TMF : parties molles Flashcards
Contusions de la face
Les contusions de la face se manifestent par une douleur, un œdème au point d’impact : lèvres, nez, paupières, joues. Les ecchymoses et les hématomes éventuellement associés ont tendance à diffuser le long des espaces celluloadipeux de la face et peuvent de ce fait être observés à distance du point d’impact initial. Ces lésions peuvent entraîner une certaine impotence fonctionnelle, avec un aspect figé du visage. Elles sont généralement d’évolution spontanément favorable. Les hématomes volumineux nécessitent parfois un drainage chirurgical.
Plaies des muqueuses
En bouche, elles s’observent essentiellement au niveau de la gencive attachée (fracture de la mandibule), au niveau de la fibromuqueuse palatine (fracture sagittale du maxillaire), de la langue (morsure à la suite d’un traumatisme sur le menton), du voile du palais (dues à des ob jets tenus en bouche au moment du traumatisme : crayon, sucette, par exemple), du plancher buccal antérieur et du palais (tentative d’autolyse, arme tenue sous le menton). Une sialorrhée réactionnelle est habituelle, surtout chez l’enfant.
Plaies périorificielles (lèvres, paupières, narines, oreilles)
Elles vont de la plaie superficielle uniquement cutanée ou muqueuse à la plaie transfixiante qui nécessitera un repérage précis des berges pour éviter tout décalage et une réparation attentive de tous les plans (cutané, musculaire, cartilagineux, muqueux). Leur gravité tient à leur tendance à la rétraction cicatricielle, source d’ectropion au niveau des paupières (figure 4.15) et/ou de sténoses orificielles.
Plaies cutanées de la face
Elles peuvent être superficielles ou profondes, franches ou contuses. Elles imposent de s’assurer de l’intégrité des organes nobles sous-jacents : nerf facial, conduit parotidien, vaisseaux faciaux
Les plaies du nerf facial doivent être
suturées sous loupe ou microscope après repérage des extrémités sectionnées
Les plaies du conduit parotidien doivent être
suturées sur un cathéter pour protéger la suture et éviter la sténose cicatricielle.
Les plaies du parenchyme salivaire, d’évolution habituellement favorable, peuvent se compliquer d’une
collection ou d’une fistule salivaire secondaire, source d’infection.
Les plaies cutanées de l’angle interne de l’œil et du quart interne de la paupière inférieure doivent faire rechercher,
outre une lésion du globe oculaire, une atteinte des voies lacrymales qui doivent être réparées sur un cathéter pour éviter la survenue d’un épiphora (larmoiement permanent ou intermittent)
La réparation des plaies cutanées de la face impose une
une suture soigneuse, plan par plan (souscutané par fils résorbables, cutané par points séparés de fil monobrin ou par surjet intradermique), après parage économique des berges. La très bonne vascularisation du revêtement cutané facial permet habituellement la conservation des petits lambeaux cutanés.
Toute plaie aboutit à une cicatrice. Si la cicatrisation de première intention (c’est-à-dire lorsqu’une suture chirurgicale a pu être réalisée) des plaies de
la face est habituellement rapide (de 5 à 8 jours, date d’ablation des fils) en l’absence de complications (infection, désunion, nécrose des berges, etc.), la qualité esthétique de la cicatrice finale ne pourra être jugée qu’à l’issue de la phase active de la cicatrice (phénomènes inflammatoires physiologiques inhérents à tout processus cicatriciel), c’est-à-dire au bout d’un an en moyenne (18 à 24 mois chez l’enfant).
Le pronostic esthétique de la cicatrice dépend de quatre facteurs essentiels :
• orientation de la plaie par rapport aux lignes de moindre tension cutanée (d . figure 1.10 au chapitre 1) : les plaies parallèles à ces lignes sont de bon pronostic; les plaies perpendiculaires à ces lignes ont une nette tendance à l’hyperplasie cicatricielle, à l’élargissement progressif et à la rétraction, notamment dans les régions périorificielles;
• intensité de la phase active : plus la phase active est intense (enfants), plus la cicatrice définitive sera large;
• qualité de la suture : la suture de toute plaie, tout particulièrement au niveau de la face, doit respecter des règles de base : suture plan par plan (au minimum derme et épiderme), sans décalage des berges et sans tension excessive, utilisation de fils monobrins les plus fins possibles, ablation précoce des points épidermiques en cas d’utilisation de fil non résorbable;
• éviction solaire stricte pendant toute la phase active de la cicatrice : les rayons UV ont pour effet de réactiver les phénomènes inflammatoires cicatriciels et d’induire une dyschromie cicatricielle définitive.
Le chirurgien n’a malheureusement que peu de possibilités d’interférer sur les deux premiers facteurs.
Dermabrasion
Dues à des lésions de râpage, les dermabrasions sont des plaies superficielles, ne dépassant pas le derme, consistant en une perte de substance localisée de l’épiderme.
Leur réparation est habituellement obtenue par cicatrisation dirigée (pansements gras), grâce à une réépidermisation à partir des berges et/ou des Tiots de kératinocytes localisés au niveau des annexes épidermiques (follicules pileux et glandes sudoripares).
Elles peuvent laisser des cicatrices pigmentées (tatouages) par incrustation dans le derme de multiples corps étrangers microscopiques.
Elles devront faire l’objet d’un nettoyage soigneux par brossage avant la réalisation du pansement.
Corps étrangers
Les corps étrangers doivent être systématiquement recherchés au sein des plaies (éclats de verre, corps étrangers végétaux ou minéraux) et retirés.
Oubliés dans la plaie, ils peuvent être à l’origine d’une complication infectieuse, parfois très tardive, ou, au contraire, être plus ou moins tolérés par l’organisme qui les isole alors au sein d’une coque.
Les fragments de pare-brise sont particulièrement difficiles à localiser en urgence et à distance en raison de leur caractère radiotransparent.
6 critères de gravité des plaies des parties molles
- Plaies transfixiantes.
- Plaies périorificielles.
- Plaies perpendiculaires aux lignes de moindre tension cutanée.
- Lésion d’organe noble, à rechercher (œil .. voies lacrymales. nerf facial, conduit salivaire).
- Plaie par morsure.
- Présence de corps étrangers.
