PAC - Pneumonia Adquirida na Comunidade Flashcards
Definição de PAC:
Infecção dos alvéolos e bronquíolos, podendo ser causada por BACTÉRIAS, vírus ou fungos, que acomete o paciente fora do ambiente hospitalar até 48h de sua admissão.
*Com excessão dos pacientes que fazem homecare, pois os germes que os acometem não são os mesmos germes presentes na comunidade.
VERDADEIRO ou FALSO:
(EPIDEMIO) A Pneumonia é a terceira causa de morte njo Brasil e no mundo.
VERDADEIRO
População que mais morre decorrente da PNM?
< 1 ano e > 65 anos.
Os agentes infecciosos penetram as vias aéreas inferiores por 3 mecanismos diferentes, cite-os:
- Aspiração das vias aéreas superiores
- inalação de aerossóis (principalmente infec. virais)
- Via hematogênica
Qual a importância das infecção viral, por influenzae, de vias aéreas no desenvolvimento da pneumonia?
A infecção viral pode anteceder e facilitar a ação de pneumococo, S. aureus e H. influenzae, devido diminuir a imunidade e as defesas inatas das vias aéreas.
Quais são os mecanismos de defesa do organismo para impedir o acesso dos germes ao parênquima pulmonar?
- Para partículas > 10um: Angulação da via aérea; Clearence mucociliar e a tosse (por isso pacientes com RNC são mais vulneráveis a infec. do parênquima pulmonar).
- Partículas de 3 - 10um: Surfactante
- Partículas < 3um: Macrófagos alveiolares e mediadores vasoativos.
Defeitos no mecanismo de defesa do hospedeiro que propiciam PNM?
- Idade: doenças de base, clearance mucociliar deficiente, tosse menos efetiva, alterações da imunidade celular e humoral;
- Defeitos congênitos: Fibrose cística, Sd. dos cílios imóveis, Sd. de Katagener, bronquiectasias, anemias falciforme;
- Imunossupressão: AIDS, hipogamaglobulinemia, câncer, drogas imunossupressoras, alcoolismo;
- DPOC, bronquiectasia, IRC, Cirrose Hepática, ICC e DM.
Principais bactérias envolvidas na PAC:
- Streptococcus pneumoniae - 16 - 60%
- Haemophilus influenzae: 3 - 38%
- Outros Gram Negativos (Klebisiella pneumoniae): 7 - 18%
- S. aureus: 2 - 5%
- *Legionella pneumoniae: 2 - 8%
- *Mycoplasma pneumoniae: 1 - 20%
- *Clamydophila pneumoniae: 6 - 12%
*Germes Atípicos.
Quais são as bactérias atípicas envolvidas na PAC?
*Legionella pneumoniae: 2 - 8%
*Mycoplasma pneumoniae: 1 - 20%
*Clamydophila pneumoniae: 6 - 12%
*Germes Atípicos.
De 10 - 30% das PAC são causadas por vírus. Quais são os principais Virus envolvidos na patogênese da doença?
- influenza A e B
- Adenovírus tipos 3, 4 e 7
- parainfluenza
- VSR (Virus Sincicial Respiratório)
QUAIS SÃO OS AGENTES INFECCIOSOS DA PNM EM PACIENTES COM AIDS:
1. CD4 > 200: semelhantes a imunocompetentes (S. pneumoniae)
2. CD4 < 200: pneumocistose, maior incidência de S. aureus e Pseudomonas aeuroginosa.
3. CD4 < 100: Criptococose
4. CD4 < 50 CMV, micobactsérias atípicas.
Como se dá a transmissão da criptococose pulmonar?
MAS QUANDO SE PRECISA SABER O AGENTE DA PAC?
Em PAC GRAVE, Não repondedores de ATB empírico e internados em UTI
VERDADEIRO ou FALSO:
“Existe critério clínico ou radiológico com valor preditivo adequado para definir a etiologia microbiológica da PAC.”
FALSO!!!
Não existe padrão clínico ou radiológico que identifique o agente etiológico. Assim, se faz a suspeita baseada na epidemiologia do paciente e o tratamento nunca deve ser atrasado na espera de exames para definir o agente.
Diagnóstico Microbiológico, como fazer?
- Hemocultura
- Gram
- Cultura do escarro
- Pesquisa de antigeno urinário (exame de urina) –> 2 basctérias (para ver pneumococo e Legiobella);
- Lavadobroncoalveolar
- Toracocentese em pacientes com derrame
- Sorologias
- PCR
- biopsia pulmonar.
Quando pensar em agentes anaeróbios?
Diante de paciente com dentes em mal estado de conservação, que possui fator de risco para broncoaspiração, com expectoração volumosa e fétida e em que o raio-x evidencia abcesso pulmonar e acometimento de pulmão direito (porque devido o bronquio ser mais verticalizado, as broncoaspirações costumam acometer esse lado).
Quando pensar em Pseudomonas como agente etiológico?
Em pacientes com Pneumopatia estrutural (Bronquiectasia e DPOC); em pacientes com uso crônico de corticóide; ou am pacientes que fez uso recente de ATB.
Como é o quadro clínico da PNM atípica?
Quadro insidioso, com tosse seca e febricula (febre com temperatura mais baixas); acometimento visto em raio-x com padrão intersticial, geralmente não apresenta consolidação.
MAS LEMBRANDO, apesar do quadro ser compatível com bactérias atípicas, sempre o principal HD, em imunocompetentes, é de acometimento pot pneumococo.
DIAGNÓSTICO DE PNM:
Critérios diagnósticos:
- Quadro raiológico compatível + um critério maior
OU
- Dois critérios menores
Quais são os critérios maiores e menores usados para o diagnóstico de PNM?
Critérios Maiores:
- Tosse
- Expectoração
- Febre (T > 37,8 ºC)
Critérios Menores:
- Dor Torácica
- Dispneia
- Ausculta pulmonar alterada
- Confusão mental
- Leucocitose > 12000
Quais são os três sintomas mais prevalentes na PNM?
Tosse
Expectoração
Febre (T > 37,8 ºC)
Apesar de haver critérios diagnósticos para PNM, em idosos eles são diferentes, devido a diferença do quadro clínico nessa população.
Como a PNM se manifesta em idosos?
- Confusão Mental, diminuição da capacidade funcional
- Descompensação da doença de base (DM, IC etc…)
- 2/3 dos casos com taquicardia e taquipneia.
***Tosse, febre, dispneia SÃO MENOS PREVALENTES nessa população.
Quais são os achados no exame físico do paciente com PNM, geralmente?
Devido a sindrome de condensação podemos encontrar:
- Frêmito toracovocal aumentado (porque o líquido conduz melhor as ondas sonoras, do que o ar);
- Macicez à percussão.
- Estertores à ausculta.
ÚNICO exame OBRIGATÓRIO para todos os pacientes com suspeita de PNM?
RAIO-X DE TÓRAX em duas incidiências PA e Perfil
CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM A LOCALIZAÇÃO DE ACOMETIMENTO VISTA EM RAIO-X ou outro exame de imagem:
- Pneumonia Lobar: um lobo inteiro
- Broncopneumonia: vias aéreas distais e alvéolos; costuma ter um acometimento mais difuso.
Existe PNM com Raio-x Normal?
SIM!!! Até 10% das PNM tem raio-x de tórax “Normal”.
Quais e quando usar outros exames de imagem para investigar suspeita de PNM?
TC e USG de Tórax (possuem maior sensibilidade e maior acurácia do que a radiografia)
Usar quando:
- Dúvida na presença ou não de infiltrado radiológico;
- Na presença de um quadro clínico exuberante, associado a radiografia normal;
- Na detecção de complicações, como derrame pleural loculado e abcesso;
VERDADEIRO ou FALSO:
NÃO EXISTE PNM com TC DE TÓRAX NORMAL!!!
VERDADEIRO.
Quais Biomarcadores são recomendados no manejo da PAC:
PCR: está aumentado no estado inflamatório, é inespecífico, mas serve para acompanhar a evolução do tratamento da PAC;
Procalcitonina: Mais específica para infecção Bacteriana, não se eleva em infecção vitral.
Tratamento: Como definir o local de tratamento da PAC?
C = Confusão mental = +1
U = Ureia acima de 50mg/dL = +1
R = Respiração (FR > 30 irpm) = +1
B = Pressão Arterial (PAS < 90 mmHg e/ou PAD < 60mmHg) = +1
65 = Idade maior que 65 anos = +1
Acima de 2+ –> tratamento é hospitalar.
E como fica definido o local de tratamento com o score CRB65 (em a ureia dosada)?
0 = Tratamento ambulatorial
1 - 2 = Tratamento hospitalar (mas se 1+ ponto for pela idade, pode considerar tratamento ambulatorial)
3 - 4 = Tratamento ambulatorial na UTI.
Críticas ao CURB65:
Não leva em consideração os seguintes fatores:
- Comorbidades
- Imagem radiológica;
- Oxigenação
- Fatores psicossociais e econômicas
- Julgamento clínico
- Fatores financeiros
Quais são os ATB de escolha para o tratamento ambulatorial da PAC?
AMBULATORIAL: Amoxicilina ou Amoxicilina+clavulanato OU Macrolídeos como a Azitromicina ou Claritromicina
***As quinolonas apenas para pacientes com alergia aos ATB anteriores***
Tratamento de 5 a 7 dias.
Qual critério é usado para indicar internação em UTI?
Critério de EWIG
Quais são os ATB de escolha para o tratamento Hospitalar em enfermaria da PAC?
ENFERMARIA: uso de DOIS ATB.
Cefalosporinas de 3ª geração (ceftriaxona ou cefotaxima) ou ampicilina/sulbactam + Macrolídeo (Azitromicina ou claritromicina)
Mas também Pode:
Amoxicilina+clavulanato ou Levofloxacino ou moxifloxacino ou gemifloxacino em monoterapia
Duração de 7 a 10 dias.
Quais são os ATB de escolha para o tratamento na UTI da PAC?
EM UTI = SEMPRE DOIS ATB’s:
Cefalosporinas de 3ª geração (Ceftriaxona ou Cefotaxima) ou Ampicilina/sulbactam + um macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) (Igual ao tratamento em enfermaria)
OU:
Cefalosporinas de 3ª geração (Ceftriaxona ou Cefotaxima) + quinolona respiratória
Duração: 7 a 14 dias.
Quando considerar falha terapêutica:
Ausência de melhora ou piora após 48-72h
Como é feita a Prevenção para PAC:
PREVENÇÃO é feita com VACINAÇÃO:
Vacina da Gripe: Diminui a incidência de pneumonia em idosos, limita a gravidade da doença.
Vacina Pneumocócica (23 valente) ou Pneumo13: diminui a incidência e gravidade da doença.
Em casos de PNM de repetição, pensar em:
- Tuberculose
- Neoplasia de pulmão.
