Tratamento específico das intoxicações exógenas Flashcards
1
Q
Quais são as três perguntas que devem ser feitas ao paciente ou ao familiar acompanhante diante de um quadro de intoxicação exógena?
A
- 1) O que tomou?
- 2) Quanto tomou?
- 3) Há quanto tempo?
2
Q
Quadro clínico da intoxicação por acetominofeno (paracetamol):
A
- Fase precoce (primeiras 2 a 4 horas):
- Sintomas inespecíficos como náuseas, vômitos, palidez e sudorese;
- Fase tardia 924 a 48 horas):
- Se houve ingestão maciça, o paciente pode evoluir com necrose hepática:
- As manifestações podem incluir dor no hipocondrio direito, hepatomegalia, icterícia, distensão abdominal, vômitos e insuficiência renal
- Pode evoluir para insuficiência hepática com necessidade de transplante
- Se houve ingestão maciça, o paciente pode evoluir com necrose hepática:
3
Q
Quais são as alterações laboratoriais encontradas em pacientes que sofreram intoxicação exógena por paracetamol?
A
- Aumento de:
- TGO e TGP
- Bilirrubinas
- TP prolongado
4
Q
Quais são os parâmetros laboratoriais que, quando alterados em pacientes que sofreram intoxicação exógena por paracetamol, representam fatores de pior prognóstico:
A
- Pior prognóstico:
- TP 2x o controle
- Bilirrubina total > 4mg/dL
- pH < 7,3
- Cr sérica > 3,3mg/dL
- Encefalopatia hepática
5
Q
Qual é o antídoto usado para intoxicações por paracetamol?
A
N-acetilcisteína
6
Q
Como é feito o tratamento da intoxicação por paracetamol?
A
É feito com o antídoto:
Tem maior eficácia se usado < 8 a 10 horas
- N-acetilcisteína por VO:
- bolus de 140mg/Kg
- Manutenção: 70mg/Kg de 4/4h, até atingir o numero total de 17 doses
- Quando a concentração sérica de paracetamol não for mais tóxica, suspende-se o antídoto
7
Q
Características gerais das intoxicações por substâncias corrosivas (ácidos e álcalis):
A
- Causam graves lesões na cavidade oral, esôfago
- Comum intoxicação ocorrer por produtos de limpexa doméstica
- Produzem grandes sequelas
8
Q
VERDADEIRO ou FALSO:
Em uma situação de intoxicação por substâncias corrosivas (ácidos e/ou alcális), a ausência de lesões em cavidade oral exclui a presença de lesões no restante do TGI.
A
FALSO!!!
Precisa certificar se há lesão de esôfagop, estômago com EDA.
9
Q
Mecanismo fisiopatológico da lesão por ingestão de álcalis:
A
Álcalis causam necrose por liquefação das gorduras, dissolução das proteínas e trombose de pequenos vasos.
10
Q
Mecanismo fisiopatológico da lesão por ingestão de ácidos:
A
Os ácidos causam necrose de coagulação com formação de coágulos.
11
Q
Quadro clínico da ingestão por produtos corrosivos:
A
- Dor, eritema, disfonia, diafagia, dor abdominal
- CUIDADO: ausência de lesões orais não descarta a presença de lesões no esôfago e estômago
- Pneumomediastino indica perfuração gástrica
- Hematêmese.
12
Q
Além das lesões agudas, a ingestão de substâncias corrosivas (ácidos e álcalis) também podem causar complicações crônicas. Quais são elas?
A
Cicatrização e formação de estenoses com estreitamento anatômico (principalmente estreitamento de esôfago).
13
Q
Exames complementares que devem ser solicitados para pacientes que fizeram ingestão de produtos corrosivos (álcalis ou ácidos):
A
- LABORATORIAIS:
- HMG
- Coagulograma
- Eletrólitos
- Gasometria
- IMAGEM:
- Raio-x de tórax e abdome
- EDA
14
Q
Como é feito o tratamento de pacientes que fizeram ingestão de substâncias corrosivas (ácidos e álcalis)?
A
-
Contraindicação de carvão ativado e lavagem gástrica:
- Porque a passagem de sonda pode provocar a perfuração esofágica no tecido que já está friável.
- Hidratação vigorosa, correção eletrolítica, antieméticos bloqueadores de H2
- Corticóides são importantes nas lesões por álcalis
- Metilprednisolona 1 a 2mg/Kg EV 6/6h
- Estenoses são tratadas com dilatações endoscópicas
15
Q
Qual é o quadro clínico das intoxicações por antidepressivos triciclicos e tetraciclicos, amitriptilina e nortriptilina?
A
- São anticolinérgicos, portanto, produzem:
- taquicardia
- Hipertensão
- Pele seca e quente
- Agem instabilizando a membrana celular (quinidina-like): bloqueia canais de sódio causando arritmias potencialmente letais.
- Quando há bloq. alfa-adrenérgicos (em doses MAIORES):
- Hipotensão
- Agitação, hiperatividade neuromuscular, convulsões e coma
- Óbito ocorre por aaritmias.
16
Q
Achados encontrados no eletrocardiograma (ECG) característicos da intoxicação por antidepressivos triciclicos e tetraciclicos:
A
- Achados característicos:
- Prolongamento do QRS
- Onda R em aVR > 3mm
- Onda R em aVR > onda S
17
Q
Tratamento da intoxicação por antidepressivos triciclicos e tetraciclicos:
A
- Carvão ativado em múltiplas doses
- Alcalinização sérica se arritmias
- Diluir 850mL de soro glicosado + 150mEq de bicarbonato de sódio a 8,4%
- Iniciar com 200 a 300mL/h IV em adultos e monitorizar pH sérico, deve-se mantê-lo ao redor de 7,55
18
Q
VERDADEIRO ou FALSO:
Em relação aos antidepressívos serotoninérgicos (fluoxetina, sertralina) possuem espectro terapêutico mais amplo e por isso são drogas mais seguras, por necessitarem de altas doses para causar intoxicações com risco clínico.
A
VERDADEIRO
19
Q
Quadro clínico da intoxicação por antidepressivos serotoninérgicos:
A
- TGI: Náuseas, Vômitos, Dor abdominal e Diarreia
- SNC: agitação, alteração do nível de consciência, confusão, convulsões e coma
- Neuromuscular: tremor, incoordenação, hiperreflexia, mioclonia e rigidez
- SNA: diaforese, febre, flutuação da pressão arterial, midríase, salivação, calafrio e taquicardia.
20
Q
Complicações da intoxicação por antidepressivos serotoninérgicos:
A
- Hipertermia
- Acidose láctica
- Insuficiência renal
- Insuficiência hepática
- Rabdomiólise
- SDRA e coagulação intravascular disseminada
21
Q
Tratamento de intoxicações por antidepressivos serotoninérgicos:
A
Muito discutível:
- Lavagem gástrica e carvão ativado:
- Melhor resultado < 1h de ingestão
- Antagonistas da serotonina (raramento usados):
- Ciproeptadina / Clorpromazina
22
Q
Anticonvulsivantes mais comumente envolvidos em intoxicações exógenas:
A
- Mais comuns:
- Fenbarbital
- Fenitoina
- Carbamazepina
- Ácido valpróico
- Clonazepam
23
Q
Metabolismo dos anticonvulsivantes é ________ (renal / hepático)
A
HEPÁTICO
24
Q
Quadro clínico da intoxicação por anticonvulsivantes:
A
- Depressão do SNC
- Alteração nas funções cerebelares e vestibulares
- Ataxia, nistagmo, borramento visual, tontura, voz empastada, tremores, náuseas e vômitos
25
**Tratamento das intoxicações por anticonvulsivantes:**
Método de escolha é o Carvão Ativado:
* Multiplas doses devido às substâncias de liberação prolongada.
* Medidas de suporte
* Diálise
* Se CARBAMAZEPINA e houver arritmias:
* Usar bicarbonato de sódio
* Se FENOBARBITAL:
* Alcalinizar a urina para aumentar a excreção
26
27
**A intoxicação por benzodiazepínico é uma queixa frequente no pronto-socorro por tentativa de suicídio. Qual é omecanismo de ação dessa droga?**
Mecanismo de ação é a potencialização do efeito inibitório que o GABA exerce no SNC
28
**Em relação aos medicamentos benzodiazepínicos, há três classes disponíveis que são classificadas em: "longa ação", "curta ação" e "ultracurta ação". Quais medicamentos compõem cada classe?**
* **Longa ação:**
* Diazepam
* Flurazepam
* clonazepam
* **Curta ação:**
* Lorazepam
* Flunitrazepam
* Alprazolam
* **Ultracurta ação:;**
* Midazolam
29
**Quadro clínico da intoxicação por benzodiazepínicos:**
* Depressão do SNC
* Sonolência excessiva, depressão respiratória, hipotensão, hipotermia e coma
* **Maior gravidade quando outros depressores do SNC são associados:**
* **Alcool**
* **Opioides, etc**
30
**Tratamento das intoxicações por benzodiazepínicos:**
TRATAMENTO:
* Suporte: lavagem gástrica; carvão ativado; IOT.
* **Antagonista específico do benzodiazepínico: FLUMAZENIL:**
* Inicio deação imediata
* Ampolas de 5mL/0,5mg (1mL = 1mg)
* Dose inicial:1mg em 1 minuto, pode-se repetir a dose várias vezes, até o efeito desejado
* Geralmente, não se deve ultrapassar 3mg (6 ampolas)
31
**Em relação à intoxicação por betabloqueadores, qual a importância de sua farmacocinética?**
Esses medicamentos possuem excelente absorção via oral; sendo assim, ação costuma ocorrer em 30 minutos.
32
**Quadro clínico da intoxicação por betabloqueadores:**
* Náuseas, vômitos, pele fria e pálida, bradicardia, hipotensão (B1), convulsões e depressão do SNC, broncoespasmo pode surgir em asmáticos (B2).
33
**Quais são as alterações laboratoriais que a intoxicação por betabloqueadores podem provocar?**
* Hipercalemia
* Hipoglicemia
* Acidose metabólica com aumento do lactato 9por hipotensao e convulsões)
34
**Anormalidades que podem ser encontradas em casos de intoxicação por betabloqueadores:**
* Prolongamento de QRS
* Bloqueio atrivoventricular de 1º, 2º grau e 3º grau
* Bloqueio do ramo direito ou esquerdo
35
**Qual a precaução que deve ser tomada em medidas de descontaminação em casos de intoxicação por betabloqueadores?**
Deve-se ter cuidado com lavagem gástrica: pois pode potencializar a hipotensão na passagem da sonda naso gastrica que pode estimular o nervo vago.
36
**Tratamento das intoxicações por betabloqueadores:**
Carvão ativado e:
* Se insuf. respiratória:
* Oxigênio (o2) e IOT
* Se hipotensão e bradicardia:
* Atropina
* Marca-passo e
* Agentes vasoativos
* Se hipoglicemia:
* Glicose a 50%
E antídoto específico: GLUCAGON.
Em casos graves pode ser usado o sequiente esquema:
* Solução de glicose + insulina
* Gluconato de cálcio
37
**Sabe-se que para o manejo das intoxicações por betabloqueadores há antídoto específico. Qual é e como faz a administração do mesmo?**
* Antídoto específico = GLUCAGON
* Ampolas de 1mL/1mg EV
* Dose inicial é de 5mg IV
* Pode ser repetida logo após (mais 5mg)
* Se houver boa resposta --\> BIC IV, na dose de 1 a 5mg/h.
38
**Em relação à intoxicação por medicamentos bloqueadores de cana de cálcio, é necessário reconhecer se o mesmo faz parte da classe de não di-hidropiridinicos ou di-hidropiridinico.**
**Quais os medicamentos que compõem cada classe?**
* BCC não di-hidropiridinico: Diltiazem e verapamil
* BCC di-hidropiridinico: anlodipino
39
**Qual é o quadro clínico da intoxicação por bloqueadores de canal de cálcio?**
* Náuseas, vômitos, convulsões e depressão do SNC
* BCC não di-hidropiridinico (diltiazem e verapamil):
* Hipotensão e **bradicardia**
* BCC di-hidropiridinicos (anlodipino):
* Hipotensão e **taquicardia reflexa (vasodilatação periférica)**
40
**Quais anormalidades eletrocardiográficas podem ser encontradas no ECG de paciente com intoxicação exógena por bloqueadores do canal de cálcio?**
* ECG:
* prolongamento do QRS
* Bloqueio atrioventricular de 1º, 2º e 3º graus:
* Se não di-hidropiridinico (DILTIAZEM E VERAPAMIL)
* Isquemia e assistolia
* Inibição da liberação de insulina: hiperglicemia
41
**Tratamento da intoxicação por bloqueadores de canal de cálcio:**
* Gluconato de cálcio a 10%:
* infundir 10mL IV, diluidos em soro fisiologico 100mL, em 2 minutos
* Dose pode ser repetidas mais 4 vezes consecutivas, e, se houver boa resposta, deixar em BIC com 0,2mL/Kg/h, máximo de 10mL/h.
42
**Qual o efeito que a cocaína, anfetaminas, efedrina e análogos tem cobre o SNC?**
Habilidade de ativar o Sistema nervoso simpático, por isso são chamados de simpatomiméticos
43
**Qual a situação mais mais grave de intoxicação por cocaína?**
Quando a intoxicação acontece por forma de ingestão de pacotes de drogas para o tráfico como forma de transporte (conhecidos como "mula")
44
**Quadro clínico das intoxicações por cocaína e simpatomiméticos:**
* **TGI:** náuseas e vômitos
* **Neuro:** cefaleia, ansiedade, nervosismo, agitação, confusão, delirium e coma.
* **Neuromuscular:** fasciculações, tremores, convulsões
* **Cardiopulmonar:** palpitações, hiperventilação
45
**A intoxicação por cocaína pode ocasionar situações de emergência clínica nos pacientes. Quais emergências são essas?**
* Pode levar a uma variedade de emergências cardiovasculares:
* Taquiarritmias
* Hipertensão
* Dor precordial
* Infarto do miocárdio
* Dissecção de aorta
* Acidente vascular encefálico
* Morte súbita
46
**Quais alterações eletrocardiográficas a intoxicação por cocaína pode provocar?**
* Taquiarritmias, taquicardia ventricular
* Supra ou infradesnivelamento do segmento ST
* Alterações de repolarização
* Disturbios de condução
47
**Quais alterações podem ser encontradas no exame de radiografia de tórax nos pacientes com intoxicação por cocaína?**
* Aumento da área cardíaca
* Congestão e até EAP por conta da emergencia hipertensiva
48
**Na suspeita de intoxicação por cocaína, qual exame deve ser solicitado?**
O exame de screening é feito com o exame qualitativo na urina: suficiente para confirmar o diagnóstico.
49
**Como é feito o tratamento da intoxicação por cocaína?**
* Suporte das complicações cardiovasculares
* Se SCA e emergencia hipertensiva:
* Nitroglicerina EV
* Se emergencia hipertensiva com dissecção de aorta aguda ou AVE:
* Nitroprussiato de sódio
* Se TV:
* Lidocaína
* Benzodiazepínico = Agente e escolha para controle da manifestação adrenérgica:
* ansiedade
* agitação
* descarga adreneérgicas
50
**Qual medicação está contraindicada no manejo da intoxicação por cocaína?**
Está contraindicado o uso de betabloqueadores: porque o receptor B2 é vasodilatador; então se bloqueia esse recep. B2 há piora do quadro de hipertensão.
51
**Em geral a intoxicação por digoxia ocorre em usuários crônicos da medicação, porque a absorção da mesma é lenta. Qual é a meia vida dessa droga?**
Essa medicação tem excreção renal e tem meia vida de 36 a 45h
52
**Qual o mecanismo de ação da digoxina?**
Ele inibe a enzima Na/K ATPase aumentando a concentração intracelular de Na e Ca
53
**Qual o quadro clínico da intoxicação por digoxina?**
* Náuseas, vômitos, diarreia, confusão, alucinação, delirium, visão borrada e percepção alterada de cores (visão xantocrômica).
* Sistema cardiovascular:
* Hipotensão
* Síncope
* Bradicardia (bigenismo, trigeminismo) ou taquicardia
54
**Quais alterações laboratoriais podem ser encontradas em casos de intoxicação por digoxina?**
* Casos agudo:
* Hiperpotassemia
* Casos crônicos:
* Hipopotassemia
55
**Quais alterações eletrocardiográficas podem ser encontradas nas intoxicações por digoxina?**
* Arritmia sinusal
* Bradicardia e BAVs
* Extrassístoles
* Bigeminismo
* Taquicardias supraventriculares
* TV
* FV
* Alterações típicas:
* **Taquicardia atrial com BAV variável (parece até FA):** foco ectópico nos átrios começa a ficar mais raido que o ritmo sinusal e o nó AV acaba deixando passar aleatoriamente esses impulsos.
* Strain em V5 e V6 (pá de pedreiro) = impregnação digitálica
56
**Qual é o tratamento para intoxicações por digoxina?**
* Carvão ativado em multiplas doses
* Anticorpo antidigital (Digiband):
* Sempre que hpuver arritmias graves:
* K \> 5.5
57
**Os inseticidas das classes de organofosforados e carbamatos geram uma síndrome colinérgica dramática. Qual é o mecanismo de ação do organofosforado?**
* Organofosforados:
* Inibição irreversível da enzima acetilcolinesterase; casos mais graves ocorrem com intoxicação por malathion, parathion e gás sarin.
* Efeitos podem durar semanas a meses.
58
**Qual o mecanismo de ação dos carbamatos?**
Os carbamatos, diferentes dos organofosforados, causam uma inibição REVERSÍVEL da enzima acetilcolinesterase; isto é, são casos menos graves que as intoxicações por organofosforados.
Efeitos duram no máximo 40 minutos.
59
**Os efeitos dos organofosforados e dos carbamatos, dependem em grande parte de quais receptores a acetilcoline vai agir. Se agir nos receptores nicotínicos, qual será a clínica?**
Taquicardia, hipertesão e efeitos muito parecidos com a descarga adrenérgica. Porém esses efeitos costumam não durar muito tempo.
60
**Os efeitos dos organofosforados e dos carbamatos, dependem em grande parte de quais receptores a acetilcoline vai agir. Se agir nos receptores Muscarínicos, qual será a clínica?**
Vão produzir efeitos mais sustentados e a clínica será compatível com a síndrome colinérgica clássica.
61
**Nas intoxicações por organofosforados/carbamatos pode ocorrer efeitos da síndrome colinérgica, quando há predominância da ativação dos receptores muscarínicos. Quais são os sintomas da Sd. colinérgica?**
A partir de 30min a 2h da ingestão:
Náuseas, vômitos, dor abdominal, incontinências fecal e urinária, sibilos, tosse, hipersalivação, aumento da secreção brônquica, dispneia, sudorese, miose, visão borrada e lacrimejamento.
62
**Nas intoxicações por carbamatos/organofosforados em que há predomínio da ativação dos receptores nicotínicos, quais são os sintomas esperados?**
Após 30min - 2h da ingestão, espera-se:
Taquicardia, hipertensão, fasciculações, fraqueza muscular e hipoventilação por paresia dos músculos respiratórios e alteração no SNC, com agitação, confusão, convulsões e coma.
63
**Qual é o tratamento das intoxicações por organofosforados e carbamatos?**
* Lavagem gastrica
* Carvão ativado
* Antídotos:
* ATROPINA: em intoxicações com Sd. colinérgica (com ativação dos receptores muscarínicos)
* PRALIDOXIMA: em intoxicações com predomínio da ativação dos receptores nicotínicos.
64
**Quais são os aspectos gerais que deve ter em mente diante das intoxicações por metanol ou etilenoglicol?**
é uma intoxicação grave por provocar uma acidose metabólica intensa.
A intoxicação por esses agentes devem sempre ser suspeitadas em pacientes graves com acidose metabólica intensa, pois o metanol é metabolizada em um ácido forte (ácido fórmico).
65
**Qual o quadro clínico esperado em casos de intoxicação por metanol e etilenoglicol?**
* Depressão do SNC
* Toxicidade e lesão da retina
* Convulsões e coma
* Manifestações oftalmológicas da acidose metabólica:
* Visão borrada, pupilas fixas e dilatadas, edema retiniano, hiperemia do disco óptico e cegueira.
66
**Qual alteração laboratorial fala a favor de intoxicação por metanol e etilenoglicol?**
Acidose metabólica grave com ânion-gap aumentado (não teve secreção do bic, teve consumo do bic pela formação de ácido forte) e gap osmolar aumentado.
67
**Qual é o tratamento das intoxicação exógenas por metanol e etilenoglicol?**
* Suporte da acidose metabólica grave
* BIC se pH \< 7,0
* Antídoto:
* Álcool etílico EV:
* Alcool 100% (ampolas de 10mL)
* Diluir a uma porção de 1 : 10
* Bolus intravenoso: 10mL/Kg
* Manutenção: 1 a 2mL/Kg/h
* O ideal é ter a concentração sérica de etanol \> 100mL/dL
* Hemodiálise:
* Indicações são acidose refratária, piora do quadro, apesar do tratamento, intoxicações graves, insuf. renal (etilenoglicol) e concentrações séricas potencialmente letais.
68
**Por quanto tempo mantém o antídoto do metanol, nos casos de intoxicação?**
é recomendado manter o álcool até que as concentrações estejam em níveis seguros (etilenoglicol \< 10mg/dL e metanol \< 10mg/dl).
69
**Qual a explicação para ação benéfica promovida pelo álcool 100% na intoxicação por metanol?**
A explicação se baseia no fato de que o fígado tem maior tropismo para metabolizar alcool 100% do que o metanol. Uma vez o fígado metabolizando o etanol ao inves do metabol, nãohaverá a formação de ácido fórmico, e diminuirá a acido metabólica grave produzida por esse ácido.
70
**Quais são os aspectos gerais que devem ser levados em consideração diante dos casos de intoxicação por monóxido de carbono?**
* O monóxido de carbono é rapidamente absorvido pelos pulmões
* **E No sangue se liga a hemoglobina (carboxihemoglobina) com afinidade 210x maior que o oxigenio**
* **Causa hipóxia tecidual**
71
**Quadro clínico da intoxicação por monóxido de carbono?**
* Dispneia, taquipneia, Cefaleia, Labilidade emocional, náuseas, vômitos e diarreia
* Depois... Agitação, confusão, cegueira e distúrbios do campo visual:
* **Fundo de olho pode mostrar ingurgitamento venoso, papiledema e atrofia de nervo óptico**
* Rebaixamento do nível de consciência e coma
* Coloração cor de framboesa da pele e das mucosas
* **Dispneia com oximetria de pulso e paO2 normais**
* Acidose metabólica grave com aumento intenso do lactato
72
*A dosagem da carboxi-hemoglobina pode ser útil no diagnóstico e classificação da gravidade da intoxicação por monóxido de carbono.*
**Classifique a intoxicação por monóxido de carbono a patir das dosagens de carboxihemoglobina:**
* \< 20% = LEVE
* 20 a 40% = MODERADO
* 40 a 60% = GRAVE
* \> 60% = GERALMENTE FATAIS
73
**Qual o tratamento para os casos de intoxicação por monóxido de carbono?**
* Máscara de oxigênio para os casos leves
* IOT e O2 para os casos graves
74
**Os opióides geralmente são usados devido seus efeitos no SNC, por produzirem efeitos analgésicos, auforizantes e sedativos. Cite medicamentos dessas classes:**
* Codeína
* Morfina
* Meperidina
* Fentanila
* Alfentanila
* Heroína
75
**Qual é o quadro clínico da intoxicação por opióide?**
* Disforia, com reações de ansiedade e medo
* Náuseas
* **MIOSE (ACHADO IMPORTANTE)**
* Depressão do centro respiratório
* EAP
76
**Qual o tratamento da intoxicação por opióide?**
* Lavagem gástrica
* Carvão ativado
* Antídoto:
* NALOXONA
* Fazer prova terapêutica na suspeita clínica
77
**Quais os efeitos fisiológicos dos salicilatos (AAS)?**
* Estimulam o centro respiratório
* Aumentam o metabolismo
* Inibe a agregação plaquetária
78
**Qual é o quadro clínico da intoxicação por salicilatos?**
Náuseas, vômitos, sudorese, taquicardia, taquipneia, febre, letargia, tinido, confusão e alcalose respiratória.
79
**Quais alterações laboratoriais são encontradas na intoxicação por salicilatos?**
* Acidose metabólica com aumento do ânion-gap e cetose
* Alcalose respiratória + acidose metabólica
80
**Tratamento das intoxicações por salicilatos:**
* Lavagem gástrica
* Carvão ativado
* Hidratação vigorosa com alcalinização
* _Casos graves: hemodiálise_
81
Pergunta:
82
Pergunta:
83
Pergunta:
84
