TEP - Tromboembolismo Pulmonar Flashcards
Definição de TEP:
A tríade de Virchow aumenta a probabilidade de criação de trombos. Cite a tríade de Virchow:
- Estase
- Lesão Endotelial
- Hipercoagulabilidade
Fatores de risco para TEP:
- > 10x o risco: Fratura de MMII; Artroplastia de joelho e quadril; Trauma maior; IAM (3m); TEV prévio.
- > 2-9x o risco: Câncer / quimioterapia; ACO ou reposição hormonal; trombofilia; Gestação e puerpério.
- < 2x o risco: Imobilização >3d; DM/HAS; Obesidade; Idade avançada; Posição sentada prolongada.
Por que cerca de 40% dos TEP podem ser considerados crônicos?
Porque a taxa de recorrência aumenta gradativamente depois do primeiro episódio de TEV.
VERDADEIRO ou FALSO:
Dímero alto aumento o risco de recorrência de TEV
VERDADEIRO.
Qual é o sítio de origem mais comum dos trombos no TEP?
Veias Iliofemorais.
Defina trombo à cavaleira:
Trombo grande que impacta nas Artérias pulmonares.
VERDADEIRO ou FALSO:
É muito provável que o Trombo no TEP possa se deslocar e causar um AVC.
FALSO!!!
Devido o trombo entrar pelas câmaras direitas do coração, ele impacta na ciruculação pulmonar, não chegando às camaras esquerdas e não indo para a circulação cerebral.
VERDADEIRO ou FALSO:
O TEP causa aumento da pressão do ventículo esquerdo.
FALSO!!!
O TEP causa aumento da pressão nas câmaras direitas;
Qual a importância em se avaliar se há ou não insuficiência de VD associado ao TEP?
Definição do tratamento, pois se houver insuficiência de VD está indicado a trombólise ou tromboembolectomia e se não houver insuficiência, estará indicado apenas a anticoagulação plena.
Descreva o quadro clínico de TEP:
- Dispneia de início SÚBITO (presente em 84% dos casos)
- Dor no tórax ventilatório dependente: 74% dos casos
- Tosse em 53% dos casos
- Hemoptise em 30% dos casos (principalmente quando além de TEP tem infarto pulmonar associado).
Exame Físico no paciente com TEP:
- Taquipneia (FR > 20) é o sinal mais frequente em TEP - 92% dos casos;
- Estertores - 58% dos casos
- Hiperfonese de 2º bulha - 53% dos casos
- Sinais de TVP em MMII 20% dos casos
- Febre 10% dos casos.
EXAMES COMPLEMENTARES para diagnóstico:
- Angiografia pulmonar (Padrão ouro) - exame invasivo que complica em 2% dos casos E QUE USUALMENTE NÃO É FEITO NA ROTINA.
- AngioTC Tórax (exame de eleição para diagnóstico de TEP)
Outros exames complementares que possam ajudar no diagnóstico de TEP:
- Raio-x de tórax: Sinais clássicos como a corcova de Hampton e o sinal de Westmark, são observados em menos de 15% dos casos
- ECG (S1Q3T3) - alterado em 70% dos casos
- USG de MMII
- Gasometria arterial: normal na maioria dos casos e alteração mais comum é hipocapnia.
- Cintilografia Pulmonar (evidencia falha na perfusão, enquanto a inalação está intacta)
- Ecocardiograma (Dilatação de VD e AD, ou hipocinesia de VD, aumento da PSAP, retificação ou desvio de septo para E)
- D-Dímero
O que significa o achado no raio-x de torax chamado concorva de Hampton?
Concorva de Hampton é uma consolidação pulmonar, com a base voltada para a pleura, que é um sinal de infarto pulmonar.
O que significa o achado no raio-x de torax chamado de sinal da Palla?
Indica uma dilatação da artéria pulmonar ocasionado pelo aumento na pressão da artéria pulmonar; sinal indicativo de TEP.
O que significa o achado no raio-x de torax chamado de sinal de Westmark?
Sinal que indica uma oligoemia focal; melhor evidenciada quando comparada com o lado contralateral não acometido. Apesar de chegar ar nesse segmento, não haverá troca gasosa devido ao déficit na circulação ocaionado pelo TEP.
O que é o D-dímero e para que serve?
D-Dímero é o produto de degradação da firbina, possui alto valor negativo (99%) = serve para excluir TEP na sua ausência.
É usado quando a probabilidade clínica de TEP é baixa (segundo critérios de Wells).
Em quais situações o D-dímero pode estar elevado?
- Idade > 50 anos (o certo é fazer valor normal da idade x 10)
- Sangramento
- Câncer
- Inflamação
- Trauma
- Cirurgia
- Gestação
Critérios de Wells Simplificado (7):
- Hemoptise = +1
- Imobilização ou Cx nas últimas 4 semanas = +1
- TVP ou TEV prévio = +1
- Câncer = +1
- Sinais Clínicos de TVP = +1
- FC > 100bpm = +1
- Diagnóstico alternativo menos provável = +1
Probabilidade Clínica de o paciete ter TEP segundo os critérios de Wells simplificado:
0 - 1 pontos = TEP improvável
>= 2 pontos = TEP Provável
SE TEP IMPROVÁVEL PELOS CRITÉRIOS DE WELLS (<2) E D-DÍMERO NEGATIVO, o que fazer???
Não tratar como TEP, pois provavelmente paciente tem outra doença.
SE TEP IMPROVÁVEL PELOS CRITÉRIOS DE WELLS E D-DÍMERO POSITIVO, O QUE FAZER?
ANGIO-TC DE TÓRAX
SE TEP IMPROVÁVEL PELOS CRITÉRIOS DE WELLS, D-DÍMERO POSITIVO e ANGIO-TC POSITIVO. O QUE FAZER?
Tratar como TEP.
O que fazer se: Probabilidade pelos Critérios de Wells alta para ser TEP (>=2)?
Angio-TC de tórax
Mas em caso de suspeita de TEP agudo instável, o que fazer?
FEITO O DIAGNÓSTICO DE TEP E, AGORA, COMO PROCEDER???
Fazer estratificação com o objetivo de definir se o tratamento será intra ou extra hospitalar, e se o tratamento contemplará trombólise ou apenas anticoagulação.
Qual o Score utilizado para fazer a estratificação do TEP?
Score de PESI (Pulmonary Embolism Severity Index).
Descreva o Score de PESI:
- Idade > 80 anos = +1
- Câncer = +1
- IC ou DPOC = +1
- FC >= 110bpm = +1
- PAS < 100mmHg = +1
- SatO2 < 90% = +1
O que fazer para paciente com PESI de zero?
PESI = 0
Risco baixo = AC, considerar alta precoce / ambulatorial
O que fazer para paciente com PESI de >=1?
Solicitar ECOcardio + troponina + pró-BNP (buscando medidores diretos e indiretos de sofrimento de VD).
O que fazer para paciente com PESI Intermediário Baixo?
AC e hospitalização
O que fazer para paciente com PESI intermediário Alto?
AC e considerar Trombólise.
VERDADEIRO ou FALSO:
A maior parcela dos pacientes com TEP tem PESI de risco intermediário.
FALSO!!!
50% dos pacientes tem PESI de risco Baixo;
30% dos pacientes tem PESI de risco intermediário;
20% dos pacientes tem PESI de risco Alto.
Quais são os objetivos do tratamento do TEP?
- Melhorar os sintomas;
- Evitar recorrências;
- Reduzir mortalidade;
- Reduzir incidência de TEP crônico.
Como é feita a AC no tratamento do TEP provocado?
se TEP provocado: suspender agente causador, se possível e introduzir RIVAROXABANA 15mg 2x/dia, por no minimo 3m.
Qual é o alvo do RNI em pacientes tratados para TEP com Warfarina?
Se usado Warfarina, RNI alvo é entre 2 e 3; enquanto não atinge o alvo, paciente deve fazer uso de HBPM. Após atingir o RNI alvo, suspende-se a HBPM e deixa só a warfarina.
Como é feito a anticoagulação em pacientes gestantes com TEP?
Na gestação: tratamento é feito com HBPM (enoxaparina)
Em pacientes gestantes, com alta probabilidade de TEP pelos critérios de Wells, o diagnóstico pode ser confirmado por meio de Angio-TC?
Sim!!!
É o que deve ser feito, uma vez que a radiação da Angio-TC é mínima e não é teratogênica para o feto, nas doses feitas.
Como é feito o diagnóstico de TEP crônico?
- Hipertensão pulmonar observada, após 3m de AC, desde que excluidas outras causas de hipertensão pulmonar.
ECO vê PSAP > 35mmHg
Cintilografia também pode diag. TEP Crônico.
Um paciente com tromboembolismo pulmonar pode receber tratamento trombolítico até quanto tempo após o início do quadro?
14 dias:
A janela terapêutica do trombolítico é de até 14 dias, no entanto, sua eficácia é maior quando aplicado nas primeiras 72 horas.
