TMF : Fractures de la mandibule A. portion dentée et angle

Question 1

Introduction

Answer 1

On distingue classiquement les fractures du corps mandibulaire (fractures des portions dentées et de la région angulaire) et les fractures des ramus mandibulaires (fractures des portions non dentées et de la région condylienne), les premières étant, par définition, des fractures le plus souvent ouvertes, les secondes des fractures habituellement fermées.
Les fractures de la région condylienne sont les fractures mandibulaires les plus fréquentes

Question 2

Fractures des portions dentées et de la région angulaire

Answer 2

Elles regroupent les fractures des régions symphysaire et parasymphysaire, des corpus et de la région angulaire.
Il s’agit de fractures ouvertes dont le traitement est urgent.

Question 3

Physiopathologie

Answer 3

Choc direct sur la mandibule.

Question 4

Signes cliniques

Answer 4

• Douleur au niveau du trait de fracture.
• Stomatorragie.
• Sialorrhée.
• Impotence fonctionnelle (douleur à la mobilisation de la mandibule et à la mastication).
• Trismus antalgique.
• Plaie de la muqueuse gingivale au niveau du trait de fracture, le plus souvent entre les deux dents bordant le foyer de fracture (figure 4.21). Cette plaie s ‘explique par la transmission à la gencive, inextensible, du mouvement de cisaillement osseux qui se produit lors du traumatisme. Cette plaie fait communiquer le foyer de fracture avec la cavité buccale, ce qui explique le caractère ouvert de ces fractures.
• Modification de l’articulé dentaire en raison du déplacement des fragments dentés (chevauchement, angulation, décalage) sous l’action du traumatisme et de l’action combinée des muscles abaisseurs et élévateurs de la mandibule.
• Mobilité osseuse anormale, à rechercher avec prudence du fait de la douleur et du risque de lésion iatrogène du nerf alvéolodentaire inférieur (V3).
• Hypo- ou anesthésie dans le territoire labiomentonnier du nerf alvéolodentaire inférieur (V3) (signe de Vincent) pour les fractures très déplacées en regard du canal mandibulaire.

Question 5

Radiographies

Answer 5

• Orthopantomogramme (ou cliché panoramique dentaire) (figure 4.22) : cliché de débrouillage, souvent suffisant pour poser l’indication chirurgicale.
• «Face basse» pour la région angulaire.
• Cliché « mordu du bas•pour la région symphysaire.
• Défilé mandibulaire, à défaut.

Question 6

Ces clichés radiographiques peuvent être remplacés ou complétés (doute diagnostique) par

Answer 6

la réalisation d’un scanner en coupes axiales et coronales, en fenêtre osseuse (suivant la disponibilité des moyens techniques et humains). Ces examens complémentaires confirment la (ou les) fracture(s) (environ 30 % des fractures mandibula ires sont plurifocales, avec une fréquence particulière pour l’association à une fracture de la région condylienne), en précisant :
• le siège exact de la (ou des) fracture(s) : symphyse, régions parasymphysaires, corps, angle, ramus (figure 4.23), situation par rapport au canal mandibulaire;
• les caractéristiques du trait : simple, avec troisième fragment ou fracture comminutive, direction du biseau;
• les déplacements osseux : décalage, angulation, chevauchement;
• l’état de la denture : il faut faire la part entre l’état antérieur à la fracture et les lésions qui reviennent au traumatisme (incidences thérapeutiques et médicolégales pour l’indemnisation du dommage corporel)

Question 7

Chez l’enfant

Answer 7

• les fractures sont souvent peu déplacées (fractures en bois vert).
• Elles peuvent passer inaperçues au bilan radiographique standard (orthopantomogramme) et doivent faire réaliser un scanner au moindre doute.
• les fractures peuvent passer par un germe dentaire et l’endommager, ce qui implique une surveillance ultérieure de l’éruption dentaire et la prudence médicolégale.
• les fractures de la région symphysaire (choc direct sur le menton) doivent systématiquement faire rechercher une fracture associée de la (ou des) région(s) condyfienne(s) et inversement.

Question 8

Chez le sujet édenté

Answer 8

• les fractures de la région angulaire sont rares.
• Elles prédominent en revanche au niveau du corps (branches horizontales) en raison de la perte osseuse associée à l’édentation (figure 4.24).
• Elles sont souvent peu symptomatiques

Question 9

Complications immédiates

Answer 9

Les complications immédiates consistent essentiellement en l’apparition de troubles respiratoires par œdème ou hématome du plancher buccal, voire par glossoptose en cas de fracture parasymphysaire bilatérale entraînant un recul de la langue.

Question 10

Complications secondaires

Answer 10

Troubles sensitifs dans le territoire du nerf alvéolaire inférieur
Risque septique
Consolidation en cal vicieux, ma/occlusion séquel/aire
Retard de consolidation et pseudarthrose

Question 11

Troubles sensitifs dans le territoire du nerf alvéolaire inférieur

Answer 11

Ces troubles sont le plus souvent immédiats et transitoires en cas de simple contusion. Ils peuvent être définitifs en cas de traumatismes nerveux plus sévères (hypoesthésies, anesthésies, dysesthésies ou paresthésies définitives). Les mêmes troubles peuvent être secondaires à la réduction et à l’ostéosynthèse (atteinte iatrogène peropératoire du nerf) et engager la responsabilité du chirurgien, raison pour laquelle l’observation initiale doit renseigner sur un éventuel trouble sensitif immédiat. Ces troubles sensitifs peuvent évoluer vers une symptomatologie douloureuse chronique de type névralgique, parfois extrêmement invalidante.

Question 12

Risque septique

Answer 12

S ‘agissant de fractures ouvertes dans la cavité buccale, le risque septique (abcès au niveau du foyer de fracture, ostéite, pseudarthrose septique) est toujours possible. Une prise en charge thérapeutique habituellement rapide et la mise en route d’une antibioprophylaxie systématique ont rendu ce risque rare.

Question 13

Consolidation en cal vicieux, ma/occlusion séquel/aire

Answer 13

Les techniques de réduction et d’ostéosynthèses stables actuellement disponibles en routine ont considérablement minimisé ce risque.

Question 14

Retard de consolidation et pseudarthrose

Answer 14

Là encore, les techniques d’ostéosynthèse actuelles ont rendu ce risque faible.

Question 15

Principes thérapeutiques chez l’adulte

Answer 15

• Il s ‘agit de fractures habituellement ouvertes (dans la cavité buccale) dont le traitement est urgent, au mieux dans les heures qui suivent le traumatisme.
• patient laissé à jeun jusqu’à la prise de décision.
• Mise en route d’une antibioprophytaxie intraveineuse.

Question 16

En cas de fracture déplacée

Answer 16

Traitement chirurgical (figure 4.25) 
Réduction et ostéosynthèse par voie ouverte (endobuccale le plus souvent ou, plus rarement, cutanée en cas de fractures complexes) sous anesthésie générale et intubation nasotrachéale ou plus rarement submentale (pour permettre le contrôle peropératoire de l'articulé dentaire). 
À défaut, traitement orthopédique (figure 4.26) B locage maxillomandibulaire (« intermaxillaire •) au fil d'acier ou par élastiques pendant six semaines, éventuellement réalisable sous anesthésie locale

Question 17

En cas de fracture non déplacée

Answer 17

Possibilité d’abstention thérapeutique dans certaines localisations et pour des fractures incomplètes (patient coopérant et motivé); mise en route d’une alimentation liquide et surveillance radiologique régulière pendant six semaines