Abordagem inicial das intoxicações exógenas Flashcards
Três perguntas fundamentais na abordagem de paciente que sofreu intoxicação exógena:
- O que tomou?
- Quanto tomou?
- Há quanto tempo tomou?
Muitas vezes o paciente que sofreu intoxicação exógena chega ao atendimento inconsciente e sem informação de terceiros: nesses casos é necessário determinar a hipótese diagnóstica pelas síndromes tóxicas.
Além disso, há sinais na anamnese e no exame físico que podem sugerir intoxicação, quais são esses sinais?
- Suspeitar se: hálito característico, paciente encontrado inconsciente com substância tóxica próxima, tenativas de suicídio prévias e/ou abuso de substancias.
Em pacientes que fazem uso cronico de medicações também podem ocorrer quadros de intoxicações com as doses habituais. Quais motivos levam esses pacientes à intoxicações?
DIMINUIÇÃO DA FUNÇÃO RENAL: exemplo são os medicamentos digitálicos.
Muitas vezes o paciente que sofreu intoxicação exógena chega ao atendimento inconsciente e sem informação de terceiros: nesses casos é necessário determinar a hipótese diagnóstica pelas síndromes tóxicas.
Quais são os agentes que provocam síndrome adrenérgica?
- Agentes: anfetaminas, cocaína, derivados de ergotamina, hormônio tireoidiano e inibidores da monoaminoxidase (MAO)
Muitas vezes o paciente que sofreu intoxicação exógena chega ao atendimento inconsciente e sem informação de terceiros: nesses casos é necessário determinar a hipótese diagnóstica pelas síndromes tóxicas.
Qual é o quadro clínico esperado em paciente com uma síndrome adrenérgica?
- Ansiedade
- Sudorese
- Taquicardia
- Hipertensão
- Pupilas midriáticas
- Dor precordial
- Infarto do miocárdio
- Emergencia hipertensiva
- AVC
- Arritmias
- Hipertermia
- Rabdomiólise
- Convulsões
Muitas vezes o paciente que sofreu intoxicação exógena chega ao atendimento inconsciente e sem informação de terceiros: nesses casos é necessário determinar a hipótese diagnóstica pelas síndromes tóxicas.
Na Síndrome anticolinérgica há bloqueio dos receptores muscarinicos. Quais são os tipos de receptores muscarínicos presentes em nosso organismo?
- M1 = SNC; células parietais gástricas
- M2 = Coração, neurônios, musculo liso
- M3 = Musculatura lisa, glândulas exócrinas
- M4 e M5 = Neurônios
Muitas vezes o paciente que sofreu intoxicação exógena chega ao atendimento inconsciente e sem informação de terceiros: nesses casos é necessário determinar a hipótese diagnóstica pelas síndromes tóxicas.
Quais são os agentes que causam síndrome anticolinérgica?
Aqueles agentes que inibem a ação da Acetilcolina nos receptores muscarínicos (receptor com maior afinidade à Ach) e ou nicotínicos:
- Antidepressivos triciclicos
- Anti-histaminicos
- Antiparkinsonianos
- Antiespasmódicos
- Fenotiazinas
Muitas vezes o paciente que sofreu intoxicação exógena chega ao atendimento inconsciente e sem informação de terceiros: nesses casos é necessário determinar a hipótese diagnóstica pelas síndromes tóxicas.
Na Síndrome anticolinérgica há bloqueio dos receptores Nicotinicos também. Onde estão situados esses receptores em nosso organismo?
- Receptores nicotínicos:
- Gânglios autonômicos
- Medula adrenal
- Placa terminal
- JNM
Muitas vezes o paciente que sofreu intoxicação exógena chega ao atendimento inconsciente e sem informação de terceiros: nesses casos é necessário determinar a hipótese diagnóstica pelas síndromes tóxicas.
Qual o quadro clínico esperado na síndrome anticolinérgica?
- Quadro clínico:
- Pode se manifestar de forma semelhante à da intoxicação com hiperatividade adrenérgica:
- Pupilas midriáticas
- Taquicardia
- Tremor
- Agitação
- Estimulação do SNC e confusão
- Diminuição de ruídos intestinais
- Retenção urinária
- Casos mais graves:
- Convulsões
- hipertermia
- Insuficiência respiratória aguda
- Pode se manifestar de forma semelhante à da intoxicação com hiperatividade adrenérgica:
Muitas vezes o paciente que sofreu intoxicação exógena chega ao atendimento inconsciente e sem informação de terceiros: nesses casos é necessário determinar a hipótese diagnóstica pelas síndromes tóxicas.
Quais são os agentes que causam síndrome colinérgica?
Agentes:
- Carbamatos
- Fisiostigmina
- Organofosforado
- Pilocarpina
Muitas vezes o paciente que sofreu intoxicação exógena chega ao atendimento inconsciente e sem informação de terceiros: nesses casos é necessário determinar a hipótese diagnóstica pelas síndromes tóxicas.
Qual é o quadro clínico esperado em paciente com síndrome colinérgica?
Quadro clínico (devido ação da Ach nos receptores muscarínicos):
- Bradicardia
- Miose
- Hipersalivação
- Diarreia
- Vômitos
- Broncorreia
- Lacrimejamento
- Sudorese intensa
- Fasciculação
-
Casos mais graves:
- PCR
- Insuficiencia respiratoria
- Convulsão
- Coma
Na síndrome colinérgica, pode haver dois quadros com sintomas diferentes dependendo do predomínio dos receptores estimulados (receptores muscarinicos e receptores nicotinicos). A conduta é a mesma para abas apresentações?
NAO!!!
Na Sd. colinérgico com estimulação predominante dos receptores muscarinicos, o quadro esperado é com miose, sudorese, hipersalivação, broncorreia etc e o tratamento é com ATROPINA.
Ao passo que, na Sd. colinérgica com predominio dos sintomas nicotinicos, há uma evolução mais rápida com manifestações parecidas com a Sd. adrenérgica e o tratamento é feito com PRALIDOXIMA.
Acrônimo para lembrar sintomas da síndrome colinérgica:
-
DUMBELS:
- D - diarrhea / Diaphoresis
- U - urination
- M - miosis
- B - bradycardia / Bronchorrhea / Bronchospasm
- E - emsis
- L - lacrimation
- S - salivation
Qual o quadro clínico da síndrome colinérgica com predomínio da estimulação dos receptores nicotinicos?
- Midríase
- Taquicardia
- Hipertensão
- Fraqueza
- Excitação do SNC
- Hiperglicemia
Muitas vezes o paciente que sofreu intoxicação exógena chega ao atendimento inconsciente e sem informação de terceiros: nesses casos é necessário determinar a hipótese diagnóstica pelas síndromes tóxicas.
Quais são os agentes que causam síndrome de hipoatividade?
Hipoatividade:
- Opióides
- Álcool e derivados
- Anticonvulsivantes
- Benzodiazepínicos
Muitas vezes o paciente que sofreu intoxicação exógena chega ao atendimento inconsciente e sem informação de terceiros: nesses casos é necessário determinar a hipótese diagnóstica pelas síndromes tóxicas.
Qual é o quadro clínico esperado em pacientes com síndrome de hipoatividade?
- Bradipneia
- Hipoatividade
- Rebaixamento do nível de consciência
- Coma
- Insuficiencia respiratoria
- Hipercapnia
- Aspiração
- coma
- morte
Na síndrome de hipoatividade pode haver uma miose, contudo uma miose mais acentuada ocorre por qual agente causador da sd. de hipoatividade?
Miose acentuada (pupila puntiforme): sugere intoxicação por opióide.
Confirmação se dá pela admin. de naloxona com reversão da miose.
Muitas vezes o paciente que sofreu intoxicação exógena chega ao atendimento inconsciente e sem informação de terceiros: nesses casos é necessário determinar a hipótese diagnóstica pelas síndromes tóxicas.
Quais são os agentes que causam síndrome da acidose metabólica grave?
- Acetona
- Ácido valpróico
- Cianeto
- Etanol
- Formaldeído
- Etilenoglicol
- Metformina
- Monóxido de carbono e salicilatos
Muitas vezes o paciente que sofreu intoxicação exógena chega ao atendimento inconsciente e sem informação de terceiros: nesses casos é necessário determinar a hipótese diagnóstica pelas síndromes tóxicas.
Qual o quadro clínico esperado em um paciente com síndrome da acidose metabólica grave por intoxicação exógena?
- Taquipneia intensa
- Na tentativa de compensar a acidose metabóica
- Dispneia
- Bradicardia
- Hipotensão
Muitas vezes o paciente que sofreu intoxicação exógena chega ao atendimento inconsciente e sem informação de terceiros: nesses casos é necessário determinar a hipótese diagnóstica pelas síndromes tóxicas.
Quais exames complementares podem sugerir o diagnóstico síndrome da acidose metabólica grave?
- Pista: gasometria (com pH baixo)
- Lactato arterial
- Ânion-gap
- Gap osmolar
-
Osmolaridade medida - Osmolaridade calculada
- Quando > 10mOsm considera-se intoxicação por metanol, etilenoglicol e etanol
-
Osmolaridade medida - Osmolaridade calculada
- Urina tipo I
- dosagem sérica de tóxicos
Tóxicos mais comuns que podem ser dosados no sangue:
- Antiarritmicos
- Barbituricos
- Digoxina
- Etilenoglicol
- Metanol
- Paraquat
- Anticonvulsivantes
- Teofilina
- Lítio
- Paracetamol
- Salicilatos
Qual a conduta inicial para as intoxicações em geral?
- Monitorização
- Oxigenio
- Ventilação
- Observação em UTI do PS
Quais são as avaliações iniciais que devem ser feitas em pacientes com suspeita de intoxicação exógena?
- Reconhecimento de uma intoxicação
- Identificação do tóxico
- Avaliação do risco da intoxicação
- Avaliação da gravidade do paciente e estabilização clínica (incluindo uso de antídotos).
Quais são os três objetivos do manejo inicial das intoxicações exógenas?
-
Diminuição da absorção do tóxico:
- Lavagem gástrica
- Carvão ativado
-
Aumento da eliminação do tóxico:
- Hidratação
- alcalinização da urina
- Hemodiálise e hemofiltração
-
Prevenção de reexposição:
- Avaliação da psiquiatria.
Embora seja controverso, algumas escolas ainda indicam a realização e lavagem gástrica em casos de intoxicação exógena.
Como fazer, quais os riscos e quais as indicações da lavagem gástrica?
LAVAGEM GÁSTRICA:
-
COMO DEVE SER FEITO:
- SNG + SF 100 a 250mL administrado e removido, com o intuito de retirar o conteúdo gástrico e evitar a absorção:
- Remove resíduos da substância
- SNG + SF 100 a 250mL administrado e removido, com o intuito de retirar o conteúdo gástrico e evitar a absorção:
-
RISCOS:
- Aspiração, hipóxia e lesões de vias aéreas
-
INDICAÇÃO:
- Feito em casos reservados com < 1 hora de história.
Quais são as contraindicações para a realização da lavagem gástrica no manejo inicial de paciente que sofreu intoxicação exógena?
- Rebaixamento do nível de consciência (RNC)
- Perda dos reflexoa de proteção das vias aéreas
- Ingestão de substâncias corrosivas
- Como ácidos e bases
- Ingestão de hidrocarbonetos
- Risco de hemorragia ou perfuração do TGI
Enquanto há muita discussão sobre os benefícios da lavagem gástrica, é consenso os benefícios da admin. de carvão ativado em casos de intoxicação exógena. Para quê é usado e qual seu objetivo?
CARVÃO ATIVADO:
É um quelante universal
Reduz 70% absorção quando usado < 30 minutos.
Em quais casos estão indicados a realização da hiper-hidratação a fim de obter uma diurese forçada?
- A hiper-hidratação é eficaz em:
- Alcool
- brometo
- cálcio
- fluor
- litio
- potássio
- isoniazida
A alcalinização da urina é eficaz em intoxicações por quais agentes?
A alcalinização da urina é eficaz em intoxicações por:
- Fenobarbital
- Salicilatos
- Clorpropamida
- Flúor
- Metotrexato
- Sulfonamidas
Em relação aos tratamentos específicos da intoxicações, cite os antídotos dos tóxicos abaixo:
Em relação aos tratamentos específicos da intoxicações, cite os antídotos dos tóxicos abaixo:
Qual a explicação para que o etanol seja o antídoto na intoxicação por metanol?
O metanol quando metabolizado torna-se um aldeído (formol) que posteriormente é metaboliazdo em ácido fórmico (que é um ácido forte). Com isso, há muito consuo de bicarbonato levando o pH do paciente lá embaixo. Então além de repor pH, é preconizado a admin. do antidoto que é o alcool etílico a 100% em BIC. Pois o fígado ficará bem mais ávido à metabolização do álcool que do metanol, retardando sua metabolização, com diminuição da formação do ácido fórmico.
Qual é a indicação e dose preconizada da atropina?
Em intoxicaçãoes por carbamatos com predomínio dos efeitos muscarínicos, por exemplo a broncorreia.
DOSE: Atropina 2mg EV a cada 5 min. até controle dos sintomas muscarínicos.
Pergunta:
Pergunta:
Pergunta:
VERDADEIRO ou FALSO:
A síndrome serotoninérgica diferencia-se da síndrome neuroléptica maligna devido ao aparecimento dos sintomas de maneira abrupta.
VERDADEIRO:
Tanto a síndrome serotoninérgica quanto a Síndrome neuroléptica maligna (SNM) são emergências médicas, mas a SNM tem maior risco de mortalidade. Os pacientes têm de ser monitorizados, e os medicamentos descontinuados imediatamente.
Na SNM, há redução do nível sérico de ferro e evolução tanto do surgimento como na recuperação pode levar de uma a duas semanas. Enquanto, na síndrome serotoninérgica, ocorre em horas após a exposição excessiva à carga serotoninérgica e também melhora em alguns dias com a suspensão e suporte clínico.
O que é a síndrome neuroléptica maligna?
- É uma reação idiossincrática ao uso dos medicamentos antipsicóticos. Pode ocorrer tanto em pacientes que estejam em uso de antipsicótico há muitos anos quanto naqueles que tiveram contato pela 1ª vez com a droga. Não é dose dependente. Possível hipótese é o bloqueio intenso dos receptores dopaminérgicos D2.
A síndrome neuroléptica maligna é caracterizada por 4 sintomas, quais são eles?
- Rigidez muscular
- Hipertermia
- Instabilidade autonômica
- Estado confusional
Pode tambem haver leucocitose, aumento da CPK e risco de rabdomiólise.
