacientes
- Secundaria: enfermedad inmunológica asociada, LES (20 a 35%), AR, enfermedad de Behcet, sx Sjögren. Puede asociarse a varias
La ve hemato o reuma
Epidemiología de sx anticuerpos antifosfolípidos
- Afecta a 0.5% de población general
- Más común en mújeres jóvenes
- En adultos, pacientes mayor de 50 años hombre con EVC o enfermedad coronarios
- 1-4% puede tener marcadores +, pero en dx debe tener evento previo de trombosis o aborto
Fisiopatología de sx anticuerpos antifosfolípido
Anticuerpos atacan endotelio, monocito y plaquetas
* Endotelio se forma de fosfolípidos, entonces Ac sepega y libera fosfolípidos
* Monocito: se libera factor tisular en mayor cantidad
* Plaquetas expresan más glicoproteína IIbIIIa y se produce más tromboxano A2
* Se genera estado protrombótico
* Agregando inflamación y estrógenos que favorecen estado.
Interactúa con proteínas de anticoagualntes como proteína C y plasmina
Clínica de sx anticuerpos antifosfolípido
- Paciente se da cuenta porque genera trombosis tras cirugías
- Cefalea: coágulos pequeños
- TEP
- Trombosis venosa profunda
- Infarto cerebral o ataque isquémico transitorio
- Patología de válvula cardiaca
- Enfermedad coronaria
- Abortos recurrente
- Síndrome de Raynaud
- Livedo reticularis
Criterios para síndrome anticuerpos antifosfolípidos
- Trombosis vascular -> cualquier parte
- Enfermedad en embarazo
- Anticuerpos anticardiolipina IgG y/o IgM dos ocasiones en un intervalo de 12 semanas medidos con ELISAs
En los criterios del síndrome Acs-antifosfolípidos, a qué se refiere con enfermedad en el ambarazo
- Muertes inexplicables de fetos con morfológicamente bien por USG o examen de feto
- Uno o más parto prematuros de neonato morfológicamente normal.
- O **tres o > abortos espontáneos recurrentes **antes de 10 semanas
Descartar aborto por causas hormonales, geneética y anatómicas primeros
Preeclampsia
- Se trombosa placenta, libera sustancias proinflamatorias, deja de haber flujo hacia el bebé
Px con trombosis vascular con dos resultados positivos con diferencia de 12 semanas entre una y otra
Sx Anticuerpos antifosfolípidos
Resistencia a proteína C activada o Factor V Leiden
- Alteración en gen que codifica la síntesis del factor V 85%
- Mutación puntual en 506 cambiando arginina por glutamina
- La** proteína C o trombomodulina ** es relevante porque bloquea factor VIII y V
- **Proteína C **busca bloquear receptor de factor V pero este es distinto, entonces no lo puede bloquear
- 95% es hereditarios
- Otras causas como cáncer, lupus
Trombofilia más común
- Resistencia a proteína C activada o Factor V Leiden
Trombofilia heredada más común
Resistencia a proteína C activada o Factor V Leiden
Epidemiología de resistencia a proteína C activada o Factor V Leiden
- Prevalencia de 3-8% en caucásicos
- Estados heterocigotos y homocigotos
- Riesgo de trombosis de 3 hasta 500 veces
Diagnóstico y tratamiento de resistencia de proteína C activada o Factor V Leiden
- Diagnóstico genético → se pide mutación V de Leiden
- Tratamiento :anticoagulación total de por vida y medidas antitrombóticas como prevenir factores de riesgo como cirugías.
Anticoagulantes usados en resistencia de proteína C activada o Factor V Leiden
- Anticoagulantes de vida media corta → enoxaparina o heparina se usan cirugías.
- **Anticoagulantes orales como warfarina -> **es tratamiento convencional
Mutación del gen de protrombina G20210A
- Alteración de gen que codifica la síntesis de protrombina
- Cambio de una adenina por una guanina en el nucleótido 20210
- Incremento de níveles de protrombina séricos
- 2a trombofila heredada más común
- Más común en Europa 0.7-4%
- Riesgo bajo de tromobosis 1.32
- Dx genético
Mutación de MTHFR: hiperhomocisteinemia
- **Alteración en gen que codifica síntesis de MTHFR, **con mutación puntual en p677 cambiando citosina por una timina en C1.
- Mutación puntual p1298 cambianod adenina por una citosina
- Homocisteína no se puede transformar a metionina en ciclo de ácido fólico
- Homocistéina se acumula y es protrombótica y genera coágulos
Mutación de MTHFR: hiperhomocisteinemia
- Mutación más frecuente en México
- No se forma folato, no se llevan metilación ni se forma metionina
- Riesgo de trombosis 3 veces mayor
- Dx genético
- Se queda en homocisteína, que inflama y puede provocar trombosis.
Cuadro clínico de trombofilias
- Depende de zona que se trombosa
Criterios de Wells
- Indica la probabiidad de que un paciente se trombose
- La probabilidad puede ser baja, moderada o alta
¿Con qué estudios podemos detectar el coágulo?
- Ultrasonido Doppler y Angio Tac
Indicaciones para testear trombofilia
- En pacientes jóvenes, TVP menores a 50 años
- Trombosis recurrentes
- Trombosis en sitios inusuales como portal, mesentérica, esplénica, senos cerebelosos, cerebra
- Trombosis extensa (desde abdomen a pierna)
- HF de trombosis espontánea, 2, 3 familiares
- Px asintomático cono HF de trombofilia hereditaria
- Tromboembolismo venoso a pesar de adecuada anticoagulación
- Más o igual de 3 abortos sin explicación antes de la semana 10 o mayor o igual a 1 tras la semana 10
- Tromboembolismo en pacientes jóvenes
Estudios para trombofilia
Diagnóstico de trombofilias se hace mediante
- Enfermedad de lipoproteína A
- AR, Sjogren
- QS para ver nefropatías
- PFH para ver hepatopatías
- BH para mieloproliferativos
- Homocisteína para MFHR
- Marcadores para cáncer
- EGO para sx nefróticos
- Tiempos de coagulación para ver en que fase se afecta, depende de cómo estará el paciente
- Estado de consumo, paciente adulto mayor
- Depende de historia dirigimos el diagnóstico
- Enfermedad de lipoproteína A
- AR, Sjogren
- QS para ver nefropatías
- PFH para hepatopatías
- BH para mieloproliferativos
- Homocisteína
- Marcadores para cáncer
- EGO para sx nefróticos
- Tiempos de coagulación para ver en que fase se afecta, depende de cómo estará el paciente
- Estado de consumo, paciente adulto mayor
- Depende de historia dirigimos el diagnóstico
- Estudios moleculares
Tratamiento trombofilias
- Antiplaquetarios para trombosis arterial como aspirina, clopidogrel
- Anticoagulante orales como warfarina, cumarina, apixaban
- Heparinas → cuando paciente no puede deglutir anticoagulante
- Trombolíticos o fibrinolíticos → para infarto cerebral, pulmonar o cardiaco. Son locales con cateterismo dirigido a coágulos
- Trombectomía, canastas
- Filtros de vena cava para no caer en pulmón
- Tratar enfermedad de base
- Medidas antitrombóticas → no fumar, bajar de peso, suspender medicamentos, cambios en estilo de vida
- Elevación de miembros inferiores, vendas de compresión
¿A quién dar tratamiento en trombofilias?
- A quien → a paciente que se trombosa porque tiene riesgo de sangrado.
- En paciente que tiene mutación familiar y el no se ha trombosado
- Prevenir en cirugías con anticoagulantes para supernder cierto tiempo .
¿Qué medicamento dar en trombofilias?
- Conocer EA, mecanismos de acción
- **Wafarina y acenocumarina **tienen antídotos
- En obesos, hipertensos -> rivaroxaban no tiene antídotos entonces paciente puede sangrar más
¿Cuánto tiempo dar tratamiento en trombofilias?
- En cáncer cierto tiempo
- En enfermedad hereditaria se da toda la vida
Conclusiones de trombofilia
- Alta incidencia y mortalidad
- Múltiples causas
- Estudio amplio para identificar causa
- Ya identificada causa valor la terapia a emplear
- Conocer bien el tx a utilizar y sus EAS
- Conocer medidas antitrombóticas y aplicarla de acuerdo a riesgo de cada px
